Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)

Глаукома: принципы выбора препарата

ГлаукомаГлаукома – наиболее распространенная патология органов зрения, приводящая к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн

Высокие показатели заболеваемости глаукомой, трудности ранней, своевременной диагностики и серьезный прогноз вызывают постоянное внимание специалистов (ученых и практикующих офтальмологов) к этой патологии. Несмотря на существенные успехи в хирургическом лечении глаукомы и значительное пополнение арсенала современных медикаментозных гипотензивных средств, это заболевание на сегодняшний день остается одной из основных причин инвалидности и слепоты во всем мире.

Частота выхода на инвалидность, обусловленной глаукомой составляет примерно 15,4-16,4% всех от всех глазных патологий, при этом отмечаются и значительно более высокие показатели в отдельных регионах. Самая распространенная формой глаукомы среди инвалидов – открытоугольная форма. Более 50% инвалидов с глаукомой – слепые и слабовидящие (инвалиды I-II групп).

Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах и областях, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом, позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальном заболевании. Поэтому проблема борьбы с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее ранней диагностике и лечению. Роль врача поликлинического звена в этом процессе является ключевой.

Технологический и научный прогресс позволил значительно расширить научные знания о глаукоме, имеющие прикладное значение. На основе имеющихся данных специалисты располагают информацией о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизмах возникновения и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических формах. Таким образом специалисты смогли разработать эффективные методы диагностики и лечения глаукомы.

Тем не менее, и в наши дни остается много спорных и противоречивых положений, особенно актуальна проблема лечения развитых и далекозашедших стадий патологии, когда компенсаторные возможности практически полностью исчерпаны и значительно повышается вероятность необратимых нарушений функции зрения. При этом постоянно увеличивающийся арсенал медикаментозных средств не позволяет предотвратить развитие глаукомной атрофии зрительного нерва. Да и современные антиглаукоматозные лекарственные средства могут быть названы так лишь с определенной долей условности, поскольку воздействуют в основном на внутриглазное давление, тогда как собственно глаукоматозный процесс представляет собой развитие атрофии зрительного нерва, а защитные эффекты в плане нейропротекции свойственны только некоторым из известных препаратов.

Современный офтальмолог в своем арсенале имеет несколько методов лечения глаукомы – медикаментозный, лазерный и хирургический. Согласно общепринятым мировым стандартам, лечение пациентов с глаукомой принято начинать с медикаментозной терапии. При этом нужно помнить, что основной патогенетический механизм нарушения зрения при глаукоме связан прежде всего с прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, поэтому основное внимание следует уделять вопросам нейропротекции и поиску препаратов, обладающих непосредственным или опосредованным положительным нейропротекторным воздействием.

Также специалист должен помнить, что для каждого больного основными целями лечения глаукомы являются сохранение зрения, достижение терапевтиче­ского эффекта при минимальном количестве препаратов с минимумом побоч­ных действий, а также сохранение приемлемого качества жизни при доступных материальных затратах. Сегодня принципы медикаментозного лечения глау­комы заключаются в следующем: снижение уровня внутриглазного давления (достижение дав­ления цели), улучшение глазного кровотока и нейропротекции. Поэтому патогенетически ориентированная медикаментозная терапия глаукомы преследует следующие цели:

• Снижение внутриглазного давления до толерантного уровня или до давле­ния цели
• Уменьшение ишемии в структурах глаза
• Коррекция нарушенно­го метаболизма
• Цито- и нейропротекция
• Лечение сопутствующих патологий

Одним из основных современных направлений медикаментозной терапии глаукомы остается местная гипотензивная терапия. При этом особое внимание должно уделяться выбору тактики медикаментозной гипотензивной терапии. Таким образом, практикующий офтальмолог должен помнить основные принципы, положения и факторы, которые будут определять выбор оптимального препарата для лечения глаукомы.

