Специалистам / Практика / Практика (статья)

Пневмония COVID-19: Респираторная поддержка

КоронавирусМеждународное общество Surviving Sepsis Campaign (SSC; Движение за выживаемость при сепсисе) недавно опубликовало рекомендации, в которых указано, что больным с COVID-19 для принятия решения о проведении искусственной вентиляции легких следует руководствоваться теми же принципами и рекомендациями, как у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в отделениях реанимации и интенсивной терапии (см статью «Лечение ОРДС»).

Несмотря на это, пневмония (см статью «Рентгенография: Пневмония»), вызванная коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, хоть и подпадает под большинство критериев берлинских определений ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома), относится к специфическому заболеванию, отличительной особенностью которого является тяжелая гипоксемия, часто связанная с почти нормальным комплаенсом дыхательной системы. Такая комбинация особенностей течения очень редко встречается у больных с тяжелым ОРДС. У инфицированных коронавирусом больных с глубокой гипоксемией, несмотря на общую этиологию SARS-CoV-2, может наблюдаться разная клиническая картина: «молчаливая» гипоксемия (отсутствие нарушений дыхания) или резко выраженное диспноэ, достаточно хороший ответ на оксид азота и наоборот – пациенты могут быть глубоко гипокапническими или нормо-, или гиперкапническими, реагировать на прон-позицию или нет, и т.д. Таким образом, клиническая картина COVID-19 поражает своей разнообразностью.

Врачи, на основании наблюдениями за тяжелыми случаями COVID-19 и обсуждения с коллегами, предполагают, что разнообразие клинической картины у больных с COVID-19 зависит от трех основных факторов:

• Тяжесть заболевания, реакции организма на инфекцию, физиологического резерва и сопутствующих патологий
• Вентиляционная реакция пациента на гипоксемию
• Время с момента начала заболевания и наблюдения в стационаре

Совокупность указанных факторов обуславливает развитие двух первичных так называемых «фенотипов»:

• Тип L: характеризуется низкой эластичностью (то есть, высоким комплаенсом), низким показателем соотношения вентиляции и перфузии, низкой массой легких и низкой рекрутабельностью
• Тип H: характеризуется высокой эластичностью, высоким шунтом справа-налево, высокой массой легких и высокой рекрутабельностью

Пневмония COVID-19 – Тип L

В момент развития пневмонии COVID-19 наблюдаются следующие изменения:

• Низкая эластичность легких (Low elastance). Практически нормальный комплаенс свидетельствует о том, что объем газа в легких в пределах нормы
• Соотношение вентиляции и перфузии (VA/Q) (Low VA/Q ratio). Так как объем газа в легких в пределах нормы, развитие гипоксемии можно объяснить нарушением регуляции перфузии и потерей гипоксической вазоконстрикции. Соответственно, на этом этапе давление в легочной артерии в пределах нормы
• Низкая масса легких (Low weigh). Компьютерная томография демонстрирует наличие симптома «матового стекла», локализованного в основном субплеврально и вдоль междолевых щелей. Таким образом, масса легких увеличивается незначительно
• Низкая рекрутабельность легких (Low recruitability). Небольшое количество невентилируемой легочной ткани, соответственно, рекрутабельность низкая

Для лучшего понимания этого явления специалисты выдвинули следующую гипотезу последовательности развития событий: вирусная инфекция вызывает субплевральный интерстициальный отек (поражение по типу «матового стекла»), который локализован преимущественно между легочными структурами с разными эластичными свойствами, где сосредоточено наибольшее напряжение и деформация тканей. Причиной тяжелой гипоксемии является вазоплегия. В качестве ответной реакции на гипоксемию происходит повышение минутной вентиляции, прежде всего за счет дыхательного объема (до 15-20 мл/кг), что в свою очередь связано с более отрицательным внутригрудным инспираторным давлением. Пока не понятно, какие факторы, кроме гипоксемии, стимулируют у таких больных дыхательный драйв. Однако нормальный комплаенс объясняет, почему у некоторых больных нет диспноэ – они вдыхают необходимый объем воздуха. Повышение минутной вентиляции приводит к снижению парциального давления углекислого газа (PaCO₂).

Эволюция патологии – смена «фенотипа»

Клиническая картина больных с пневмонией COVID-19 фенотипа L на протяжение определенного периода может быть неизменной, а затем отмечается положительная или отрицательная динамика состояния. Возможным ключевым признаком, который определяет дальнейшую динамику заболевания, кроме тяжести самой патологии, является показатель отрицательного внутригрудного давления, который зависит от повышения дыхательного объема при спонтанном дыхании.

