Специалистам / Практика / Практика (статья)

Опорно-Двигательная Система: Частная Диагностика

Ортопедия и травматологияОценка Позвоночника

При обследовании пациента (см статью «Обследование Позвоночника и Крестцово-Подвздошных Суставов») боль в спине может указывать на патологическое изменение позвонков, суставов позвоночника, дегенерацию межпозвоночных дисков (с развитием пролапса), а также поражение мышц и связок, осуществляющих движение и поддерживающих позвоночник. Нужно отметить, что растяжение мышц, сухожилий и связок возникает, как правило, при больших нагрузках на позвоночник.

У многих больных определяется остеоартроз фасеточных (апофизеальных) суставов: спондилоартроз, межпозвонковый остеохондроз (дегенеративная патология межпозвоночных дисков), особенно в наиболее подвижных отделах позвоночника – шейный и поясничные отделы.

Корешковые синдромы обусловлены давлением на нервные корешки краевыми костными разрастаниями (например, остеофиты апофизеальных суставов при деформирующем спондилезе) или выпирающего материала дисков. Бывают случаи, когда суставы позвоночника, а также места прикрепления сухожилий и связок воспаляются при разных патологиях (как правило, при серонегативных спондилоартритах). Кроме этого, позвонки могут поражаться гнойным или опухолевым процессом.

Грыжи межпозвоночных дисков (или межпозвоночные грыжи) чаще всего обнаруживаются в шейном (как правило, C5-C6) и поясничных (как правило, L5-S1) отделах. Раздражение нервных корешков сопровождается симптомом местной и отраженной боли, а также возникают чувствительные и двигательные нарушения в верхних и нижних конечностях (рисунок 1).

Рисунок 1. Корешковые синдромы

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) чаще возникает у молодых мужчин и характеризуется болями в поясничной области и ограничение подвижности позвоночника (эти симптомы снижаются при движении больного). Сначала патологии отмечается поражение крестцово-подвздошных соединений. Затем отмечается ограничение подвижности позвоночника и формирование «позы просителя» - выраженного грудного кифоза с утратой поясничного лордоза.

Сакроилеит представляет собой группу серонегативных спондилоартритов (синдром Рейтера и др), но часто определяется как односторонняя патология (диагностируется, как правило, при рентгенологическом обследовании тазовых костей). Ревматоидный артрит часто поражает верхние шейные отделы позвоночника. А ревматоидный синовит часто вызывает расслабление связок атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений. При этом могут происходить подвывихи атлантоосевого сустава и смещение зубовидного отростка назад (также могут смещаться другие позвонки).

Подвывихи любого уровня шейного отдела позвоночника могут быть причиной возникновения неврологических симптомов и сдавления спинного мозга, в том числе тетрапареза (опасное осложнение!).

При злокачественных патологиях (рак молочной железы, предстательной железы, почек, бронхов) может происходить метастазирование в позвонки. В этом случае возникает компрессия нервных корешков, что обуславливает появление локальной боли с характерной иррадиацией. По мере развития патологии у больного отмечаются очаговые неврологические нарушения.

Туберкулезный спондилит поражает, как правило, поясничный и шейный отделы позвоночника, и характеризуется деструктивными процессами в позвонках, начиная с переднего края их тел и быстрого распространения на межпозвонковые диски. Разрушение позвонка приводит к появлению у больного «натечника» (парапозвоночного абсцесса) и горба. При этом пациент жалуется на боли в спине, при обследовании отмечаются деформация позвоночника и симптомы компрессии спинного мозга.

Травмы шейного отдела позвоночника часто приводят к вывихам в атланто-осевом сочленении, компрессионным переломам тел позвонков и перелому дуги I шейного позвонка. Такие травмы приводят к нестабильности позвоночника и повреждению костного мозга.

ВАЖНО!!! При рентгенологическом обследовании можно не заметить переломы шейно-грудного отдела позвоночника, если во время процедуры пациент не опускает плечи!!!

Чтобы исключить перелом зубовидного отростка шейного отдела позвоночника, рентгенография должна быть выполнена в положении флексии (согнутом положении).

К наиболее частым травматическим повреждениям грудного и поясничного отделов относятся повреждения поперечных отростков, компрессионные переломы, а также патологические переломы позвоночника, способных привести к кровоизлиянию в забрюшинное пространство и параплегии (в случае травмы грудного отдела).

