Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Лечение ОРДС. Часть 2

ОРДСПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Лечение ОРДС. Часть 1»

Оценка рекрутабельности альвеол, настройка PEEP, рекрутирование альвеол

• Во время проведения искусственной вентиляции легких при ОРДС для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности использования маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) следует проводить оценку рекрутабельности альвеол

Положительное конечно-экспираторное давление (PEEP) используют в качестве заместительной терапии при сниженной функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ), поскольку позволяет обеспечить потенциально рекрутабельные альвеолы открытыми в течение всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема закрытия легких). В идеале величина положительного конечно-экспираторного давления является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Чтобы открывать коллабированные альвеолы можно применять маневры рекрутирования альвеол (то есть, создать повышенное давление на вдохе). Использование PEEP также часто вызывает открытие альвеол, поскольку при увеличении положительного конечно-экспираторного давления одновременно увеличивается инспираторное давление. Часто при использовании маневров рекрутирования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного PEEP.

Оценивая соотношение ожидаемой пользы и вреда от использования маневров рекрутирования альвеол и установок PEEP нужно учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол. Соотношение пользы и вреда от использования PEEP зависит от объема легочной ткани, которую можно рекрутировать (при ОРДС рекрутабельность альвеол сильно варьирует). Повышение PEEP у больных с рекрутабельными легкими позволяет открыть коллабированные альвеолы, снизить циклическое открытие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), что предупреждает развитие вентилятор-ассоциированного повреждения легких. И наоборот, у больных с низкой рекрутабельностью повышение PEEP и/или маневры рекрутирования альвеол повышают степень перерастяжения уже раздутых альвеол (strain), что вызывает усиление венилятор-ассоциированного повреждения легких.

При ОРДС рекомендуется оценить клинические критерии рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности использования маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки PEEP. Для оценки используют следующие критерии:

• Основной механизм повреждения легких (прямой, непрямой)
• Длительность ОРДС
• Основная томографическая и/или ультразвуковая картина легких
• Индекс массы тела
• Внутрибрюшное давление

Учитывая диагноз, сроки ОРДС, а также внешние факторы, которые способствуют коллапсу альвеол, больных распределяют на группы высокого и низкого потенциала рекрутирования.

Высокий потенциал рекрутирования легких:

• Непрямое повреждение легких
• Гомогенное повреждение легких (определяется по результатам КТ) с преобладанием затемнений по типу «матового стекла»
• Значительное снижение статической податливости респираторной системы (давление плато > 25 мбар)
• Отмечается преобладание B-линии (B-паттерна) ткани легких по результатам ультразвукового исследования
• ОРДС на ранних стадиях (1-7 день)

Низкий потенциал рекрутирования легких:

• Прямое поражение легких
• Негомогенное или локальное поражение ткани легких (пневмония, ателектазы) по результатам компьютерной томографии
• Гомогенное поражение легких по данным КТ с преобладанием затемнений по типу «консолидации» с симптомом воздушной бронхограммы (вирусная пневмония, бактериальная пневмония) [см статью «Острый Респираторный Дистресс-Синдром: ДИАГНОСТИКА»]
• Нормальная или умеренная статическая податливость респираторной системы (давление плато < 25 мбар)
• Очаги консолидации легочной ткани (C-паттерн) по результатам ультразвукового исследования
• ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза

Хороший потенциал для рекрутирования альвеол отмечается у многих больных с непрямым поражением легких на ранних стадиях ОРДС (с 1-го по 7-й день). При непрямом поражении легких уровень оптимального PEEP часто выше, чем при прямом поражении.

К внешним факторам, которые способствуют развитию коллапса альвеол, относятся:

• Давление органов средостения
• Внутрибрюшное давление
• Внесосудистая жидкость легких
• Ожирение

• Для оценки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респираторной терапии при ОРДС рекомендуется провести КТ органов грудной клетки (при условии доступности и транспортабельности больного).

КТ в отличие от рентгенографии позволяет диагностировать стадию ОРДС, а также дифференцировать ОРДС с пневмонией и другими причинами развития острой дыхательной недостаточности.