Комбинация отрицательного внутригрудного давления и повышение проницаемости альвеол вследствие воспаления легких, приводит к развитию интерстициального отека (см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»). Это явление, которое впервые было описано Полом Барачем (Paul Barach , MD, MPH; анестезиолог-реаниматолог) и Даниелем Маскерони (Daniele Mascheroni) в экспериментальных условиях, недавно было признано основной причиной развития «синдрома самоповреждения легких» (P-SILI – Patient self-inflicted lung injury). Со временем усиленный отек увеличивает массу легких, давление и ателектазирование легочной ткани (см статью «Рентгенография: Ателектаз»). Когда отек достигает определенных размеров (см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»), дыхательный объем легких уменьшается и, как следствие, снижается объем газа. В этой стадии у больного наблюдается одышка, что, в свою очередь, приводит к ухудшению P-SILI. Переход от фенотипа типа L к типу H может быть обусловлен двумя факторами:

• Прогрессирование пневмонии
• Повреждение легочной ткани вследствие высокого давления при дыхании

Пневмония COVID-19 – Тип H

Для фенотипа пневмонии COVID-19 типа H характерны:

• Высокая эластичность легких. Повышение эластичности (низкий комплаенс) обусловлено снижением объема газа вследствие распространения отека
• Высокий право-левый шунт (High shunt), что связано с долей сердечного выброса, что обеспечивает кровью невентилируемые альвеолы
• Высокая масса легких (High lung weight). Количественный анализ результатов компьютерной томографии демонстрирует значительное повышение массы легких (более 1,5 кг, что соответствует тяжелому ОРДС
• Высокая рекрутабельность легких (High recruitability). Увеличение количества невентилируемых альвеол связано с повышенной рекрутабельностью (как при тяжелом ОРДС)

В проведенном исследовании тип H наблюдался у 20-30% больных и полностью соответствовал критериям ОРДС:

• Гипоксемия
• Двусторонние инфильтраты
• Снижение комплаенса дыхательной системы
• Увеличение массы легких
• Высокий потенциал для рекрутмента

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Учитывая данные этой концептуальной модели, пациенты с разными фенотипами пневмонии COVID-19 (тип L и тип H) нуждаются в разных методах респираторной поддержки.

• Снижение гипоксемии путем повышения FiO₂ (у пациентов типа L отмечается хороший ответ, особенно если у них нет выраженной одышки).
• Неинвазивные методы респираторной поддержки у пациентов типа L: высокопоточная носовая канюля (HFNC – High-flow nasal cannula), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP – Constant Positive Airway Pressure) или неинвазивная вентиляция легких (NIV – noninvasive ventilation). На этом этапе особое внимание следует уделять измерению инспираторного эзофагеального давления. Если нет возможности провести манометрию пищевода, нужно оценивать суррогатные показатели функции дыхательной системы (колебания центрального венозного давления, клинические признаки чрезмерных дыхательных усилий). У интубированных больных также необходимо определять показатель «Р0.1» и «P_occlusion». Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP – Positive end expiratory pressure) способно снизить колебания плеврального давления и остановить «порочный круг», который усиливает травму легких. Отметим, что высокий PEEP у больных с нормальным комплаенсом может оказать отрицательное влияние на гемодинамику. В любом случае, неинвазивные методы вентиляции легких вызывают много споров из-за того, что они могут быть связаны с высоким показателем отсутствия эффекта лечения, а также являются причиной задержки интубации.
• Определение перехода состояния от типа L к типу H путем оценки амплитуды колебаний плеврального давление. Умеренное повышение колебаний давления в пищеводе от 5-10 мм вод ст, которые в большинстве случаев больные хорошо переносят, до колебаний выше 15 см вод ст, при которых повышается риск травмы легких (в этом случае необходимо как можно быстрее провести интубацию).
• Использовать необходимый объем вентиляции легких у интубированных больных типа L. После эндотрахеальной интубации и глубокой седации, если у пациента гиперкапния, можно установить объем вентиляции более 6 мл/кг (до 8-9 мл/кг), так как высокий комплаенс позволяет переносить такие объемы без риска вентилятор-ассоциированного поражения легких (ВАПЛ). Прон-позицию нужно использовать только в качестве дополнительного маневра, так как состояние легочной ткани все еще достаточно хорошее, чтобы получить ощутимый положительный эффект от прон-позиции. PEEP нужно снизить до 8-10 см вод ст, так как рекрутабельность легких низкая и на более высоких уровнях PEEP риск гемодинамической нестабильности повышается. Ранняя интубация может предотвратить переход состояния к фенотипу H.
• Больных с типом H нужно лечить как при тяжелом ОРДС, с повышенным PEEP (если позволяет состояние гемодинамики), использованием прон-позиции, ЭКМО и др.

В дополнение можно отметить, что изменение состояния с типа L на тип H лучше всего определяется с помощью КТ-диагностики. Течение заболевания у этих фенотипов зависит от разных патофизиологических механизмов. Если нет возможности проведения КТ-диагностики, в качестве суррогатных показателей, с помощью которых можно дифференцировать тип L с типом H, используют эластичность дыхательной системы и рекрутабельность легких.

Понимание патофизиологии играет важную роль в назначении соответствующего лечения!

Источник: ICM