Оценка плечевых суставов

При воспалении плечевого сустава (см статью «Обследование Плечевого Сустава») может возникать тендовагинит двуглавой мышцы – поражение синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицепса. В этом случае у пациента при пальпации сухожилия и напряжении бицепса отмечается боль на передней поверхности конечности (плеча и руки).

Травмы плечевого сустава чаще всего сопровождаются вывихами (как правило, передними) и переломами (с повреждением и смещением шейки плечевой кости). При вывихе у больного отмечается изменение контура плечевого сустава, рука немного отведена, иногда могут повреждаться nervus axillaris (подкрыльцовый (подмышечный) нерв), плечевое сплетение или подмышечная артерия.

В независимости от патологических состояний, перечисленных выше, у больного отмечается снижение силы мускулатуры из-за боли.

Свободные и безболезненные движения в плечевом суставе предполагают проведение оценки силы отдельных мышц, принимающих участие в движении конечности. Так, шейная радикулопатия часто приводит к воспалению пятого нервного корешка, в результате чего у больного отмечается слабость дельтовидной, двуглавой, надостной и подостной мышц (возможна мышечная гипотрофия), снижаются глубокие рефлексы двуглавой мышцы и мышцы супинатора.

Ишемическое повреждение плечевого сплетения может быть причиной развития синдрома Персонейджа-Тернера (невралгической амиотрофии плечевого пояса), характеризующегося болью в плече, слабостью и гипотрофией мышц плечевого пояса. Если поражается длинный нерв грудной клетки, происходит нарушение функции передней зубчатой мышцы (у больного отмечается «крыловидная лопатка» - приближение лопатки к позвоночнику и отступание нижнего угла лопатки от грудной клетки; «крыловидная лопатка» хорошо заметна при горизонтальном подъеме руки вперед или ее горизонтальном отведении.

Перелом шейки плечевой кости может привести к повреждению подмышечного нерва. В этом случае у больного отмечается слабость дельтовидной мышцы и гипестезия на незначительном участке кожи в области плечевого сустава.

Паралич нервов, обуславливающий нарушение мышечной функции плечевого сустава, встречается редко.

Оценка локтевых суставов

Повреждение локтевых суставов чаще всего обусловлены травмами. В этом случае при осмотре (см статью «Обследование Локтевого Сустава») определяются вывихи (часто в заднеблоковом направлении) или переломы дистального отдела плечевой и головки лучевой костей (перелом головки лучевой кости часто происходит из-за падения на вытянутую руку).

Также часто диагностируется патология нервного C6 корешка (рисунок 1): у больного на стороне поражения отмечается слабость двуглавой, трехглавой, плечевой мышц и супинаторной мышцы, а также нарушение чувствительности области большого и указательного пальцев. Нужно отметить, что на практике чаще всего преобладает слабость и исчезновение рефлексов двуглавой мышцы.

Оценка лучезапястных суставов

В случае травмы лучезапястного сустава при обследовании (см статью «Обследование Запястья и Лучезапястного сустава») часто обнаруживаются повреждения локтевой и лучевой костей (как правило, это происходит при падении на вытянутую руку). Перелом Коллиса (перелом нижнего конца лучевой кости) локализован примерно на 1-2 см выше дистального конца лучевой кости (в случае смещения, отломок кости определяется в дорсальной стороне). В случае перелома Смита (перелом лучевой кости возле запястья) отломок смещается в противоположном направлении.

При переломе Коллиса у больного часто развивается деформация, которая приводит к укорочению лучевой кости.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром или компрессионная нейропатия срединного нерва) может развиваться как позднее осложнение перелома Коллиса.

Очень часто пациенты обращаются с растяжением запястья. При этом отмечается боль и отечность (припухлость) в месте повреждения (при рентгенологическом обследовании не отмечается повреждение костной ткани). Основное лечение – иммобилизация сустава.

Нарушения функции трехглавой мышцы и разгибателей пальцев обусловлены повреждением нервного корешка C7. У больных могут отмечаться снижение чувствительности кожи в области среднего пальца и угнетение рефлекса трехглавой мышцы.

