Медицина / Патология / Патология (статья)

Ректоцеле

РектоцелеРектоцеле (МКБ-10: N81.6; Класс XIV - Болезни мочеполовой системы; Блок - Невоспалительные болезни женских половых органов) – дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть как изолированное, так и в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки.

В развитых странах более 40% населения страдает запором, из которых примерно 80% – женщины. По данным разных источников, распространенность ректоцеле среди женщин, страдающих нарушением опорожнения прямой кишки, составляет 7-56,5%. Такая картина обусловлена развитием слабости мышечно-связочного аппарата тазового дна, часто из-за осложненных родов, что приводит к опущению либо выпадению органов таза и нарушению их функции. При этом развивается характерный симптомокомплекс – синдром опущения промежности (опущение матки, опущение стенок влагалища). Повреждения тазового дна возникают, как правило, в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается развитием ректоцеле.

Классифицируют ректоцеле по следующим характеристикам:

• По выраженности анатомических изменений:

- I степень – ректоцеле определяется только при пальпации прямой кишки (небольшой карман передней стенки прямой кишки)
- II степень – выпячивание прямой кишки во влагалище достигает его преддверия
- III степень – выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища

• По уровню дефекта ректовагинальной перегородки:

- нижнее ректоцеле – локализовано в нижней трети влагалища
- среднее ректоцеле – локализовано в средней трети влагалища
- высокое ректоцеле – локализовано в верхней трети влагалища

ПРОФИЛАКТИКА РЕКТОЦЕЛЕ

Профилактика ректоцеле заключается в устранении факторов риска (соответствующее выполнение гинекологических и акушерских рекомендаций, профилактика послеродовых осложнений, повышенное внутрибрюшное давление). Особый риск развития ректоцеле обусловлен следующими факторами:

• Ожирение, чрезмерная масса тела
• Хронический запор
• Изменение конфигурации позвоночника (отсутствие поясничного лордоза приводит к тому, что суммарный вектор сил внутрибрюшного давления сосредоточен в направлении тазового дна)
• Осложненные роды (роды крупным плодом, стремительные роды, разрыв промежности и др)
• Гистерэктомия
• Хронические патологии дыхательной системы с интермиттирующими приступами кашля
• Беременность
• Чрезмерные физические нагрузки

Во время беременности и родах мышцы тазового дна растягиваются, что может привести к нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер. Поэтому после родов показана профилактика развития синдрома опущения промежности – гимнастики Кегеля (специальная гимнастика, направленная на укрепление мышц тазового дна).

Кесарево сечение позволяет снизить риск развития ректоцеле.

Нужно обратить внимание, что в 40-80% случаев ректоцеле имеет бессимптомное течение, то есть, женщины не предъявляют каких-либо жалоб на свое состояние. В других случаях патология проявляется нарушением опорожнения кишечника и развитием синдрома обструктивной дефекации (дисфункции тазового дна), который характеризуется следующими признаками:

• Чувство неполного опорожнения прямой кишки
• Затрудненная дефекация, при которой требуется длительное натуживание
• Применение дополнительных средств для опорожнения прямой кишки

Помимо нарушения опорожнения прямой кишки у больных развивается диспареуния (боль во время полового акта), что влияет на сексуальную жизнь. Поэтому врач должен определить выраженность диспареунии до и после операции, что дает возможность оценить результат хирургического лечения. Также больные с ректоцеле могут предъявлять следующие жалобы:

• Ощущение давления на влагалище
• Наличие округлого образования в этой области
• Периодические боли внизу живота и пояснице
• Недержание мочи и газов во время физической нагрузки, чиханье или кашле

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ректоцеле подразумевает сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования.