Учитывая разнообразие морфологических изменений в легких при остром респираторном дистресс-синдроме, при описании КТ легких в международной практике используют следующие термины:

• Затемнение по типу «матового стекла» - усиление легочного рисунка с сохраненной визуализацией бронхов и сосудов (соответствует участкам недостаточно вентилируемых альвеол – 500-100 HU) [также см статью «Рентгенография: Изменения легочного рисунка»]
• Консолидация – гомогенное усиление легочного рисунка (скрывает тени бронхов и сосудов)
• Ретикулярные изменения – множественные линейные тени разной толщины, которые переплетаются между собой [также см статью «Рентгенография: Пневмония»]

Результат КТ органов грудной клетки в значительной степени зависит от патогенеза ОРДС (первичный или вторичный). При первичном ОРДС отмечаются участки локальных асимметричных сочетаний затемнений в легких по типу «матового стекла» и консолидация; при вторичном ОРДС – симметричная картина, диффузные затемнения, которые в верхних участках легких имеют характер по типу «матового стекла», в нижних – консолидации ткани легких.

Поздние стадии ОРДС сопровождаются развитием фиброза, рентгенологическая картина которого характеризуется нарушением формы бронховаскулярных и интерстициальных теней, более гомогенной картиной поражения легких, иногда может увеличиваться количество и объем субплевральных кист.

Результаты КТ у пациентов, которые перенесли ОРДС, характеризуются выраженной «сетчатостью» (причем, чем дольше и «агрессивнее» проводилась искусственная вентиляция легких, тем эта «сетчатость» более выражена). Признаки фиброза (традиционные бронхоэктазы и ретикулярные изменения) больше выражены в вышележащих участках легких, которые лучше вентилируются при ИВЛ.

На ранних стадиях ОРДС КТ позволяет точно разделить легкие на четыре зоны (шкала имеет значение от +1000 [полное поглощение, например, костная ткань] до -1000 [поглощение отсутствует, например, газ]. Так, плотность крови и тканей составляет от 20 до 40 HU, вода – 0 HU. В соответствии с этой шкалой выделяют следующие зоны:

• [-1000] – [-900] HU – перераздутые участки легких
• [-900] – [-500] HU – нормальная вентиляция
• [-500] – [-100] HU – плохая вентиляция легких
• [-100] – [+100] HU – невентилируемые участки

КТ органов грудной клетки позволяет провести оценку рекрутабельности альвеол, перераздувания альвеол, а также оценить эффективность и безопасность параметров PEEP и выбора дыхательного объема.

При проведении ИВЛ у больных с ОРДС следует использовать дополнительные методы оценки рекрутабельности альвеол для определения тактики респираторной поддержки. Признаками высокого потенциала рекрутирования являются:

• Снижение статической податливости респираторной системы < 30 мл/бар (давление плато > 25 мбар)
• Снижение DP (driving pressure – «движущее» давление легких) на фоне увеличения PEEP
• Нижняя точка перегиба при построении статической петли «давление-объем» > 10 мбар при непрямом поражении легких
• Увеличение объема легких более чем на 500 мл при построении статической петли «давление-объем» с поддержкой установленного давления (около 40 мл вод ст) в течение 10-40 секунд
• Увеличение конечно-экспираторныго объема легких (EELV) при увеличении PEEP выше ожидаемого увеличения объема
• Индекс внесосудистой воды легких < 10 мл/кг
• Высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе)
• Стресс-индекс < 1

Выбор метода оценки также зависит от доступности средств оценки функции дыхания – статическая петля «давление-объем», контроль EELV, контроль транспульмонального давления.

Оценка давления плато является самым распространенным инструментальным методом оценки рекрутабельности (соответственно, и статической податливости респираторной системы [Cstat], и динамической оценки «движущего» давления легких). Снижение статической податливости респираторной системы < 30 мл/мбар часто свидетельствуют о гомогенном поражении легких, что, на фоне непрямого механизма поражения легких, может указывать на высокую рекрутабельность альвеол. Статическая податливость респираторной системы можно рассчитать по формуле:

Cstat = Vt / (Pplat – PEEP)

Повышение статической податливости респираторной системы в процессе повышения PEEP или проведения маневров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрутабельности альвеол. Оценка аналога статической податливости респираторной системы (DP) при определении показателя PEEP дает возможность оценить рекрутабельность альвеол:

DP = Pplat – PEEP

Определение динамической петли «давление-объем» (при каждом дыхательном цикле) является причиной ошибочной интерпретации результатов, поскольку резистентный компонент меняет форму петли, поэтому нужно применять статическую петлю «давление-объем» (отметим, что статическая петля отражает только вентилируемые зоны в условиях минимального [нулевого] потока; также трудно спрогнозировать изменение этой петли в динамических условиях).