Паралич лучевого нерва («паралич новобрачного», «паралич субботней ночи» и др) обусловлен, как правило, поражением нерва в спиральной борозде лучевого нерва плечевой кости или в подмышечной впадине. При этом определяется слабость плечелучевой кисти, мышцы супинатора, «свисающая кисть» (слабость разгибателей пальцев и запястья), за счет плечелучевой мышцы снижается супинаторный рефлекс. В области анатомической табакерки часто определяется нарушение чувствительности кожи.

Оценка суставов кистей

Травмы кисти часто приводят к переломам и повреждениям сухожилий (см статью «Обследование Суставов Кисти»). Разрыв сухожилий лечат только путем хирургического вмешательства. При переломах затрагиваются фаланги (со смещением и без), кости пясти и запястья. Перелом ладьевидной кости, часто случающиеся при падении на переразогнутую кисть, сопровождается болью и отечностью в области анатомической табакерки кисти (такой перелом может осложнятся аваскулярным некрозом кости).

Перелом ладьевидной кости часто не обнаруживается при выполнении рентгенографии в обычной проекции – необходимо проведение исследования в косых проекциях.

Слабость мышц возвышения большого пальца обусловлена патологией срединного нерва (часто в пределах запястного канала – синдром запястного канала). У больных нарушается противопоставление большого пальца и развивается гипотрофия мышц возвышения большого пальца. Эта патология считается довольно распространенной (особенно среди женщин) и может быть как односторонней, так и двусторонней. Туннельный синдром часто развивается среди лиц, чья профессиональная деятельность требует постоянного форсированного сгибания кистей, а также у больных микседемой, ревматоидным артритом, акромегалией, а также при задержке жидкости в организме (например, у беременных) и при переломе костей запястья. При этом отмечаются парастезия и боль по лучевому краю ладони, которая усиливается ночью.

Также туннельный синдром сопровождается нарушением (снижением) чувствительности ладонной поверхности большого, указательного и среднего пальцев, а также на лучевой стороне мизинца. По мере развития заболевания к вышеперечисленным симптомам могут присоединяться слабость и атрофия мышц, противопоставляющих и отводящих большой палец. Во время обследования таких больных отмечается разница тактильной чувствительности на локтевой и лучевой сторонах безымянного пальца. Чтобы определить место повреждения нерва, применяют тест Тинеля – при перкуссии над местом расположения срединного нерва в области запястья в месте сдавления отмечается парестезия в зоне иннервации этого нерва. Отметим, что тест Тинеля может быть отрицательным даже при поставленном диагнозе.

Альтернативой тесту Тинеля является тест Фалена – форсированное сгибание запястья с последующей его фиксацией в этом положении на протяжение нескольких минут до появления характерных признаков (боль и парестезия на ладонной поверхности большого, указательного, среднего пальцев и частично на мизинце).

В случае ограниченной слабости мышц, иннервируемых локтевым нервом, врач также должен определить место повреждения. Обратим внимание, что поражение локтевого нерва чаще всего обусловлена травмой и определяется на уровне локтевой борозды плечевой кости. При этом нарушаются функции мышц возвышения мизинца, межкостные мышцы, а также третья и четвертая червеобразные мышцы. Развивается «когтистая кисть» - характерная деформация безымянного пальца и мизинца. Также может появляться слабость лучевого сгибателя запястья и глубоких сгибателей IV и V пальцев (на практике функция этих мышц часто сохраняется даже в случае проксимального повреждения).

Дистальное повреждение локтевого нерва характеризуется нарушением функции мышц возвышения мизинца и нарушением чувствительности в области мизинца и локтевой стороны безымянного пальца.

Слабость всех мелких мышц кисти часто обусловлена проксимальным поражением нервов. Нужно отметить, что комбинированное поражение локтевого и срединного нервов – редкое явление). При нормальном функционировании другой кисти можно предполагать поражение корешка T1 или плечевого сплетения (повреждение плечевого сплетения может возникать при травмах или опухолевых процессах). Патология верхнего пучка плечевого сплетения вызывает нарушение иннервации в V и VI шейных сегментах, повреждение среднего пучка – нарушение иннервации лучевого нерва, нижнего пучка – общую слабость кисти.