При сборе анамнеза выясняют историю развития запора и особенности дефекации, семейный анамнез на предмет воспалительных и злокачественных патологий толстой кишки. Следует определить сроки возникновения нарушений, изменения их характера с течением времени, наличие симптомов обструктивной дефекации (чувство неполного опорожнения кишечника, затруднения опорожнения, ручное вспоможение при дефекации). Также нужно обратить внимание на наличие тревожных симптомов: выделение крови из ануса, примеси крови в кале, резкая потеря массы тела (более 10 кг за 6 месяцев). Если у больной есть перечисленные симптомы, это дает основания назначать более тщательную диагностику (эндоскопическое и рентгенологические исследования).

Кроме этого, анамнез дает возможность получить сведения об образе жизни, что может указывать на вероятную причину развития запора, например, гиподинамия, длительный прием лекарственных препаратов, эндокринные патологии (гипотиреоз, сахарный диабет и др), психические расстройства, признаки СРК (синдром раздраженного кишечника) и т.д.

Осмотр подразумевает пальпацию прямой кишки и влагалища (см статью «Гинекологическое исследование. Diagnostic Modus Operandi»), а также аноскопию, которые позволяют обнаружить выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, внутреннюю инвагинацию или полное выпадение прямой кишки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли (не расслабляется при натуживании). Пальпация также позволяет обнаружить каловые камни, стриктуры и опухоли прямой кишки.

Отметим, что данные анамнеза и осмотра не позволяют точно диагностировать медленно-транзитный запор или эвакуаторные нарушения, которые относятся к этиопатогенетическим факторам возникновения ректоцеле.

Инструментальная диагностика (рентгенологические и физиологические методы) определяют степень выраженности синдрома опущения промежности, сопутствующие ректоцеле признаки синдрома опущения промежности (диссинергия тазовых мышц, внутренняя инвагинация, сигмоцеле) и функциональное состояния толстой кишки.

Проктография (дефекография) исследует положение прямой кишки по отношению к лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время опорожнения прямой кишки и остаточный объем каловых масс (таблица 1).

Результаты проктографии демонстрируют степень выраженности синдрома опущения промежности, оценить размер ректоцеле, а также обнаружить сопутствующие нарушения (диссинергия тазовых мышц, сигмоцеле, инвагинация прямой кишки).

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром опущения промежности по таким признакам как смещение в дистальном направлении мочевого пузыря, матки и стенок влагалища при натуживании. Признаком ректоцеле является пролабирование стенки кишки в просвет влагалища.

Эвакуаторная проба определяет наличие нарушения опорожнения прямой кишки. Исследование подразумевает введение в прямую кишку латексного баллончика с последующим его наполнением жидкостью (100-120 мл). Затем в положении сидя на унитазе больная должна потужиться. В норме при натуживании баллончик выталкивается из прямой кишки; если баллончик остается в кишке, проба считается «отрицательной», то есть – нарушение эвакуаторной функции прямой кишки. На основании этого исследования врач определяет тактику консервативного лечения.

Профилометрия исследует исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое после хирургического лечения ректоцеле может измениться, особенно при трансанальном доступе. Анальную профилометрию выполняют путем введения специального катетера в прямую кишку, по которому вводят жидкость (скорость перфузии – 1 мл/мин). Потом катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 5 мм/с и фиксируют давление на всем протяжении его перемещения (таблица 2). Регистрируемые данные обрабатываются с помощью специальной программы, которая выдает график, демонстрирующий распределение давления в анальном канале.

Диагностику медленно-транзитных запоров, которые могут выступать одним из этиологических факторов развития ректоцеле, проводят путем исследования пассажа по толстой кишке. Есть разные методы этого исследования, в том числе и с использованием радиоизотопных маркеров, но все они выполняются по одной схеме: пероральный прием контрастного вещества с последующим ежедневным рентгенологическим контролем его продвижения по толстой кишке, что дает возможность определить моторно-эвакуаторную функцию разных отделов. Исследование пассажа по толстой кишке проводят на фоне обычного режима питания, при этом нужно обращать внимание на наличие (отсутствие) стула в период проведения процедуры. В норме кишечник должен полностью опорожниться от контрастного вещества в течение 48-72 часов. Если время транзита контрастной взвеси превышает 72 часа, это свидетельствует о нарушении функции кишечника. При серьезных нарушениях стаз контрастной взвеси может длиться более 96 часов.

