Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)

Инфузионная терапия при COVID-19

Инфузионная терапияИнфузионная терапия при тяжелом течении COVID-19

Новый коронавирус SARS-CoV-2 вызывает острую респираторную инфекцию COVID-19, при которой у многих больных развивается тяжелая вирусная пневмония, а также возникают такие осложнения, как ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность.

В случае развития ОРДС (см статью «Острый Респираторный Дистресс-Синдром: ДИАГНОСТИКА») рекомендуется придерживаться умеренной рестриктивной стратегии инфузионной терапии, так как быстрое введение жидкости унижает оксигенацию («Лечение ОРДС»), однако в случае развития септического шока больному требуется внутривенное введение кристаллоидных растворов (например, раствор Рингера, NaCl 0,9%). При этом не рекомендуется назначать гипотонические кристаллоиды (глюкоза 5%, раствор Рингера лактат), крахмалы и желатины.

При реанимации больных с COVID-19 и шоком рекомендуется назначать буферные сбалансированные кристаллоидные растворы (Плазмовен, Йоностерил, Стерофундин изотонический), продемонстрировавшие свое преимущество над несбалансированными (NaCl 0,9%). При этом, в случае отсутствия буферных растворов, NaCl 0,9% является рациональной альтернативой.

Патофизиология тяжелой пневмонии

Патофизиологические процессы развития тяжелой пневмонии при коронавирусной инфекции описаны в статье «Тяжелая Пневмония: патофизиология гипоксемии и одышки». В этой статье мы больше сосредоточимся на вопросе коррекции кислотно-основного состояния.

Учитывая важность выбора препарата для проведения успешной инфузионной терапии при тяжелой пневмонии, особенно у больных в критическом состоянии, необходимо обратить внимание на следующие факторы:

• Применение растворов без физиологической буферной основы в составе (НCO₃; гидрокарбонат) способствует развитию дилюционного ацидоза, так как при введении таких растворов снижает концентрацию буферной основы (НCO₃^-) во внеклеточном пространстве, а парциальное давление углекислого газа (CO₂ – буферной кислоты) остается постоянным. Несомненно, степень дилюционного ацидоза в данном случае напрямую зависит от объема и скорости введения. Предупредить развитие этого состояния можно путем назначения адекватных концентраций предшественников бикарбоната – метаболизируемых анионов, которые являются носителями резервной щелочности и используются для замещения НCO₃^- (например, анионы органических кислот: молочная кислота [лактат], уксусная кислота [ацетат], лимонная кислота [цитрат], яблочная кислота [малат], глюкуроновая кислота [глюконат]). В процессе метаболизма происходит обмен анионов на ионы водорода (H⁺) и кислорода, с дальнейшей их метаболизацией в мышцах (в основном малат и ацетат) и печени (в основном лактат), при этом образуется гидрокарбонат. Таким образом, из 1 моля окисленного лактата, ацетата или глюконата может образоваться 1 моль НCO₃^-, а при окислении 1 моля малата образуется 2 моля НCO₃^-.
• Имеющиеся данные об особенностях течения коронавирусной инфекции COVID-19 демонстрируют, что в большинстве случаев у больных развиваются гипоксия, лактатацидоз, а также нарушения функции разных органов и систем на фоне тяжелого течения заболевания.
• Данные исследований, в которых изучались метаболомикс и липидомикс, продемонстрировали наличие метаболических маркеров, которые коррелируют не только с тяжестью коронавирусной инфекции, но и могут применяться для прогноза. Ученые определили, что при COVID-19 значительно снижается уровень пяти метаболитов, среди которых особенно выражено снижение малата (L-яблочная кислота). Причем, снижение малата отмечается как в критическом состоянии, так и на фоне среднего и тяжелого течения инфекции. Кроме этого, L-яблочная кислота участвует в регуляции важной физиологической функции – обмене веществ, – выполняя роль «посредника», а также являясь компонентом в процессе генерации АТФ в митохондриях (причем, как в аэробных, так и анаэробных условиях). Ученым удалось определить и эндотелиопротективное действие L-яблочной кислоты.
• Дезинтоксикация при средней и тяжелой пневмонии, а также при пневмонии, осложненной абсцессом, сепсисом или инфекционно-токсическим шоком, рекомендуется применять сбалансированные солевые растворы. Эти рекомендации основаны на данных результатов исследований, в ходе которых больным в критическом состоянии вводили сбалансированные кристаллоидные растворы.

Больным с тяжелым течением COVID-19 в качестве инфузионной терапии рекомендуется назначать сбалансированные кристаллоидные растворы, содержащие в качестве физиологической буферной основы L-яблочную кислоту (малат), но не содержат лактат.