При поражении симпатических волокон T1 корешка развивается синдром Горнера, характеризующийся появлением энофтальма, птоза, миоза, ангидроза половины лица. Синдром Фолкнера-Уэддла (синдром шейного ребра, синдром верхней апертуры грудной клетки) обусловлен компрессией корешков C8 и T1, а также компрессией нижнего пучка лучевого сплетения или сосудов фиброзной связкой, которая проходит от поперечного отростка VII шейного позвонка и I ребру.

Слабость мышц кисти может быть более выражена в мышцах возвышения большого пальца, чем в мышцах локтевого нерва.

Некоторые пациенты обращаются с жалобой на невозможность работать с поднятыми вверх руками. В этом случае проводят тест Адсона: пациент поворачивает голову в больную сторону, одновременно делая глубокий вдох и приподнимает подбородок. Если при этом на лучевой артерии отмечается ослабление или исчезновение пульса – тест считается положительным. Рентгенография может выявить аномалии позвоночника (например, добавочное шейное ребро или массивный поперечный отросток позвонка C7). Похожая симптоматика может возникать при синдроме Нафцигера – гипертрофии передней лестничной мышцы.

Двусторонняя мышечная слабость кистей при отсутствии или наличии их гипотрофии может быть обусловлена системным неврологическим процессом, так как двустороннее травматическое поражение плечевых сплетений происходит очень редко. Вероятными причинами этого состояния являются поражение двигательных нейронов (например, при сирингомиелии) или периферической полинейропатией (например, при сахарном диабете).

Оценка тазобедренных суставов

Чаще всего поражение тазобедренного сустава (коксартроз) выявляется у пациентов с остеоартрозом (см статью «Обследование Тазобедренных суставов»). Больные жалуются на локальные боли в области паховой складки и отраженные боли по задней поверхности бедра и в области коленного сустава, которые усиливаются при движении и ослабевают в покое. Также боль становится сильнее в конце дня. При тяжелом течении подвижность сустава и наружная ротация конечности ограничиваются, отмечается укорочение ноги.

Травмы тазобедренного сустава часто приводят к вывихам и вертлужным переломам. При этом конечность со стороны поражения приведена, согнута и ротирована внутрь. Возможным осложнением может быть паралич седалищного нерва.

Перелом шейки бедра является частым явлением среди лиц пожилого возраста и выступает причиной высокой летальности. При переломе шейки бедра конечность ротируется наружу и укорачивается. Вколоченные переломы трудно диагностируются, поэтому при подозрении на эту патологию пациенту назначают рентгенологическое исследование. Перелом диафиза бедренной кости может возникать как вследствие травмы, так и быть обусловленным патологическим процессом.

Энтезопатия приводящих мышц, характеризующаяся напряжением в паховой области, часто обусловлена спортивными травмами и сопровождается болями в медиальном отделе паха, которые усиливаются при давлении на пораженную ногу (во время ходьбы или стояния). При этом возникает преимущественное поражение мышц, иннервируемых волокнами малоберцового нерва – «конская» или «свисающая» стопа.

Оценка коленных суставов

При обследовании коленных суставов (см статью «Обследование Коленных суставов») чаще всего диагностируется растяжение связок, которое лечится иммобилизацией. В случае разрыва связок больному показано хирургическое лечение.

Патология менисков (полулунных хрящей) возникает при травме с подвывихом коленного сустава (чаще у молодых людей). В большинстве случаев повреждается медиальный мениск. При этом в коленном суставе накапливается выпот, ограничивается его подвижность (разгибание). Элементы поврежденного мениска удаляются путем проведения артроскопии.

Вывих надколенника (часто боковой) у многих пациентов имеет тенденцию к рецидивам. Полный вывих коленного сустава – редкое явление, обусловленное серьезными травмами (например, вследствие дорожно-транспортного проишествия).

При переломах верхнего отдела большеберцовой кости или нижнего отдела бедренной кости в патологический процесс вовлекается коленный сустав. Такие переломы осложняются ограниченной подвижностью сустава и прогрессирующими дегенеративными изменениями.

Слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы могут быть обусловлены заболеванием коленного сустава. Если изменения коленного сустава не отмечаются, слабость четырехглавой мышцы с одной стороны может быть обусловлена поражение нервного корешка L3 или патологией бедренного нерва. L3-корешковый синдром характеризуется сочетанием слабости приводящих мышц бедра и четырехглавой мышцы с нарушением чувствительности по медиальной стороне колена и бедра и угнетением коленного рефлекса (рисунок 1). Патология бедренного нерва часто обусловлена травмой бедра или кровоизлиянием в подвздошную мышцу (например, в случае передозировки антикоагулянтных средств).