Индивидуальный подход

При выборе гипотензивного препарата каждый больной требует строго индивидуального подхода. Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить диагноз глаукомы. В первую очередь, необходимо провести максимально полную диагностику согласно общепринятым мировым стандартам обследования глаукомных пациентов, корректно собрать анамнез (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом») и выяснить все факторы риска, имеющиеся у данного пациента. При анализе данных анамнеза, нужно обращать внимание на наследственность, наличие миопии, диабета, патологий сердечно-сосудистой системы, аллергию, перенесенные травмы и операции, включая офтальмологические вмешательства и рефракционную хирургию.

Исследование внутриглазного давления

Следует провести базовое исследование внутриглазного давления на приборе, которым в дальнейшем будет проводиться обследование и контроль достигнутого уровня внутриглазного давления в динамике.

Некорректно сравнивать результаты измерения внутриглазного давления, полученные различными тонометрами.

При мониторинге глаукомных пациентов предпочтение следует отдавать аппланационной тонометрии. Бесконтактные тонометры не рекомендуются для контроля внутриглазного давления при глаукоме и могут быть использованы только для скрининговых исследований. Перед применением лекарственного препарата следует определить предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного пациента. Определение уровня целевого внутриглазного давления зависит от его уровня до начала лечения, стадии глаукомы, скорости прогрессирования в течение наблюдения, возраста и ожидаемой продолжительности жизни, факторов риска и всегда является строго индивидуальный для каждого глаза. Также надо помнить, что при анализе уровня внутриглазного давления нужно оценить толщину роговицы и использовать поправочные алгоритмы (таблица 1).

Отметим, что поправочные алгоритмы для расчета истинного внутриглазного давления не всегда будут работать в клинической практике, так как центральная толщина роговицы зависит от популяции. Кроме этого надо помнить, что зависимость между внутриглазным давлением и центральной толщиной роговицы носит нелинейный характер, а также, что источником тонометрической погрешности является не сама толщина роговицы, а ее биомеханические свойства, которые не при всех клинических состояниях будут коррелировать с толщиной роговицы.

Также надо отметить, что, согласно данным международных мультицентровых исследований, нужно стремиться к снижению исходного уровня внутриглазного давления не менее чем на 30% или 18-20 мм рт. ст. (P₀) и ниже, а также к достижению суточной стабилизации офтальмотонуса – минимальные колебания не более 2-3 мм рт. ст. в сутки. Обратим внимание, что чем больший ущерб нанесен состоянию диска зрительного нерва и более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень «давления цели» (таблица 2).

Контроль соответствия тонометрического давления давлению цели должен быть постоянным и регулярным. При этом уровень внутриглазного давление не должен превышать давления цели.

Специалисты установили, что при снижении уровня внутриглазного давления на 1 мм рт. ст. у пациентов с глаукомой на ранней стадии риск прогрессирования патологии снижается примерно на 10%, а при стабилизации суточных колебаний офтальмотонуса, риск сужения полей зрения снижается примерно в 7 раз.

Несмотря на это врач должен помнить, что при исходном уровне внутриглазного давления 40-50 мм рт. ст. и выше вопрос времени подбора гипотензивного препарата у больного довольно ограничен, а угроза необратимой потери зрительных функций достаточно высокая. Поэтому таких больных нужно срочно направлять на следующий, более высокий уровень оказания высокоспециализированной офтальмологической помощи и вовремя проводить лазерное или хирургическое лечение.

Определение формы глаукомы

При выборе гипотензивного препарата для лечения глаукомы нужно учитывать форму глаукомы у конкретного пациента. Основываясь на результатах проведенного комплексного обследования и определив основные патогенетические механизмы в каждом конкретном случае, следует назначать максимально эффективный препарат в данной клинической ситуации. Современный фармацевтический рынок предлагает почти все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов и их комбинаций, которые известны в мировой практике. Каждый препарат имеет строго направленное фармакологическое действие и определенные возможности касательно снижения уровня внутриглазного давления от исходного, которые подтверждены мировой научной доказательной базой. В особом внимании нуждаются больные с неоваскулярной и увеальной глаукомой. Назначение простагландинов и холиномиметиков в таких случаях весьма нежелательно. Следует помнить, что перед назначением препарата необходимо провести стандартные базовые исследования, которые помогут в диагностике и определении степени открытия угла передней камеры, а значит, выбор препарата будет патогенетически обоснован:

• гониоскопия,
• биомикроскопия,
• биометрия,
• тонография.