Интерпретация результатов исследования пассажа по толстой кишке должна учитывать показатели результатов проктографии, что дает возможность определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание эвакуаторных нарушений или медленно-транзиторного запора.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Если ректоцеле протекает без каких-либо клинических признаков, специальное лечение не назначают. В этом случае больной показаны гимнастика Кегеля и контрольные осмотры для наблюдения за динамикой процесса.

При возникновении клинических признаков (нарушение опорожнения прямой кишки), показаны консервативные мероприятия: специальная диета, включающая продукты с большим содержанием растительной клетчатки и приема большого количества жидкости. Так, ежедневный прием 25 г клетчатки способствует учащению стула у больных с хроническим запором, а употребление жидкости в объеме 1,5-2,0 л в день повышает частоту стула и снижает необходимость приема слабительных препаратов у пациентов, соблюдающих соответствующие рекомендации по питанию.

Если функцию кишечника не удается улучшить с помощью диеты, назначают слабительные средства (например, Макрогол, Магния гидроксид, Бисакодил и т.д.) и прокинетики (например, Прукалоприд).

Макрогол – высокомолекулярный оксид этилена, способствующий образованию водородных связей с молекулами воды в просвете кишечника, в результате чего повышается содержание жидкости в химусе, происходит стимуляция механорецепторов и улучшается перистальтика. Рекомендованная суточная доза – 20 г.

Прукалоприд – прокинетик, высокоселективный агонист серотониновых рецепторов IV типа, способствующий усилению кишечной моторики. Рекомендуемая суточная доза – 2 мг.

Сочетание указанных препаратов в большинстве случаев демонстрирует хороший результат при лечении хронического запора. Кроме этого, для лечения запора многие специалисты назначают разного рода БАДы и фитопрепараты (например, оболочки семян подорожника, лактулоза).

Консервативное лечение нарушения функции толстой кишки всегда проводят перед хирургическим вмешательством по поводу ректоцеле.

Если ректоцеле протекает на фоне диссинергии мышц тазового дна, показана биофидбек-терапия, методика которой заключается в ведении в анальное отверстие специального датчика, измеряющего давление, и выполнения волевых сокращений анального сфинктера. При этом показатели давления с помощью специальной программы трансформируются в визуальные или акустические сигналы. Анализируя полученные сигналы больная учится контролировать мышечные сокращения и сознательно менять их силу, что способствует улучшению функции опорожнения прямой кишки. Режим и длительность курса биофидбек-терапии подбирают индивидуально (как правило, количество повторений упражнения составляет 10-15 раз, а длительность – 10-15 сеансов).

Хирургическое лечение

Даже отсутствие положительного результата консервативной терапии не является 100% показанием для проведения операции, так как синдром обструктивной дефекации, сопровождающий ректоцеле, может быть обусловлен другими нарушениями, которые невозможно исправить путем хирургического вмешательства.

Результаты исследований показали, что у 2/3 больных с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки диагностировали депрессивный или тревожный синдром. Также у этих женщин были обнаружены диссинергия мышц тазового дна (у 44% больных), снижение ректальной чувствительности (у 33%), замедление транзита по ободочной кишке (28% случаев) и энтероцеле (17%) – перечисленные патологии могут протекать на фоне ректоцеле и быть причиной неблагоприятных функциональных нарушений после хирургического лечения дефекта ректовагинальной перегородки. Также нужно отметить, что перечисленные состояния со временем в 50% случаев способствую ухудшению положительных результатов хирургического лечения ректоцеле, которые наблюдались на ранних сроках после проведения операции.

Кроме этого, есть вероятность развития осложнения после хирургического лечения ректоцеле (например, диспареуния), что также требует осторожного подхода к назначению операции, особенно молодым женщинам, которые ведут активную половую жизнь.

