Лечение ОРДС. Часть 1
Оптимальная тактика интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)...
Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)
ПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Лечение ОРДС. Часть 1»
Положительное конечно-экспираторное давление (PEEP) используют в качестве заместительной терапии при сниженной функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ), поскольку позволяет обеспечить потенциально рекрутабельные альвеолы открытыми в течение всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема закрытия легких). В идеале величина положительного конечно-экспираторного давления является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Чтобы открывать коллабированные альвеолы можно применять маневры рекрутирования альвеол (то есть, создать повышенное давление на вдохе). Использование PEEP также часто вызывает открытие альвеол, поскольку при увеличении положительного конечно-экспираторного давления одновременно увеличивается инспираторное давление. Часто при использовании маневров рекрутирования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного PEEP.
Оценивая соотношение ожидаемой пользы и вреда от использования маневров рекрутирования альвеол и установок PEEP нужно учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол. Соотношение пользы и вреда от использования PEEP зависит от объема легочной ткани, которую можно рекрутировать (при ОРДС рекрутабельность альвеол сильно варьирует). Повышение PEEP у больных с рекрутабельными легкими позволяет открыть коллабированные альвеолы, снизить циклическое открытие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), что предупреждает развитие вентилятор-ассоциированного повреждения легких. И наоборот, у больных с низкой рекрутабельностью повышение PEEP и/или маневры рекрутирования альвеол повышают степень перерастяжения уже раздутых альвеол (strain), что вызывает усиление венилятор-ассоциированного повреждения легких.
При ОРДС рекомендуется оценить клинические критерии рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности использования маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки PEEP. Для оценки используют следующие критерии:
Учитывая диагноз, сроки ОРДС, а также внешние факторы, которые способствуют коллапсу альвеол, больных распределяют на группы высокого и низкого потенциала рекрутирования.
Хороший потенциал для рекрутирования альвеол отмечается у многих больных с непрямым поражением легких на ранних стадиях ОРДС (с 1-го по 7-й день). При непрямом поражении легких уровень оптимального PEEP часто выше, чем при прямом поражении.
К внешним факторам, которые способствуют развитию коллапса альвеол, относятся:
КТ в отличие от рентгенографии позволяет диагностировать стадию ОРДС, а также дифференцировать ОРДС с пневмонией и другими причинами развития острой дыхательной недостаточности.
Учитывая разнообразие морфологических изменений в легких при остром респираторном дистресс-синдроме, при описании КТ легких в международной практике используют следующие термины:
Результат КТ органов грудной клетки в значительной степени зависит от патогенеза ОРДС (первичный или вторичный). При первичном ОРДС отмечаются участки локальных асимметричных сочетаний затемнений в легких по типу «матового стекла» и консолидация; при вторичном ОРДС – симметричная картина, диффузные затемнения, которые в верхних участках легких имеют характер по типу «матового стекла», в нижних – консолидации ткани легких.
Поздние стадии ОРДС сопровождаются развитием фиброза, рентгенологическая картина которого характеризуется нарушением формы бронховаскулярных и интерстициальных теней, более гомогенной картиной поражения легких, иногда может увеличиваться количество и объем субплевральных кист.
Результаты КТ у пациентов, которые перенесли ОРДС, характеризуются выраженной «сетчатостью» (причем, чем дольше и «агрессивнее» проводилась искусственная вентиляция легких, тем эта «сетчатость» более выражена). Признаки фиброза (традиционные бронхоэктазы и ретикулярные изменения) больше выражены в вышележащих участках легких, которые лучше вентилируются при ИВЛ.
На ранних стадиях ОРДС КТ позволяет точно разделить легкие на четыре зоны (шкала имеет значение от +1000 [полное поглощение, например, костная ткань] до -1000 [поглощение отсутствует, например, газ]. Так, плотность крови и тканей составляет от 20 до 40 HU, вода – 0 HU. В соответствии с этой шкалой выделяют следующие зоны:
КТ органов грудной клетки позволяет провести оценку рекрутабельности альвеол, перераздувания альвеол, а также оценить эффективность и безопасность параметров PEEP и выбора дыхательного объема.
При проведении ИВЛ у больных с ОРДС следует использовать дополнительные методы оценки рекрутабельности альвеол для определения тактики респираторной поддержки. Признаками высокого потенциала рекрутирования являются:
Выбор метода оценки также зависит от доступности средств оценки функции дыхания – статическая петля «давление-объем», контроль EELV, контроль транспульмонального давления.