Монотерапия препаратом первого выбора

Выбирая препарата нужно помнить, что ме­дикаментозная терапия глаукомы должна быть эффективной и доста­точной для уверенного контроля уровня внутриглазного давления. Нужно знать принадлежность лекарственного средства к группе препаратов первого или второго выбора. Рекомендуется начинать лечение с монотерапии препаратом первого выбора (таблица 3).

В зависимости от эффективности и степени гипотензивного эффекта, препараты первого выбора делятся на четыре линии. К препаратам первого выбора первой линии относятся аналоги простагландина F2α, поскольку они могут снижать уровень внутриглазного давления на 25-35% от исходного. Отметим, что эти препараты вызывают ряд специфичных побочных действий разной степени выраженности. При неэффективности или плохой переносимости выбранного препарата, его нужно заменить другим, из группы первого выбора, а в случае отсутствия эффекта рекомендуется, перейти к комбинированной терапии.

При проведении комбинированной терапии не рекомендуется использовать более двух лекарственных препаратов одновременно. Клинические исследования показали, что следует отдавать предпочтение лекарственной терапии в виде фиксированных комбинаций препаратов. При назначении комбинированного лечения не рекомендуется применять препараты из одной и той же фармакологической группы (например, нельзя комбинировать два разных β-адреноблокатора или два разных простагландина). Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта нужно регулярно проверять (минимум один раз в 4-6 месяцев), исследуя состояния диска зрительного нерва и зрительных функций, по возможности используя современные диагностические приборы (например, HRT, ОСТ, Humphrey, Octopus, OCTVizante, Oculazer и др).

Выполнение назначений

Выбирая препарат для лечения глаукомы нужно учитывать compliance (приверженность, соблюдение пациентом назначенного лечения). На приверженность пациента назначенному ему офтальмологом лечению будут оказывать влияние следующие основные факторы:

• Удобство самостоятельного применения препарата пациентом
• Частота закапывания глазных капель
• Действие препарата на глазную поверхность
• Боль и неприятные ощущения при закапывании
• Покраснение глаза после инстилляции

Назначая лечение нужно помнить, что при глаукоме часто отмечается постепенное, медленное, безболезненное ухудшение зрения и эффект от назначаемого лечения может быть незаметным для пациента, тогда как побочные действия препаратов очевидны и ощутимы. Также врач должен объяснить больному, что лекарственная терапия позволяет только предотвратить потерю зрения, но не восстановить его.

Часто больные с глаукомой страдают еще двумя-тремя сопутствующими хронических патологиями, для лечения которых принимает еще как минимум четыре довольно дорогостоящих лекарственных препаратов. Именно два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни, что в итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, тем самым снижая эффективность назначенной терапии. Поэтому, при выборе препарата для гипотензивной терапии, врач должен помнить, что назначенное лекарственное средство как минимум должно отвечать следующим требованиям:

• Эффективное снижение внутриглазного давления
• Поддержка низкий уровень внутриглазного давления с небольшими суточными колебаниями
• Сохранение гипотензивного действия на протяжении длительного отрезка времени
• Вызывать минимум побочных реакций (предпочтительно их отсутствие)
• Иметь удобный и простой режим дозирования

К сожалению, на практике, примерно 80% больных с глаукомой не придерживаются назначениям врача (по данным разных исследований количество варьируется от 25 до 80%). Этот факт, несомненно, является одной из основных причин неуклонного роста заболеваемости глаукомой, широкой распространенности этой патологии во всем мире и прогрессирующего ухудшения зрительных функций, приводящего к потере работоспособности и высоким показателям инвалидности.

Стоимость лекарственного препарата

Назначая лечение, врач должен учитывать стоимость лекарственного препарата. Такой показатель как «стоимость-эффективность» позволяет учитывать и соотносить расходы на лечение и эффективность назначенной терапии. Часто изначально более дорогие антиглаукомные гипотензивные препараты в итоге становятся более выгодными для пациентов в первую очередь из-за более действенного и контролируемого понижения уровня внутриглазного давления, в результате чего устанавливается длительная стабилизации зрительных функций, что, несомненно, повышает качество жизни больных.