Учитывая вышесказанное, основными показаниями к хирургическому лечению являются:

• Ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клинической картиной недостаточности анального сфинктера
• Дефекография демонстрирует направление вектора движения каловых масс в сторону ректоцеле, а остаточный объем контрастного вещества в кишечнике > 30%
• Опорожнение прямой кишки возможно только путем ручного вспоможения (и даже при этом больная не испытывает чувства полного опорожнения кишечника)
• Субъективное ощущение давления на влагалище и наличие «мешка» во влагалище
• Мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (диета, прием слабительных средств и др) не демонстрируют положительного результата лечения

Перед проведением операции врач должен подробно разъяснить суть лечения: объяснить цель операции (устранение анатомического дефекта ректовагинальной перегородки с целью улучшения функции прямой кишки). Также необходимо поставить в известность о наличии других признаков опущения промежности, которые могут отрицательно повлиять на результаты операции, а также о рисках возникновения послеоперационных осложнений и важности соблюдения рекомендаций в постоперационном периоде.

Хирургическое лечение может быть реализовано более чем 30 способами операций и их разновидностей. И несмотря на то, что эти операции отличаются друг от друга, в основном, хирургическим доступом, все они направлены на ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания и укрепление передней стенки прямой кишки.

Трансвагинальный доступ

Цель – восстановление ректовагинальной фасции и укрепление ректовагинальной перегородки путем проведения леваторопластики. Выполнив гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки раствором NaCl с эпинефрином (на 400 мл раствора NaCl 1 мл эпинефрина) делают продольный разрез задней стенки влагалища в проекции ректоцеле. Стенку влагалища отделяют от ректовагинальной фасции в латеральных направлениях, затем мобилизуют переднюю стенку прямой кишки. На ректовагинальную фасцию накладывают несколько швов из синтетического, долго рассасывающегося материала (полисорб, викрил). Края леваторов мобилизуют острым путем и сшивают над ранее ушитой фасцией. Заднюю стенку влагалища ушивают непрерывным швом (полисорб, викрил).

Для укрепления ректовагинальной перегородки также можно использовать биологические (Permacol) и синтетические материалы (Prolene, полипропилен).

Данный метод позволяет ликвидировать дивертикулоподобное выпячивание во влагалище примерно в 80% случаев. Необходимость в ручном вспоможении при дефекации после операции наблюдают в 67% случаев. При этом в 33% случаев не наблюдают улучшения опорожнения прямой кишки. В 25% случаев наблюдают постоперационную диспанреунию; в 36% - проблемы с анальным недержанием. Минимум в 10% случаев требуется повторная хирургическая коррекция.

Другая методика операции, осуществляемой трансвагинальным доступом, заключается в обнажении передней стенки прямой кишки, покрытую ректовагинальной фасцией (как при типичной леваторопластике). После ушивания последней на переднюю стенку прямой кишки накладывают ромбовидный имплант соответствующего размера, латеральные края которого подшивают к надкостнице нисходящей ветви лобковой кости (полисорб, викрил), после чего ушивают стенку влагалища. В отличие от леваторопластики, эта операция позволяет укрепить ректовагинальную перегородку без натяжения тканей. Признаки синдрома обструктивной дефекации через 3 года после выполнения данной операции наблюдают примерно в 50% случаев.

Трансректальный доступ

Данный метод позволяет провести иссечение избыточной слизистой оболочки и устранить дефект ректовагинальной перегородки.

Отметим, что сегодня для лечения ректоцеле выполняют операция Лонго, методом STARR (Stapled transanal rectal resection – степлерная трансанальная резекция прямой кишки) с применением циркулярного аппарата PPH-01, который почти вытеснил традиционный трансректальный метод лечения. Операция Лонго демонстрирует эффективность при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки. Некоторые специалисты указывают на ненадежность метода в случае, когда диаметр ректоцеле > 3 см по причине неполной ликвидации дефекта ректовагинальной перегородки.