Большинство современных аппаратов искусственной вентиляции легких могут самостоятельно создавать статическую петлю «давление-объем». Исследования показывают, что сочетание нижней точки перегиба > 10 мбар и непрямого механизма поражения легких свидетельствуют о гомогенном поражении альвеол, а отсутствие выраженной нижней точки перегиба – о локальном поражении альвеол. Сравнительная оценка результатов компьютерной томографии органов грудной клетки и статической петли «давление-объем» показала, что в случае негомогенного поражения альвеол выраженные точки перегиба (возможно, соответствующих открытию и перераздуванию альвеол) отсутствуют, несмотря на то, что рекрутирование и перераздувание хорошо определяются при одновременном КТ. Показатель нижней точки перегиба не соответствует показателю «оптимального» PEEP, так как демонстрирует значение только вентилируемых участков легких (показатель необходимого «оптимального» PEEP остается недооцененным). Если нижняя точка перегиба отсутствует, перераздувание уже открытых альвеол начинается при PEEP 8 мбар. Представленные данные подтверждены исследованиями с применением видеомикроскопии, а также математическими моделями.

Оценку рекрутабельности альвеол можно проводить при изменении конечно-экспираторного объема легких (EEVL) методом вымывания азота при разных уровнях PEEP. Повышение EEVL при ОРДС имеет протективное значение, поскольку позволяет снизить один из компонентов вентилятор-индуцированного поражения легких (перерастяжение – «strain») – соотношение ДО к функциональной остаточной емкости, что вызывает снижение легочной воспалительной реакции. Определение уровня PEEP по показателям функциональной остаточное емкости может быть полезным у больных с первичным острым респираторным дистресс-синдромом, так как оценка транспульмонарного давление в значительной мере отражает патологию при вторичном ОРДС (патология грудной стенки). Констатация факта рекрутирования (открытия) альвеол основана на сравнении расчетного повышения EEVL с фактическим показателем. Если при повышении PEEP открытие альвеол не произошло, расчетный показатель EELV совпадает с фактическим показателем EELV; повышение фактического EELV выше расчетного EELV свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчетного – о перераздувании альвеол. Для определения расчетного повышение EELV используют следующую формулу:

EELV расчетный = EELV при предыдущем PEEP + Cstat при предыдущем PEEP × delta PEEP

Транспульмональное давление в норме на выдохе равно нулю. В положении лежа на спине, у больных с ожирением, при чрезмерным скоплением жидкости в клетчатке средостения, при развитии внутрибрюшной гипертензии давление в плевральной полости увеличивается, а транспульмональное давление на выдохе становится отрицательным, что вызывает коллабирование альвеол, которое в значительной степени проявляется в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, подверженных максимальному давлению со стороны органов брюшной полости и средостения. Теоретический показатель PEEP должен соответствовать показателю плеврального давления или незначительно его превышать, чтобы транспульмональное давление на выдохе было нулевым (или незначительно превышало нулевой показатель). Исследования показали улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (при использовании этого параметра у больных с потенциально рекрутабельными легкими) при настройке PEEP по уровню давления в пищеводе (PEEP – 17 ± 6 мбар); также отмечается соответствие показателя PEEP при настройке по значению давления в пищеводе и величине PEEP, который настраивают по таблице PEEP/FiO₂.

Повышение объема внесосудистой жидкости легких > 10 мл/кг у больных с ОРДС обусловлено недостаточной рекрутабельностью альвеол, в отличие от больных с объемом внесосудистой жидкости легких < 10 мл/кг; также отмечается меньшая эффективность настройки PEEP и маневров рекрутирования альвеол у больных с объемом внесосудистой жидкости легких > 10 мл/кг, а риск нарушения гемодинамики повышается.

Увеличение объема внесосудистой жидкости легких, как правило, возникает в результате прямого повреждения легких.

Анализ формы инспираторной составляющей кривой «давление-время» при постоянном потоке («стресс-индекс») позволяет определить рекрутабельность и вентилятор-ассоциированное поражение легких:

• «Стресс-индекс» < 1 – коллапс альвеол на выдохе (рекрутабельность)
• «Стресс-индекс» > 1 – перераздувание альвеол

• При ОРДС и высоким показателем рекрутабельности альвеол рекомендуется использовать PEEP в пределах 10-15 мбар. Таким образом, повышение объема открытых альвеол за счет увеличения PEEP способствует снижению показателя летальности без выраженных побочных эффектов (увеличение альвеолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка, которые часто возникают при повышении PEEP > 15 мбар).