Нужно отметить, что в настоящее время вопрос стоимости приобретения антиглаукоматозных гипотензивных препаратов стал чрезвычайно сложным и актуальным для пациентов, например, в Украине или России, так как проблема преодоления бедности касается жизни миллионов граждан. Поэтому возможность выбора оптимального, эффективного, безопасного и недорогого препарата становится актуальной как никогда.

По данным ООН 80% украинцев находится за чертой бедности, которая в соответствии со стандартами ООН установлена на уровне 5$, в день.

Безопасность препарата

Назначая препарат, офтальмолог должен помнить, что лечение глаукомы проводится на протяжении всей жизни пациента, поэтому очень важно, чтобы лекарственное средство было безопасно, как для глаз, так и для организма в целом. При этом надо помнить о возможных побочных эффектах (локальных и системных), которые свойственны всем группам гипотензивных антиглаукомных препаратов.

Врач должен прежде всего уточнить сопутствующие заболевания пациента и избегать возможных побочных явлений (например, бронхиальный спазм, аритмия, цереброваскулярные расстройства, нарушение артериального давления, крапивница и т.д.). Также, при проведении длительной медикаментозной гипотензивной терапии может возникать эффект тахифилаксии (привыкание к лекарственному препарату). При выявлении малейших признаков субкомпенсации офтальмотонуса необходима своевременная коррекция медикаментозной терапии. Для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену глазных капель (это не касается терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы). С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц меняют лекарственный препарат (замену проводят на лекарственный препарат из другой фармакологической группы).

Местная переносимость препарата

Важно учитывать фактор местной переносимости лекарственного препарата, так как очень часто именно местные побочные реакции на антиглаукомные препараты доставляют больному больше беспокойств, чем само заболевание. Ученым так и не удалось досконально изучить основные факторы, определяющие непереносимость, побочные действия большинства офтальмологических средств, механизмы патологического влияния на глазную поверхность и процессы, возникающие в результате их действия.

Сегодня большое значение в ряду офтальмологических проблем приобретают профилактика, диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» у больных с глаукомой. Напомним, что именно консерванты ухудшают переносимость глазных капель и могут вызывать (либо усугублять) проявления синдрома «сухого глаза» у таких пациентов. Консерванты оказывают целый ряд негативных влияний, таких как дестабилизация слезной пленки, разрыхление липидного слоя и увеличение интенсивности ее испарения, снижение способности слезной пленки обеспечивать защитную и трофическую функции, снижение количества бокаловидных клеток конъюнктивы, повышение десквамации эпителиальных клеток роговицы, развитие дефицита метаболических компонентов, развитие блефарита. Выраженность побочных эффектов консервантов зависит от вида и концентрации консерванта, длительности лечения препаратом, режима гипотензивной терапии и состояния эпителия конъюнктивы и роговицы.

Распространенность синдрома «сухого глаза» у пациентов с глаукомой достигает 27-80%.

Кроме этого нужно помнить о важном значении осмолярности слезной жидкости. Осмолярность слезной жидкости – показатель, характеризующий состояние глазной поверхности. Повышение осмолярности слезы вызывает к морфологическим и биохимическим изменениям в роговице и эпителии конъюнктивы, активируя воспалительный процесс на поверхности глазного яблока и вызывая состояние хронической гипоксии. Показатель осмолярности является важным для нормализации процессов микроциркуляции, водно-солевого баланса и белкового обмена. Кроме того, в условиях гиперосмолярности способность препарата усваиваться в организме снижается до нуля. Поэтому, назначая лечение больным с глаукомой, врач должен учитывать фактор осмолярности слезной жидкости.

Информирование пациента

В 2004 году Всемирная организация здравоохранения приняла резолюцию, провозгласившую радикальное увеличение безопасности лечения своей приоритетной задачей. В резолюции особое уделили праву пациента знать все о своем заболевании, методах его лечения и на необходимости получения информированного согласия на лечение. Поэтому врач должен учитывать, что информированное согласие предполагает заведомое разъяснение пациенту различий между аналогами лекарственных средств. То есть, офтальмолог должен выбирать лекарственный препарат для терапии глаукомы, основываясь на данных доказательной медицины, и обязательно информировать пациента о том, какой препарат назначается (оригинальный или генерик).