На переднюю полуокружность прямой кишки с помощью окончатого аноскопа накладывают два слизисто-мышечных полукисетных шва (викрил на игле 5/8): первый шов накладывают на расстоянии 2 см от зубчатой линии; второй шов – на 2 см проксимальнее первого. Затем в прямую кишку вводят циркулярный степлер с максимально выдвинутой головкой. Швы, которые подтягивают стенку прямой кишки, завязывают на стержне PPH-01 и его головку смыкают с основной частью. Резекция участка стенки прямой кишки выполняется путем нажатия на ручку аппарата. При этом стенка вовлекается в аппарат и происходит формирование двухрядного скрепочного шва. Созданный механический шов образует соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки, который укрепляет ректовагинальную перегородку. Резекцию кишечной стенки по задней полуокружности выполняют аналогичным образом. Хорошие результаты лечение после операции Лонго в первые месяцы фиксируют примерно в 90% случаев; через 18 месяцев после операции в 52% случаев наблюдают снижение эффекта лечения и возникновение симптомов.

Трансперинеальный доступ

Использование трансперинеального доступа показано при ректоцеле, сочетающегося с анальной инконтиненцией, вызванной дефектом анального сфинктера. Операция подразумевает восстановление ректовагинальной фасции и выполнение передней сфинктеролеваторопластики. Выполнив гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки раствором NaCl с эпинефрином (на 400 мл раствора NaCl 1 мл эпинефрина), на границе кожи промежности и слизистой оболочки влагалища делают поперечный разрез. Затем выполняют расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизуют переднюю стенку прямой кишки и передние порции мышц леваторов. Потом восстанавливают ректовагинальную фасцию и выполняют переднюю леваторопластику. В случае наличия дефекта анального сфинктера иссекают замещающие рубцовые ткани и сшивают его края. Рану промежности ушивают в продольном направлении. Улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и анального держания после такой операции фиксируют в 75% случаев.

Также трансперинеальный доступ применяют для проведения пластики ректовагинальной перегородки биологическим (Пермакол) или сетчатым имплантатом (Пролен, Полипропилен). Методика операции аналогичная, как при трансвагинальном доступе.

Трансабдоминальный доступ

Трансабдоминальный доступ при коррекции ректоцеле используют при дефекте ректовагинальной перегородки в сочетании с внутренней инвагинацией прямой кишки или энтероцеле. Ректокольпосакропексия сетчатым имплантатом позволяет выполнить коррекцию комплексных нарушений при синдроме опущения промежности с низким показателем рецидивов.

Методика проведения операции подразумевает выполнение нижнесрединной лапаротомии. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывают тазовую брюшину. Затем продлевают разрез вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку и выполняют мобилизацию прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки, а также спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки с помощью трех швов (полисорб) фиксируют край полипропиленового имплантата размером 3×10 см. К этому имплантата фиксируют задний свод влагалища двумя-тремя швами (полисорб). Противоположный конец имплантата подшивают к мысу крестца аналогичным шовным материалом. Ушивание брюшины выполняют непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата (полисорб), что дает возможность уменьшить глубину дугласова кармана.

С помощью этого метода можно одновременно провести коррекцию ректоцеле, фиксацию кишки к крестцу и укрепить тазовую брюшину. Отметим, что трансабдоминальную коррекцию ректоцеле можно выполнять как открытым, так и лапароскопическим способом. Таким образом удается ликвидировать анатомические дефекты ректовагинальной перегородки и улучшить функцию прямой кишки более чем у 80% пациентов.

ПРОГНОЗ

Хирургическое лечение ректоцеле позволяет ликвидировать или сократить размер дивертикулоподобного выпячивания передней стенки прямой киши примерно в 90% случаев. Но около 50% прооперированных не демонстрируют прямую корреляционную зависимость анатомических и функциональных результатов лечения. Таким образом, независимо от метода операции, улучшение функциональных показателей в течение первых 12 месяцев после хирургического лечения ректоцеле фиксируют в 90% случаев, а в отдаленном постоперационном периоде данный результат снижается до 50%.