Сравнительная характеристика кристаллоидных растворов

Выбор раствора для инфузионной терапии должен учитывать его состав, который позволит провести полноценную патогенетическую терапию. В таблице приведены характеристики наиболее распространенных кристаллоидных растворов, рекомендованные пациентам при среднем или тяжелом течении COVID-19, а также их сравнительная характеристика с составом плазмы крови и межклеточной жидкости. В качестве примера сбалансированного кристаллоидного раствора в таблице представлены раствор Рингера лактат и Плазмовен (украинского производителя «Дарница»).

Растворы для инфузий, содержащие в качестве буферной основы ацетат и малат, в отличие от других препаратов, содержащих другие анионы, обладают рядом преимуществ:

• Снижение потребления O₂ в процессе образования бикарбоната (при использовании малата потребляется 1,5 моль, а при использовании ацетата – 2 моль, в отличие от лактата, при котором необходимо 3 моль). А метаболизм ацетата приводит к образованию только одной молекулы углекислого газа (CO₂) на две молекулы кислорода
• Ацетат замещает жиры как окислительное топливо без влияния на процесс окисления глюкозы. Ацетат выступает в качестве источника энергии, который способен вырабатывать 209 ккал/моль
• Ацетат и малат метаболизируются в мышцах, в отличие от лактата, который метаболизируется преимущественно в печени
• При сахарном диабете не отмечается изменение метаболизма ацетата, также не обнаружено влияние ацетата на уровень глюкозы и инсулина. Этот показатель остается стабильным у пациентов разных возрастных групп
• Ощелачивающий эффект при использовании ацетата проявляется очень быстро, и, по сравнению с лактатом, метаболизация ацетата происходит гораздо быстрее. Ощелачивающий эффект малата более медленнее, чем у ацетата, поэтому комбинация «ацетат + малат» считается наиболее целесообразной для назначения при тяжелом течении COVID-19, которое характеризуется гипоксией и метаболическим ацидозом, поэтому очень важно у таких пациентов получить как быстрый, так и отсроченный эффекты по нормализации pH крови. Кроме этого, при коронавирусной инфекции отмечается значительное снижение малата, который, по данным новых исследований, рекомендуется использовать в качестве прогностического маркера.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛАКТАТ-СОДЕРЖАЩИХ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ

До недавнего времени лактат наиболее широко применялся в качестве буферной основы многих инфузионных растворов, в том числе и растворе Рингера лактат, растворе Хартмана и др. Однако, имеющаяся информация позволила выявить ряд недостатков использования лактата, особенно у больных с лактатацидозом (высоким уровнем лактата в крови).

В процессе основного метаболизма головной мозг, миокард, мускулатура, слизистые оболочки, эритроциты и другие клетки организма выделяют примерно 1 ммоль лактата на 1 кг массы тела. Более 50% выделенного лактата метаболизируется в печени. Около 20% лактата, который образуется в организме, участвует в процессе глюконеогенеза, около 80% - окисляется. Исследование, в ходе которого здоровым людям бюлюсно вводили 330 ммоль лактата, показало увеличение потребление кислорода почти на 30%.

Лактатацидоз возникает вследствие нарушения баланса между повышенным образованием лактата клетками организма и его метаболизма в печени. При выраженной гипоксии организм не способен увеличить потребление кислорода на метаболизм введенного лактата. То есть, если на фоне лактатацидоза больному ввести, например, раствор Рингера лактат, состояние уже имеющегося ацидоза будет только усиливаться. Кроме этого, использование инфузионных растворов с лактатом в составе не позволит ориентироваться на анализ лактата, как показатель (важный) степени гипоксии.

Имеющиеся данные демонстрируют, что при тяжелом течении COVID-19 у большинства пациентов развивается лактатацидоз, гипоксия, а также патологические изменения в разных органах и системах. Кроме этого, к группе риска тяжелого течения коронавирусной инфекции относятся лица пожилого возраста и пациенты с сопутствующими патологиями (например, декомпенсированный сахарный диабет, хронические патологии печени, почек, сердечно-сосудистой системы и др). Поэтому есть большая вероятность необходимости проведения инфузионной терапии данной категория пациентов.

Примерно 70% введенного экзогенного лактата расходуется на гликонеогенез, поэтому введение раствора Рингера лактат или раствора Хартмана может привести к значительному повышению уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом.

Таким образом, назначение лактат-содержащих растворов для проведения инфузионной терапии пациентам с COVID-19 может привести к усилению ацидоза и декомпенсации сопутствующих патологий.