Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование Плечевого Сустава

Плечевой суставПлечевой сустав (articulatio humeri; или лопаточно-плечевой сустав) – шаровидное соединение головки плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Капсулу плечевого сустава окружают подакромиальная сумка и вращающая манжета, включающая сухожилия круглой, подлопаточной, надостной и подостной мышц. Плечевой пояс образован лопатками и ключицами, которые объединены ключично-акромиальным суставом.

Плечевой сустав за счет своего строения позволяет выполнять разные движения: вращение (ротацию), сгибание, разгибание, отведение, приведение. Отметим, что истинный объем движения в плечевом суставе обусловлен углом движения без участия лопатки, а полный объем – с участием. Отведение плеча до уровня 90° (горизонтального уровня) осуществляется сначала путем сокращения musculus supraspinatus (надостной мышцы) (до уровня от 0 до 30°), потом musculus deltoideus (дельтовидной мышцы). Отведение плеча более 90° (выше горизонтальной линии) сопровождается вращением лопатки за счет сокращения musculus trapezius (трапециевидной мышцы).

Приведение плеча осуществляется musculus pectoralis major и musculus latissimus dorsi (большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины), сгибание вперед – musculus pectoralis major и передними волокнами musculus deltoideus (дельтовидной мышцы); разгибание – musculus latissimus dorsi, musculus teres major (большой круглой мышцей) и задними волокнами musculus deltoideus.

Супинация (наружная ротация) осуществляется путем сокращения подостной мышцы, пронация (внутренняя ротация) – передними волокнами дельтовидной, большой грудной мышцами и широчайшей мышцей спины.

Обследование плечевого сустава (также см статью «Общие принципы обследования суставов и мышц») начинают с осмотра контуров плеча и окружающих тканей. Отметим, что плечевой сустав покрывает дельтовидная мышца, поэтому визуально трудно обнаружить экссудативные изменения в суставе на начальных этапах, до тех пор, пока патология не приобретет ярко выраженный характер и в области сустава не появится характерный отек и припухлость.

Вывих плеча со смещением головки плечевой кости вперед и вниз приводит к изменению контуров плечевого сустава, которые определяются визуально (см рисунок 1). Смещение плечевой кости при вывихе назад также легко диагностируется. Также при визуальном осмотре легко определяются передний вывих грудино-ключичного сустава и перелом ключицы. Во время осмотра врач должен обращать внимание на гипотрофию мышц лопатки и дельтовидной мышцы.

Рисунок 1. Передний вывих плечевой кости

Пальпация плечевого сустава осуществляется путем охвата обеими руками головок плечевых костей (врач находится за спиной пациента), пытаясь глубоко проникнуть кончиками пальцев в суставные щели (рисунок 2). Пальпация грудино-ключичных суставов предполагает выявление болезненности.

Рисунок 2. Пальпация плечевого сустава

Поражение плечевых суставов часто обусловлено ревматоидным полиартритом и ризомелической формой болезни Бехтерева. Вывих плечевого сустава часто встречается среди спортсменов.

Боль в области плечевого сустава не всегда вызвана патологией суставной капсулы или артритом. Отраженную боль в области плеча часто вызывают патологии сердца (перикардит, ишемическая болезнь сердца и др), нижний диафрагмальный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, печеночная колика (при симптоме Березнеговского-Елекера), опоясывающий лишай и др.

Обязательной частью обследования является оценка подвижности плечевого сустава: сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация (рисунок 3). Для определения истинного отведения врач свободной рукой фиксирует лопатку. Сначала оценивают пассивные движения в суставе, потом активные. Во время отведения плеча следует фиксировать момент появления боли при движении. Так, при адгезивном капсулите (синдром Стейнброкера) у больного наблюдается ограничение всех видов движения в плечевом суставе. При отведении плечевого сустава боль может возникать под углом 70-90° (в этом случае большой бугорок плечевой кости максимально приближается к акромиальному отростку и может оказывать давление на субакромиальную сумку и сухожилие надостной мышцы. Дальнейший подъем плеча отдаляет большой бугорок плечевой кости от акромиального отростка – боль проходит. Подобная картина болевой дуги (или синдром средней болевой дуги) типична при субакромиальном бурсите и поражении сухожилия надостной мышцы. Синдром верхней болевой дуги характеризуется возникновением боли при максимальном отведении руки (до 160-180°) в плечевом суставе, что указывает на патологию ключично-акромиального сустава.

Подвижность плечевого сустава

Рисунок 3. Оценка подвижности плечевого сустава

Завершая обследование, врач проводит оценку силы надкостной мышцы, иннервируемую волокнами C5-C6: пациент отводит плечо примерно на 15°, при этом врач оказывает сопротивление движению и пальпирует мышцу во время сокращения в области надкостной ямки (рисунок 4А). Оценка силы дельтовидной мышцы, иннервируемой nervus axillaris (подкрыльцовым нервом) C5-C6, определяется при отведении руки пациента до 90° (рисунок 4Б). Оценка силы подостной мышцы, иннервируется nervus suprascapularis (надлопаточным нервом) C5-C6 – пациента сгибает руку в локтевом суставе и поворачивает кнаружи, при этом врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует мышцу во время сокращения в области подостной ямки (рисунок 4В). Сила широчайшей мышцы спины, иннервируемой nervus thoracodorsalis (грудоспинным нервом) C4-C7, оценивается при опускании поднятого до горизонтального уровня плеча (рисунок 4Г). Оценка силы большой грудной мышцы, иннервируемой nervus pectoralis lateralis (латеральным грудным нервом) и nervus pectoralis medialis (медиальным грудным нервом) проводится путем отведения руки пациента против оказываемого врачом сопротивления (рисунок 5).

Подвижность плечевого сустава

Рисунок 4. Оценка подвижности в плечевом суставе

Рисунок 5. Оценка силы мышц плечевого пояса