Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование Запястья и Лучезапястного сустава

ЗапястьеЗапястье состоит из восьми костей, которые располагаются в два ряда – дистальный ряд (сочленяется с пястными костями) и проксимальный ряд (сочленяется с лучевой костью). Особенность этого отдела верхней конечности заключается в том, что в отличие от других структур кисти (пальцев и пясти) он не имеет лучевого строения.

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea), объединяющий кости предплечья и запястья, позволяет выполнять сгибание, разгибание, отведение в лучевую и локтевую стороны. Сгибание и разгибание также возможно в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (рисунок 1).

Рисунок 1. Движение запястья

Основные сгибатели запястья:

• Musculus flexor carpi radialis – лучевой сгибатель запястья
• Musculus flexor carpi ulnaris – локтевой сгибатель запястья

Основные разгибатели запястья:

• Musculus extensor carpi ulnaris – локтевой разгибатель запястья
• Musculus extensor carpi radialis longus – длинный лучевой разгибатель запястья
• Musculus extensor carpi radialis brevis – короткий лучевой разгибатель запястья

Также в этих движениях принимают участие длинные сгибатели и разгибатели пальцев, которые пересекают лучезапястный сустав.

При осмотре врач должен сравнивать размеры обоих запястий (см статью «Общие принципы обследования суставов и мышц»). Нужно обратить внимание на тот факт, что мускулатура предплечья больше развита на доминирующей руке (правша или левша). Кроме оценки размера обоих запястий, врач также должен обращать внимание на разного рода припухлости, отечность и другие отклонения (девиации). Например, при неправильном срастании перелома Коллиса (перелома лучевой кости в типичном месте) у многих пациентов возникает разгибательная контрактура запястья.

Если пациент предъявляет жалобы на тянущую боль в запястье, следует провести пальпацию лучевой ямки (fovea radialis). Возникновение боли в этом месте при пальпации может свидетельствовать о переломе ладьевидной кости (os scaphoideum). А при тендовагините сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя I-го пальца (синдром де Кервена) у больного отмечается локальная боль, усиливающаяся при отведении большого пальца (особенно если в отведение происходит с сопротивлением движению).

Пальпация лучезапястного сустава проводится на тыльной поверхности большими пальцами обеих рук. Треугольное пространство, образованное лучевой, ладьевидной и полулунной костями, является срединной линией сустава и основным ориентиром для пальпации (эта область, как правило, легко обнаруживается).

Степень подвижности оценивается путем сгибания (в норме до 90°) и разгибания (в норме до 70°) запястья. Определить степень разгибания обеих запястий можно с помощью «позы молящегося»: пациент соединяет ладони и поднимает локти настолько, чтобы оба предплечья образовали прямую линию (таким же способом можно определить степень сгибания). Потом оценивают лучевое отведение (в норме до 20°) и локтевое приведение кистей (в норме до 30°).

При натяжении локтевой коллатеральной связки у пациентов возникает боль и ограничение движений, а также часто определяется подвывих головки локтевой кости вверх.

Поражение лучезапястных суставов часто возникает при ревматоидном артрите.

В завершении оценивают функцию мышц, отвечающих за движения лучезапястного сустава, длинные сгибатели и разгибатели пальцев:

• Сила лучевого сгибателя запястья, иннервируемого nervus medianus (срединным нервом) C5-Th1, оценивается путем сгибания и отведения кисти при сопротивлении этому движению с пальпацией сухожилия в области лучезапястного сустава (рисунок 2А)
• Сила локтевого сгибателя запястья, иннервируемого nervus ulnaris (локтевым нервом) C7-C8, исследуется при сгибании и приведении кисть при оказываемом сопротивлении (рисунок 2Б)
• Сила длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, иннервируемых nervus radialis (лучевым нервом) C5-C8, определяется по силе отведения и разгибания кисти (рисунок 2В)
• Сила локтевого разгибателя запястья, иннервируемого nervus radialis (лучевым нервом) C6-C8, оценивается путем приведения и разгибания кисти при сопротивлении этому движению (рисунок 2Г)

Рисунок 2. Определение силы мышц предплечья

Определение силы разгибателей пальцев кисти:

• Сила разгибателя пальцев, иннервируемого nervus radialis (лучевым нервом) C5-C8, оценивается при разгибании основных фалангов II-V пальцев при сопротивлении движению (рисунок 3А)
• Сила длинного разгибателя большого пальца, иннервируемого nervus radialis (лучевым нервом) C5-C8, определяется по силе отведения большого пальца руки (рисунок 3Б)
• Сила поверхностных сгибателей пальцев, иннервируемого nervus medianus (срединным нервом) C5-Th1, определяется при сгибании средних фалангов II-V пальцев (основные фиксированные) с сопротивлением движению (рисунок 3В)
• Сила глубоких сгибателей пальцев, иннервируемых nervus ulnaris (локтевым нервом) и nervus medianus (срединным нервом) C5-Th1, определяется путем сгибания дистальной фаланги указательного пальца (рисунок 3Г) с фиксацией средней фаланги в разогнутом состоянии при сопротивлении движению

Рисунок 3. Определение силы длинных сгибателей и разгибателей пальцев