Специалисты полагают, что на ранних стадиях тяжелого ОРДС и высокой рекрутабельностью PEEP в пределах 15 мбар позволяет поддерживать открытыми минимум 70% альвеол, тем самым обеспечивая достаточный газообмен. При ОРДС средней тяжести адекватными считают PEEP в пределах 10 мбар, при легком ОРДС – до 10 мбар (в этом случае рекрутабельность альвеол низкая).

• При ОРДС и внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре > 15 мм рт ст) для предупреждения ателектаза легких показатель PEEP должен быть не менее 10 мбар.

Для поддержания оксигенации и оптимальной функции дыхания при остром респираторном дистресс-синдроме и внутрибрюшной гипертензии необходимо поддерживать более высокие уровни PEEP, чем при развитии ОРДС без внутрибрюшной гипертензии. При этом уровень PEEP не должен быть выше 15 мбар.

• Если у больного с ОРДС индекс массы тела превышает показатель 30 кг/м², PEEP следует устанавливать не ниже 10-12 мбар, а в случае высокой рекрутабельности и индекса массы тела > 40 кг/м², PEEP может достигать 24 мбар (таким образом можно снизить вероятность развития ателектаза легких, повысить уровень насыщения крови кислородом, снизить показатель смертности).

Отметим, что ожирение было одним из основных критериев исключения больных в исследованиях по изучению уровней PEEP при остром респираторном дистресс-синдроме.

• При ОРДС у больных с высокой вероятностью рекрутирования и индексом массы тела < 30 кг/м² для достижения целевых значений насыщения артериальной крови кислородом рекомендуется ориентироваться на соответствие FiO₂ / PEEP, представленной в таблице (рекомендуется использовать минимально достаточную комбинацию), что позволяет обеспечить более высокий PEEP у больных с тяжелым течением ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол, а также у больных с более низким PEEP с легким и среднетяжелым течением ОРДС и невысокой рекрутабельностью альвеол.

Данная таблица неприменима к больным с ожирением, так как ожирение было критерием исключения из исследований.

На сегодняшний день нет универсального метода настройки PEEP. Чаще всего используют эмпирический метод или настройка по таблице FiO₂ / PEEP (причем, специалисты разработали несколько вариантов таблиц FiO₂/PEEP, применимых к тяжелому течению ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол, более низкому PEEP при легком и среднетяжелом течении ОРДС с невысокой рекрутабельностью, а также настройки PEEP при показателе давления плато 28-30 мбар).

• При ОРДС с низким потенциалом рекрутирования (например, при пневмонии, ушибе легких и других прямых повреждениях легких) рекомендуется эмпирически пошагово повышать PEEP в эскалационном режиме (от 5 до 8-10 мбар) для поддержки альвеол открытыми и без перераздувания уже открытых альвеол.

• При ОРДС разной степени тяжести противопоказания к использованию PEEP имеют относительный характер, так как у многих больных польза от применения PEEP превышает побочные действия.

• При ОРДС с относительными противопоказаниями к использованию PEEP (например, буллезная эмфизема, пневмоторакс, нестабильная гемодинамика, бронхоплевральный свищ, трахеопищеводный свищ, выраженная гиповолемия, жизнеугрожающие аритмии, рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт ст и более) для предупреждения развития побочных реакций рекомендуется минимизировать применение PEEP.

• Во время проведения ИВЛ у больных с ОРДС при маневрах рекрутирования альвеол и/или PEEP для оценки эффективности открытия альвеол рекомендуется ориентироваться на следующие критерии оценки:

• Повышение SpO₂ или повышение PaO₂ / FiO₂
• Изменение аускультативной картины органов дыхания: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, феномен инспираторного открытия легких исчезает (определяется как задержка дыхательных шумов), влажные хрипы и крепитация не определяются (также см статью «Физикальная диагностика: Органы дыхания (ВИДЕО)»
• Сокращение площади зон «матового стекла» и снижение рентгенологической плотности легких на КТ органов грудной клетки
• Повышение статической податливости респираторной системы
• Повышение степени податливости легких
• Повышение EELV выше ожидаемого уровня
• Отсутствие отрицательного эффекта на гемодинамические показатели
• Электроимпедансная томография демонстрирует увеличение зоны вентиляции

• Если при проведении респираторной поддержки больным с ОРДС отмечается улучшение клинической картины и/или снижение рекрутабельности (фибротическая или фибропролиферативная стадии ОРДС), рекомендуется постепенно снижать уровень PEEP в соответствии с таблицей FiO₂ / PEEP (при этом следует в первую очередь снижать инспираторную фракцию O₂, затем инспираторное давление, PEEP нужно снижать в последнюю очередь (с целью профилактики альвеолярного коллапса).