В клинической практике вопрос об идентичности генериков и оригинальных препаратов по показателям действия (силы и длительности действия, переносимости и эффективности и т.д.) является очень важным. Поэтому появление на фармакологическом рынке многочисленных лекарственных препаратов, обладающих фармакологической взаимозаменяемостью с оригинальными веществами, поставило проблему биоэквивалентности лекарств в один ряд с самыми злободневными вопросами современной медицины.

Напомним, что оригинальный лекарственный препарат – это впервые синтезированное, прошедшее полный цикл доклинических и клинических исследований лекарственное средство, защищенное патентом на срок до 20 лет. Только по истечении срока действия патента возможно воспроизведение лекарственного средства любой фармацевтической компанией, и именно тогда создается генерик. То есть, генерик должен появляться значительно позже оригинального препарата, но в действительности это происходит далеко не всегда.

Кроме этого, важным вопросом является биологическая эквивалентность генерика. Биоэквивалентные лекарственные препараты – это фармацевтически эквивалентные или фармацевтически альтернативные препараты, обладающие сопоставимой биодоступностью, изученной в сходных экспериментальных условиях. Биоэквивалентность – это эквивалентность скорости и степени всасывания оригинала и генерика в одинаковых дозах по концентрации в жидкостях и тканях организма. Исследование на биоэквивалентность обязательно проводится для всех генерических препаратов. Конечно, биоэквивалентность не является гарантией – только предположением терапевтической эквивалентности и безопасности препарата. Поэтому, в соответствии с правилами фармакологии, появление нового генерика без анализа сравнительной фармакологической активности не должно позиционироваться в качестве заменителя инновационного средства и автоматически «уравниваться» с ним.

Если сравниваемые вещества имеют даже минимальные различия по молекулярной структуре, составу растворителя и/или уровню балластных веществ, требуется анализ биоэквивалентности на основе методических подходов с привлечением экспериментального подтверждения и расчетов, принятых при количественной оценке фармакологического эффекта.

Важно!!! Только оригинальные препараты прошли все протоколы испытаний по стандартам СМР, все фазы клинических исследований и имеют базу доказательной медицины.

Редко проводятся исследования безопасности, эффективности использования традиционного и современного лечения в отдаленные сроки, а также фармакоэкономики различных схем применения местных гипотензивных средств у пациентов с глаукомой с учетом социального статуса и качества жизни. Поэтому важно, чтобы не только пациент был информирован, какое лечение он получает – генерик или оригинальный препарат, - но и сам врач был информирован о том, какое торговое наименование соответствует оригинальному препарату, а какое генерическому, а также о качестве генерических препаратов.

Сегодня примерно 60% гипотензивных препаратов для терапии пациентов с глаукомой на мировом офтальмологическом рынке – генерические препараты.

Таким образом, успех борьбы со слепотой и слабовидением, обусловленных глаукомой, зависит непосредственно от раннего обнаружения и своевременного леченияглаукомы. Однако мероприятия по профилактике глаукомы являются малорезультативными (или совсем не проводятся). Учитывая постоянный рост заболеваемости и широкую распространенность глаукомы во всем мире, прогрессирующее ухудшение зрительных функций, приводящее к потере работоспособности и инвалидности, значительные финансовые затраты как пациента, так и государства на лечение, глаукому относят социально-значимым патологиям. Поэтому возможность и важность применения антиглаукомных препаратов, которые не снижают качество жизни при глаукоме, трудно переоценить, так как отсутствие негативного влияния на качество жизни в известной степени является залогом сознательного выбора и систематического применения препарата или комбинации препаратов самим пациентом. Рациональный подход к лечению должен обязательно учитывать все вышеперечисленные факторы, определяющие выбор препарата для терапии глаукомы.

Авторы: С.А. Рыков, И.В. Шаргородская, Д.Д. Гурская, А.А. Леменева, А.И. Яковец