Оценка давления плато является самым распространенным инструментальным методом оценки рекрутабельности (соответственно, и статической податливости респираторной системы [Cstat], и динамической оценки «движущего» давления легких). Снижение статической податливости респираторной системы < 30 мл/мбар часто свидетельствуют о гомогенном поражении легких, что, на фоне непрямого механизма поражения легких, может указывать на высокую рекрутабельность альвеол. Статическая податливость респираторной системы можно рассчитать по формуле:
Cstat = Vt / (Pplat – PEEP)
Повышение статической податливости респираторной системы в процессе повышения PEEP или проведения маневров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрутабельности альвеол. Оценка аналога статической податливости респираторной системы (DP) при определении показателя PEEP дает возможность оценить рекрутабельность альвеол:
DP = Pplat – PEEP
Определение динамической петли «давление-объем» (при каждом дыхательном цикле) является причиной ошибочной интерпретации результатов, поскольку резистентный компонент меняет форму петли, поэтому нужно применять статическую петлю «давление-объем» (отметим, что статическая петля отражает только вентилируемые зоны в условиях минимального [нулевого] потока; также трудно спрогнозировать изменение этой петли в динамических условиях).
Большинство современных аппаратов искусственной вентиляции легких могут самостоятельно создавать статическую петлю «давление-объем». Исследования показывают, что сочетание нижней точки перегиба > 10 мбар и непрямого механизма поражения легких свидетельствуют о гомогенном поражении альвеол, а отсутствие выраженной нижней точки перегиба – о локальном поражении альвеол. Сравнительная оценка результатов компьютерной томографии органов грудной клетки и статической петли «давление-объем» показала, что в случае негомогенного поражения альвеол выраженные точки перегиба (возможно, соответствующих открытию и перераздуванию альвеол) отсутствуют, несмотря на то, что рекрутирование и перераздувание хорошо определяются при одновременном КТ. Показатель нижней точки перегиба не соответствует показателю «оптимального» PEEP, так как демонстрирует значение только вентилируемых участков легких (показатель необходимого «оптимального» PEEP остается недооцененным). Если нижняя точка перегиба отсутствует, перераздувание уже открытых альвеол начинается при PEEP 8 мбар. Представленные данные подтверждены исследованиями с применением видеомикроскопии, а также математическими моделями.
Оценку рекрутабельности альвеол можно проводить при изменении конечно-экспираторного объема легких (EEVL) методом вымывания азота при разных уровнях PEEP. Повышение EEVL при ОРДС имеет протективное значение, поскольку позволяет снизить один из компонентов вентилятор-индуцированного поражения легких (перерастяжение – «strain») – соотношение ДО к функциональной остаточной емкости, что вызывает снижение легочной воспалительной реакции. Определение уровня PEEP по показателям функциональной остаточное емкости может быть полезным у больных с первичным острым респираторным дистресс-синдромом, так как оценка транспульмонарного давление в значительной мере отражает патологию при вторичном ОРДС (патология грудной стенки). Констатация факта рекрутирования (открытия) альвеол основана на сравнении расчетного повышения EEVL с фактическим показателем. Если при повышении PEEP открытие альвеол не произошло, расчетный показатель EELV совпадает с фактическим показателем EELV; повышение фактического EELV выше расчетного EELV свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчетного – о перераздувании альвеол. Для определения расчетного повышение EELV используют следующую формулу:
EELV расчетный = EELV при предыдущем PEEP + Cstat при предыдущем PEEP × delta PEEP
Транспульмональное давление в норме на выдохе равно нулю. В положении лежа на спине, у больных с ожирением, при чрезмерным скоплением жидкости в клетчатке средостения, при развитии внутрибрюшной гипертензии давление в плевральной полости увеличивается, а транспульмональное давление на выдохе становится отрицательным, что вызывает коллабирование альвеол, которое в значительной степени проявляется в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, подверженных максимальному давлению со стороны органов брюшной полости и средостения. Теоретический показатель PEEP должен соответствовать показателю плеврального давления или незначительно его превышать, чтобы транспульмональное давление на выдохе было нулевым (или незначительно превышало нулевой показатель). Исследования показали улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (при использовании этого параметра у больных с потенциально рекрутабельными легкими) при настройке PEEP по уровню давления в пищеводе (PEEP – 17 ± 6 мбар); также отмечается соответствие показателя PEEP при настройке по значению давления в пищеводе и величине PEEP, который настраивают по таблице PEEP/FiO2.
Повышение объема внесосудистой жидкости легких > 10 мл/кг у больных с ОРДС обусловлено недостаточной рекрутабельностью альвеол, в отличие от больных с объемом внесосудистой жидкости легких < 10 мл/кг; также отмечается меньшая эффективность настройки PEEP и маневров рекрутирования альвеол у больных с объемом внесосудистой жидкости легких > 10 мл/кг, а риск нарушения гемодинамики повышается.
Увеличение объема внесосудистой жидкости легких, как правило, возникает в результате прямого повреждения легких.
Анализ формы инспираторной составляющей кривой «давление-время» при постоянном потоке («стресс-индекс») позволяет определить рекрутабельность и вентилятор-ассоциированное поражение легких:
Специалисты полагают, что на ранних стадиях тяжелого ОРДС и высокой рекрутабельностью PEEP в пределах 15 мбар позволяет поддерживать открытыми минимум 70% альвеол, тем самым обеспечивая достаточный газообмен. При ОРДС средней тяжести адекватными считают PEEP в пределах 10 мбар, при легком ОРДС – до 10 мбар (в этом случае рекрутабельность альвеол низкая).