У больных сахарным диабетом слабость бедренных мышц часто обусловлена ишемией поясничных корешков, реже – поражением бедренного нерва, которое вызывает нарушение функций аддукторов бедра.

Патология бедренного нерва приводит к потере коленного рефлекса, вызывает слабость и гипотрофию четырехглавой мышцы, нарушение чувствительности по медиальной поверхности голени и передней стороне бедра. Поражение бедренного нерва на уровне подвздошной мышцы также приводит нарушению сгибания бедра.

Паралич запирательного нерва чаще всего возникает при грыже запирательного отверстия, а также в результате травмы таза или хирургического вмешательства. В этом случае слабость мышц ограничивается аддукторами бедра, отмечается нарушение чувствительности по внутренней стороне бедра. Парестетическая мералгия (болезнь Рота-Бернгардта), обулосленное сдавлением латерального подкожного нерва (часто на уровне паховой связки), проявляется покалыванием, жжением, болями и нарушением чувствительности по передней боковой стенке; при этом у больного не возникает каких-либо двигательных нарушений.

Оценка голеностопных суставов

Травма голеностопного сустава – частая причина обращения за медицинской помощью. При растяжении связок голени, вызванной чрезмерной инверсией сустава, чаще всего повреждается передняя таранно-малоберцовой связка  (см статью «Обследование Голеностопных суставов и суставов Стопы»). При этом у пациента в области латерального надмыщелка возникает локальная отечность (припухлость), а при нагрузке на поврежденный сустав появляется боль. Лечение направлено на иммобилизацию сустава. Перелом Потта (перелом костей голеностопного сустава со смещением) требует хирургического лечения.

Разрыв ахиллова сухожилия вызывает отек икроножной мышцы, сильную боль в области пяточной кости и нарушение подошвенного сгибания стопы. Зажившие (старые) разрывы ахиллова сухожилия часто определяются при пальпации – в месте разрыва на сухожилии появляется узелок. При таких травмах больному показано хирургическое лечение.

Голеностопный сустав и суставы стопы вовлекаются в патологический процесс при остеоартрозе: поражается первый плюснефаланговый сустав, в результате чего развивается hallux rigidus (тугоподвижность большого пальца) или возникает hallux valgus (вальгусная деформация). Отметим, что похожие симптомы отмечаются при поражении этого сустава при подагре (в этом случае периоды обострения подагры сопровождаются сильной болью, покраснением кожи и припухлостью в области пораженного сустава). Если больному назначается неадекватная терапия гиперурикемии, в подкожных и периартикулярных тканях образуются тофусы (депозиты уратов), типичным расположением которых являются локти, I плюснефаланговый сустав, ахилловы сухожилия и ушные раковины.

При ревматоидном артрите часто отмечается поражение суставов стопы и голеностопного сустава. Прогрессирование патологии приводит к подвывихам плюснефаланговых суставов и сгибательной деформации в проксимальных межфаланговых суставах.

Изменения связок и мест фиксации сухожилий возле пятки могут быть обусловлены разными воспалительными процессами, обусловленных, например, травмой, серонегативными артритами и т.д.

Пояснично-крестцовый спондилез часто вызывает поражение нервных корешков L5 и S1 (рисунок 1). При поражении корешка L5 возникает ограничение движения, которое часто ограничивается длинным разгибателем большого пальца стопы, иннервируемого nervus fibularis profundus (глубоким малоберцовым нервом), у больного отмечается отсутствие изменения рефлексов, а также изменение чувствительности на медиальной поверхности стопы.

Корешковый синдром характеризуется слабостью сгибателей стопы (также может развиваться слабость ягодичных и икроножной мышц), которая сочетается с угнетением ахиллова рефлекса и нарушением чувствительности по латеральному краю стопы. Компрессия (сдавление) малоберцового нерва может произойти в области подколенной ямки (например, кистой) и малоберцовой кости (например, при длительном сидении). В этом случае у больного возникает слабость передней группы мышцы голени, развивается «свисающая стопа», снижается чувствительность на тыльной стороне стопы и в области наружной половины нижней трети голени (рисунок 1).

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ (АРТРИТЫ) – ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