Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование Голеностопных суставов и суставов Стопы

Голеностопный суставГоленостопный сустав (articulatio talocruralis) – блоковидное сочленение, образованное малоберцовой, большеберцовой и таранной (проксимальной частью) костями. Основными движениями голеностопного сустава являются сгибание и разгибание (рисунок 1).

По анатомическому строению межфаланговые и плюснефаланговые суставы стопы похожи на соответствующие суставы кисти, с той лишь разницей, что амплитуда плюснефаланговых суставов стопы гораздо ниже (из-за более плотной суставной капсулы).

Движение стопы

Рисунок 1. Движение стопы

Musculus triceps surae (массивная трехглавая мышца голени) образована musculus soleus (камбаловидная мышца) и musculus gastrocnemius (икроножная мышца). Камбаловидная мышца выполняет функцию сгибания лодыжки (голеностопного сустава), икроножная мышца – сгибатель голеностопного и коленного суставов.

Группа задней мускулатуры голени состоит из:

• Musculus popliteus (подколенная мышца): сгибает и супинирует стопу – инверсия
• Musculus tibialis posterior (задняя большеберцовая мышца): сгибает и супинирует стопу – инверсия
• Musculus flexor digitorum longus (длинный сгибатель пальцев)
• Musculus flexor hallucis longus (длинный сгибатель большого пальца)

Передняя группа мышц голени состоит из:

• Musculus tibialis anterior (передняя большеберцовая мышца): передняя большеберцовая мышца выполняет функцию разгибателя стопы – поднимает медиальный край стопы
• Musculus extensor digitorum longus (длинный разгибатель пальцев): дорсальное сгибание пальцев
• Musculus extensor hallucis longus (длинный разгибатель большого пальца): дорсальное сгибание пальцев
• Musculus peroneus longus (длинная малоберцовая мышца): эверсия стопы – сгибание стопы путем поднимания латерального края
• Musculus peroneus brevis (короткая малоберцовая мышца): эверсия стопы – сгибание стопы путем поднимания латерального края

Обследование голеностопного сустава и стопы проводится в положении пациента сначала стоя, потом – лежа. Сначала врач проводит осмотр (также см статью «Общие принципы обследования суставов и мышц»). Деформация подтаранного и голеностопного сустава лучше определяются при осмотре пациента сзади. Чаще всего встречается вальгусная эверсия (смещение) пяточной кости; варусная инверсия (смещение) пяточной кости – реже. В положении пациента стоя врач также должен осматривать стопы, а именно на деформацию стоп, суставы пальцев ног, свод стопы, подошвенная поверхность.

Затем проводится пальпация суставной щели голеностопного сустава, при этом нужно немного сгибать и разгибать сустав (рисунок 2А). Если при пальпации сустава, а также при любом его движении возникает боль, это указывает на артрит. В случае растяжения связок голени у пациента возникает боль при пальпации и при движении только в определенных направлениях. При исследовании ахиллового (пяточного) сухожилия и задней части пятки могут обнаруживаться ревматоидные узелки.

Боль в плюснефаланговых суставах может возникать при поперечном давлении на головки плюсневых костей (рисунок 2Б).

Рисунок 2. Пальпация голеностопного сустава (А) и плюснефаланговых суставов (Б)

Функция ахиллового сухожилия (tendo calcaneus) оценивается путем сжимания икры пациента ниже места наибольшей окружности. При этом в норме наблюдается пассивное подошвенное сгибание стопы, если сухожилие повреждено (разрыв) – при сжимании стопа не двигается.

У многих пациентов отмечаются разного рода деформации стопы. Плоскостопие (pes planus) характеризуется уменьшением продольного свода (рисунок 3А), собачья стопа (pes cavus) – переразгибанием пальцев ног и очень высоким сводом стопы (рисунок 3Б). У женщин часто наблюдается hallux vaIgus (вальгусная деформация большого пальца стопы), характеризующееся ротацией и угловым смещением в первом плюснефаланговом суставе, а также смещением плюсневых костей, что обуславливает расширение переднего отдела стопы (рисунок 3В). Молотообразная деформация при ревматоидном артрите характеризуется сгибанием проксимальных межфаланговых суставов (как правило, II пальца и вальгусной деформацией I пальца) и переразгибанием плюснефаланговых суставов. Кроме этого, при осмотре часто обнаруживаются кожные мозоли, выступающие над костными поверхностями стоп.

Деформация стопы

Рисунок 3. Деформация стопы

Голеностопный сустав позволяет выполнять подошвенное (примерно 45°) и тыльное (примерно 20°) сгибание. Эверсия и инверсия стопы позволяют выполнять межплюсневой и подтаранные суставы. Оценка этого движения производится путем фиксации пяточной кости и ее вращения вокруг продольной оси внутрь (инверсия примерно 30°) и наружу (эверсия примерно 40°).

Подвижность (сгибание и разгибание) каждого плюснефалангового и межфалангового сустава исследуется после исключения их пальпаторной болезненности (путем их бокового сжатия).

Завершается обследование оценкой силы мышц, обеспечивающих движение стопы:

• Сила трехглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы (подошвенные сгибатели стопы), иннервируемых nervus tibialis (большеберцовым нервом) L4-S2, оценивается в положении пациента лежа на животе: сгибание стопы с сопротивлением движению и пальпацией сокращающейся мышцы (рисунок 4А)
• Сила длинных сгибателей стопы оценивается таким же образом, как и сила подошвенных сгибателей стопы
• Сила разгибателей стопы и пальцев ног оценивается в положении пациента лежа на спине (рисунок 4Б, 4В)
• Сила длинного разгибателя большого пальца стопы, иннервируемого nervus fibularis profundus (глубокий малоберцовый нерв) L4-S1 (этой оценке следует уделять особое внимание) (рисунок 4Г)
• Сила мышц, поднимающих латеральный край стопы, иннервируемых nervus fibularis superficialis (общий малоберцовый нерв) L4-S1 (рисунок 4Д)
• Сила мышц, поднимающих медиальный край стопы, иннервируемых (большеберцовый нерв L4-S2 (рисунок 4Е)

Исследование стопы

Рисунок 4. Исследование силы мышц стопы: А – подошвенное сгибание стопы, Б – тыльное сгибание стопы, В – тыльное сгибание пальцев ног; Г, Д, Е – см текст