Для поддержания оксигенации и оптимальной функции дыхания при остром респираторном дистресс-синдроме и внутрибрюшной гипертензии необходимо поддерживать более высокие уровни PEEP, чем при развитии ОРДС без внутрибрюшной гипертензии. При этом уровень PEEP не должен быть выше 15 мбар.
Отметим, что ожирение было одним из основных критериев исключения больных в исследованиях по изучению уровней PEEP при остром респираторном дистресс-синдроме.
FiO2 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,6-0,7 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
PEEP |
5 |
8 |
10 |
10 |
12 |
14 |
16 |
18 |
18 |
20 |
20 |
20-22 |
22 |
22-24 |
Данная таблица неприменима к больным с ожирением, так как ожирение было критерием исключения из исследований.
На сегодняшний день нет универсального метода настройки PEEP. Чаще всего используют эмпирический метод или настройка по таблице FiO2 / PEEP (причем, специалисты разработали несколько вариантов таблиц FiO2/PEEP, применимых к тяжелому течению ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол, более низкому PEEP при легком и среднетяжелом течении ОРДС с невысокой рекрутабельностью, а также настройки PEEP при показателе давления плато 28-30 мбар).
Поскольку PEEP выполняет роль заместительной терапии при сниженной функциональной остаточной емкости легких, его нужно снижать в последнюю очередь. При переключении ИВЛ с PEEP и высокой FiO2 на самостоятельное дыхание воздухом, нужно строго соблюдать физиологически обусловленную последовательность:
Снижение инспираторного давления в режимах с управляемым давлением при улучшении податливости респираторной системы позволяет предупредить превышение дыхательного объема выше допустимой нормы – 9 мл/кг ИМТ. Снижение инспираторного давления при Pressure Support Ventilation проводят при улучшении биомеханических свойств респираторной системы, чтобы снизить избыточную работу вентилятора и предупредить вентилятор-ассоциированную атрофию диафрагму.
Маневр рекрутирования альвеол – кратковременное повышение объема и давления в респираторной системе с целью открытия коллабированных альвеол. Показания и противопоказания к этой процедуре аналогичны настройкам PEEP (рекрутирование альвеол можно использовать при высоком потенциале рекрутирования и низким риском нарушений гемодинамики). Сегодня применят следующие методы рекрутирования альвеол:
Отметим, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства положительного влияния применения маневра рекрутирования альвеол на снижение показателя смертности при ОРДС, длительность искусственной вентиляции легких, время пребывания больного в отделении реанимации и искусственной терапии или стационаре. ВАЖНО: маневры рекрутирования альвеол при ОРДС с низкой рекрутабельностью повышает показатель летальности. Повышение уровня оксигенации при ОРДС с помощью рекрутирования альвеол длится недолго, чем при правильной настройке PEEP. В отличие от настройки PEEP, маневр представляет некоторую опасность, обусловленную отрицательным влиянием на гемодинамику.
На сегодняшний день у специалистов имеются противоречивые данные о сравнительной эффективности и безопасности маневров рекрутирования альвеол, поэтому оптимальная методика их применения не разработана. Для рутинного использования проведения маневров не рекомендованы (данная процедура может проводиться только специально подготовленным персоналом). К самым частым осложнениям при проведении маневров открытия альвеол относятся:
Маневры открытия альвеол показаны при высокой рекрутабельности альвеол после инвазивных манипуляций (трахеостомия, реинтубация трахеи, бронхоскопия, санации трахеобронхиального дерева), а также в случае развития ателектаза легких, при ожирении.
Если критерии указывают на высокую рекрутабельность альвеол, противопоказания к настройке PEEP отсутствуют, невозможно использовать расширенный мониторинг респираторной деятельности, рекомендуется применять эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта настройки PEEP:
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Лечение ОРДС. Часть 3»
Оптимальная тактика интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)...
При ОРДС с индексом PaO2 / FiO2 < 150 мм рт ст при PEEP > 8 мбар (особенно при первичном...
Рекомендации по формированию клинического диагноза распространяются на все состояния и...
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС; МКБ-10: J80 – Синдром респираторного...
Эмфизема легких характеризуется патологическим расширением мелких бронхов. Основными причинами...
анализы, БАД, биологическая медицина, витамины, гастроэнтерология, гигиена, гинекология, гомеопатия, дерматология, диагностика, диетология, заболевания, иммунология, инфекционные заболевания, инфекция, исследования, кардиология, кожа, косметика, красота, лекарственные растения, лечение, лицо, неврология, обследование, оздоровление, онкология, ортопедия, педиатрия, питание, пищеварительная система, поведение, похудение, препараты, продукты, профилактика, процедура, психология, пульмонология, рак, реабилитация, сердечно-сосудистая система, ССС, тело, терапия, травматология, уход, фитотерапия, хирургия, эндокринология
Показать все теги
Комменатрии к новости