Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование Позвоночника и Крестцово-Подвздошных Суставов

Диагностика позвоночникаПозвоночник (Columna vertebralis) состоит из позвонков и межпозвоночных дисков, переднезадняя асимметрия тел которых обуславливает физиологические изгибы – шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Равномерное распределение силы гравитации на запирательную пластинку и наружное фиброзно-хрящевое кольцо позвонков обеспечивает центральное пульпозное ядро межпозвоночных дисков.

Сгибание и разгибание позвоночника в сагиттальной плоскости возможно во всех его отделах, но наиболее свободно эти движения выполняются в атлантозатылочном суставе (Articulatio atlantooccipitalis), а более ограничено – в шейном и поясничных отделах. Боковые сгибания возможны в атлантозатылочном суставе, поясничном и шейном отделах. Ротация (вращение вокруг оси) – атланто-осевое сочленение, а также в грудном отделе позвоночника (нужно отметить, что степень ротации зависит от формы апофизеальных (синовиальных) суставов).

Перед обследованием позвоночника пациента нужно раздеть. В первую очередь врач осматривает пациента со стороны спины, при этом оценивая состояние областей анатомической локализации позвоночника. Затем проводится осмотр отделов позвоночника. Особое внимание нужно обращать на осанку пациента (рисунок 1). При этом могут определяться увеличенные изгибы позвоночника (кифоза и лордоза) и боковые искривления (сколиоз).

Рисунок 1. Деформация позвоночника

Сколиоз легко выявляется при осмотре пациента со спины, особенно при наклоне вперед. Также хорошо выявляются и локальные искривления позвоночника (горб), что может быть обусловлено компрессионным переломом позвонков (при разного рода травмах, инфекционной (туберкулез) или опухолевой патологии).

Для оценки объема движений в каждом отделе и определения локальной болезненности позвоночника применяют пальпацию.

При обследовании шейного отдела пациент должен находится в сидячем положении. Во время осмотра врач должен выявлять возможные искривления в этом отделе, после чего провести пальпацию остистых отростков шейных позвонков. Бывают случаи, когда в надключичной ямке выявляется добавочное шейное ребро (часто обуславливает синдром верхней апертуры грудной клетки), косвенным признаком которого является отсутствие пульса лучевой артерии при оттягивании руки больного вниз – проба Адсона. Затем оценивается объем пассивных и активных движений шейного отдела. Для этого врач располагается сбоку от пациента и просит его прижать подбородок к груди – оценка сгибания (норма – 45°), - потом максимально запрокинуть голову назад – оценка разгибания (норма – до 45°). Оценка бокового сгибания (норма – до 45°) врач располагается сзади или спереди от пациента и просит максимально наклонить голову в стороны. Оценка ротации (вращения) шейного отдела позвоночника (норма – примерно 80°) проводится в положении пациента стоя: сначала пациент смотрит (оглядываясь) назад на пятки через левое плечо, потом через правое (рисунок 2). Важно отметить, что во время выполнения таких движений у пациента может возникать боль, причем не только в шее, но и в руках.

Рисунок 2. Оценка движений в шейном отделе позвоночника

Также для оценки подвижности шейного отдела позвоночника применяют пробу Спурлинга – врач осторожно надавливает руками на голову пациента (пациент в положении сидя) (рисунок 3). В случае усиления боли или возникновении парастезии в верхних конечностях, следует подозревать поражение фасеточных суставов или ущемление корешков в межпозвоночном отверстии.

Рисунок 3. Проба Cпурлинга

Врач должен проявлять особую осторожность при обследовании шейного отдела у пациентов с ревматоидным артритом и синдромом Дауна.

После проведения пробы Спурлинга пациента просят в положении сидя скрестить руки на груди и повернуть туловище сначала в одну, потом в другую сторону. В этом случае объем движений врачу удобно оценивать сверху.

