Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование Локтевого Сустава

Локтевой суставЛоктевой сустав (articulatio cubiti) представляет собой подвижное блоковое сочленение, образованное плечелоктевым, плечелучевым и проксимальным локтелучевым соединениями. Плечелоктевое и плечелучевое соединение позволяет выполнять сгибание и разгибание конечности в диапазоне до 150°; проксимальное локтелучевое соединение – до 180° (рисунок 1).

Рисунок 1. Амплитуда движений локтевого сустава

У мужчин предплечье незначительно отклоняется относительно оси плечевой кости, у женщин это отклонение более выраженное (тем самым оно формирует несущий угол, величина которого примерно до 15°).

Musculus biceps brachii (бицепс или двуглавая мышца плеча) при супинированном положении руки сгибает локоть. Musculus brachioradialis (плечелучевая мышца) и musculus brachialis (плечелучевая мышца) осуществляют сгибание конечности в локтевом суставе в положении пронации и супинации. Musculus triceps brachii (трехглавая мышца) и musculus anconeus (локтевая мышца) при сокращении осуществляют разгибание руки в локтевом суставе. Musculus supinator (супинатор) выполняет супинацию конечности, а musculus pronator teres (круглый пронатор) и musculus pronator quadratus (квадратный пронатор) – пронацию.

Обследование локтевого сустава начинается с осмотра сзади, а также сравнение сустава с противоположным, контралатеральным суставом. В случае накопления экссудата в суставной полости, при таком осмотре визуально определяется выпячивание суставной капсулы на задней поверхности сустава. Большая локтевая синовиальная сумка (bursa synovialis), расположенная в области локтевого сустава, может воспаляться (например, при подагре, ревматоидном артрите или механической травме – так называемый «локоть студента), вызывая локтевой бурсит. В этой же области при осмотре могут определяться большие или маленькие подкожные узелки (большие узелки возникают, как правило, при подагре или ревматоидном артрите; маленькие узелки – при липоматозе, ревматизме или системной красной волчанке).

Ревматоидные узелки, развивающиеся в области локтевого сустава (локализуются, как правило, на локтевом отростке и на разгибательной поверхности локтевой кости, в проксимальной трети), часто единичные, неподвижные, болезненные при пальпации, не берутся в кожную складку, так как расположены над надкостницей (рисунок 2).

Рисунок 2. Ревматоидные узелки в области локтевого сустава

Тофусы (tofus; подагрические узлы), как правило, безболезненные, множественные, хорошо подвижные, берутся в кожную складку (так как преимущественно располагаются в подкожно-жировой клетчатке), образуют сливные конгломераты. Типичное место локализации тофусов – локтевой отросток (рисунок 3).

Рисунок 3. Тофус (подагрический узел)

Пальпация синовиального выпота или утолщения в области локтевого сустава проводится большими пальцами обеих рук между медиальным и латеральным краями локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (рисунок 4).

Рисунок 4. Пальпация локтевого сустава

Если при надавливании на места прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев (медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости) могут возникать при медиальном («локоть игрока в гольф») и латеральном («локоть теннисиста») эпикондилите (дегенеративно-воспалительной патологии тканей в области локтевого сустава). При этом важно отмечать усиление боли в момент сгибания (при медиальном эпикондилите) или разгибания (при латеральном эпикондилите) лучезапястного сустава при сопротивлении движению.

Бываю случаи, когда в бороздке между трехглавой и двуглавой мышцами при пальпации выявляются увеличенные супракондилярные (локтевые) лимфоузлы. Такая картина характерна при септическом или ревматоидном артрите, наркомании и др). Иногда ниже медиального надмыщелка может прощупываться локтевой нерв, который в этом месте часто болезненный и утолщенный.

Оценка подвижности локтевого сустава подразумевает исследование полного диапазона движений:

• Сгибание и разгибание (примерно 150°)
• Супинация и пронация предплечий (90° каждое предплечье)

Оценка силы мышц, участвующих в сгибании, разгибании, пронации и супинации:

• Сила бицепса, иннервируемого nervus musculocutaneus (мышечно-кожным нервом) C5-C8, оценивается путем сгибания руки в локтевом суставе и незначительной супинации предварительно пронированного предплечья (при этом врач оказывает сопротивление движениям и пальпирует мышцу во время сокращения)
• Сила плечелучевой мышцы, иннервируемой nervus radialis (лучевым нервом) C5-C8, оценивается при сгибании конечности в локтевом суставе и пронации предплечья из положения супинации до среднего положения между пронацией и супинацией (при этом врач оказывает сопротивление движениям)
• Сила трицепса, иннервируемого nervus radialis (лучевым нервом) C5-C8, определяется по силе резистивного разгибания предплечья (рука предварительно согнута в локтевом суставе)
• Сила супинатора предплечья, иннервируемого nervus radialis (лучевым нервом) C5-C8, проводится путем супинации из положения пронации предварительно разогнутого предплечья против силы сопротивления
• Сила пронаторов предплечья, иннервируемого nervus medianus (срединным нервом) C5-Th1) оценивается по силе пронации разогнутого предплечья из положения супинации