Поскольку PEEP выполняет роль заместительной терапии при сниженной функциональной остаточной емкости легких, его нужно снижать в последнюю очередь. При переключении ИВЛ с PEEP и высокой FiO₂ на самостоятельное дыхание воздухом, нужно строго соблюдать физиологически обусловленную последовательность:

• Снижение FiO₂
• Снижение доли ИВЛ в общем объеме минутной вентиляции и снижение инспираторного давления
• Постепенное снижение и отключение PEEP

Снижение инспираторного давления в режимах с управляемым давлением при улучшении податливости респираторной системы позволяет предупредить превышение дыхательного объема выше допустимой нормы – 9 мл/кг ИМТ. Снижение инспираторного давления при Pressure Support Ventilation проводят при улучшении биомеханических свойств респираторной системы, чтобы снизить избыточную работу вентилятора и предупредить вентилятор-ассоциированную атрофию диафрагму.

• При ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендуется применять маневры рекрутирования альвеол, при ОРДС и низкой рекрутабельностью альвеол – маневры рекрутирования ПРОТИВОПОКАЗАНЫ.

Маневр рекрутирования альвеол – кратковременное повышение объема и давления в респираторной системе с целью открытия коллабированных альвеол. Показания и противопоказания к этой процедуре аналогичны настройкам PEEP (рекрутирование альвеол можно использовать при высоком потенциале рекрутирования и низким риском нарушений гемодинамики). Сегодня применят следующие методы рекрутирования альвеол:

• Длительное раздувание: поддержка постоянного давления в дыхательных путях (как правило, 30-40 мбар на протяжение 10-40 секунд)
• Непродолжительное (до 2 минут) одновременное повышение PEEP до 20 мбар и инспираторного давления до 40-50 мбар (в режиме вентиляции с управляемым давлением)
• Пошаговое одновременное повышение PEEP (по 5 мбар каждые 2 минуты) и давление вздоха (Pinsp с 40 до 60 мбар)
• Вздохи: периодическая доставка увеличенного дыхательного объема
• Медленный умеренный маневр: создание инспираторной паузы на 7 секунд 2 раза в минуту в течение 15 минут при PEEP = 15 мбар

Отметим, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства положительного влияния применения маневра рекрутирования альвеол на снижение показателя смертности при ОРДС, длительность искусственной вентиляции легких, время пребывания больного в отделении реанимации и искусственной терапии или стационаре. ВАЖНО: маневры рекрутирования альвеол при ОРДС с низкой рекрутабельностью повышает показатель летальности. Повышение уровня оксигенации при ОРДС с помощью рекрутирования альвеол длится недолго, чем при правильной настройке PEEP. В отличие от настройки PEEP, маневр представляет некоторую опасность, обусловленную отрицательным влиянием на гемодинамику.

На сегодняшний день у специалистов имеются противоречивые данные о сравнительной эффективности и безопасности маневров рекрутирования альвеол, поэтому оптимальная методика их применения не разработана. Для рутинного использования проведения маневров не рекомендованы (данная процедура может проводиться только специально подготовленным персоналом). К самым частым осложнениям при проведении маневров открытия альвеол относятся:

• Брадикардия
• Снижение сердечного выброса
• Артериальная гипертензия
• Баротравма

Маневры открытия альвеол показаны при высокой рекрутабельности альвеол после инвазивных манипуляций (трахеостомия, реинтубация трахеи, бронхоскопия, санации трахеобронхиального дерева), а также в случае развития ателектаза легких, при ожирении.

Если критерии указывают на высокую рекрутабельность альвеол, противопоказания к настройке PEEP отсутствуют, невозможно использовать расширенный мониторинг респираторной деятельности, рекомендуется применять эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта настройки PEEP:

• Установить FiO₂ таким образом, чтобы показатель SpO₂ был в пределах 88-90%
• Провести маневр открытия альвеол (с помощью одного из способов), при этом необходимо контролировать гемодинамику и уровень SpO₂
• После проведения маневра больного нужно перевести на ИВЛ с дыхательным объемом 6-8 мл/кг ИМТ, PEEP = 20 мбар
• Постепенно снижать уровень PEEP на 1 мбар до момента снижения показателя SpO₂; запомнить показатель PEEP, при котором SpO₂ начал снижаться
• Повторить маневр открытия альвеол
• Установить PEEP на 2 мбар выше показателя, при котором SpO₂ начал снижаться

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Лечение ОРДС. Часть 3»