Подвижность реберно-позвоночных суставов оценивается путем оценки величины дыхательной экскурсии грудной клетки (в норме показатель экскурсии – 5 сантиметров). При хронической обструктивной болезни легких и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит – Ankylosing Spondylitis) показатель экскурсии грудной клетки снижается до 1-2 см.

Для обнаружения болезненных зон проводят пальпацию остистых отростков позвонков (при этом позвоночник должен быть слегка согнутым).

Поясничный отдел позвоночника также осматривается, пальпируется (остистые отростки) и оценивается объем его движений. Оценка степени сгибания позвоночника подразумевает проведение пробы Томайера (измерение расстояния от кончиков пальцев рук пациента до пола при максимальном наклоне туловища вперед, колени при этом прямые; норма – 0-5 см). В согнутом состоянии позвоночник образует плавную дугу. Если при сгибании остается поясничный лордоз, это признак ограничения подвижности позвоночника в поясничном отделе.

Для более точной оценки подвижности позвоночника в поясничном отделе применяют тест Шобера: пациент находится в положении стоя, на уровне остистого отростка L5 и на 10 см выше отмечают две точки и измеряют расстояние между ними; при максимальном наклоне туловища вперед проводят повторное измерение расстояния между этими точками (рисунок 4). В норме расстояние между точками при наклоне туловища увеличивается примерно на 4 сантиметра, при патологии – значительно меньше (например, при болезни Бехтерева).

Рисунок 4. Тест Шобера

Стабилизировав таз руками, пациента просят прогнуться назад – разгибание; потом выполнить боковые наклоны туловища – боковое сгибание. При этом врач оценивает амплитуду движений (рисунок 5).

Рисунок 5. Оценка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника

Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошных суставов) характеризуется появлением локальной боли при пальпировании кожных ямок в области поясницы (ossae lumbales laterales – «ямочки Венеры» или «боковые поясничные вдавления»).

Есть и другие диагностические признаки, позволяющие определять поражение крестцово-подвздошных сочленений, таких как симптомы Кушелевского. Для этого используют специальные приемы Кушелевского. Первый прием: пациент занимает положение лежа на спине, врач размещает руки на гребнях подвздошных костей и резко на них надавливает (рисунок 6). При саркоилеите у пациента возникает боль в крестцовой области.

Рисунок 6. Первый прием Кушелевского

Второй прием Кушелевского: пациент в положении лежа на боку, врач располагает руки в области подвздошной кости с противоположной стороны и резко надавливает. В случае появления боли в крестцовой области симптом Кушелевского считается положительным. Третий прием Кушелевского: пациент в положении лежа на спине, одна нога выпрямлена, другая – согнута в коленном суставе и немного отведена в сторону. Врач одной рукой опирается на коленный сустав согнутой ноги, другой рукой оказывает давление на подвздошную кость с противоположной стороны (рисунок 7). В случае воспаления крестцово-подвздошных сочленений у пациента появляется боль.

Рисунок 7. Третий прием Кушелевского

Боли, вызванные патологией нервных корешков, как правило, усиливаются при натяжении. Для определения этой патологии часто применяют прием Ласега (Lasegue), первая фаза которого подразумевает сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе (пациента находится в положении лежа на спине; при пояснично-крестцовом радикулите у пациента в области поясницы, на задней поверхности бедра и голени возникает боль, которая усиливается при тыльном сгибании стопы). Вторая фаза приема Ласега: при выполнении действий, описанных в первой фазе, пациенту сгибают ногу в коленном суставе, при этом боль стихает, что делает возможным дальнейшее поднятие ноги (рисунок 8).

Рисунок 8. Прием Ласега

После этого пациент ложится на живот и сгибает ногу в коленном суставе. Таким образом определяется симптом натяжения бедренного нерва. Если при этом появляется боль на передней поверхности бедра, это указывает на патологию нервных корешков L2-L4 – симптом Мацкевича. В некоторых случаях у пациента при попытке разгибания тазобедренного сустава может возникать усиление боли – положительный симптом Вассермана (рисунок 9).

Рисунок 9. Приемы натяжения бедренного нерва