Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ поджелудочной железы

УЗИ поджелудочной железыУльтразвуковое исследование поджелудочной железы проводят с помощью секторного датчика 3,5-7 МГц или высокочастотного датчика с изогнутой линейной матрицей. Чтобы обнаружить кальциноз или кисты следует применять гармоники.

Основными показаниями к проведению УЗИ поджелудочной железы являются:

• Диагностика панкреатита и его осложнений (например, ложные кисты или скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке для наблюдения в динамике или дренирования,
• Диагностика новообразований в поджелудочной железе
• Проведение биопсии выявленных образований в поджелудочной железе
• Стадирование рака поджелудочной железы

Перед проведением ультразвукового исследования поджелудочной железы требуется подготовка пациента:

• Обследование проводят натощак, что минимизирует процесс газообразования в кишечнике
• Перед исследование пациент должен выпить через трубочку 1-2 стакана воды (трубочка нужна, чтобы исключить проглатывание воздуха), таким образом удается вытеснить газы из желудка и двенадцатиперстной кишки. Чтобы выпитая жидкость заполнила привратник желудка и двенадцатиперстную кишку, пациент должен находится в положении полусидя

Положение пациента при выполнении УЗИ поджелудочной железы:

• Сначала исследование проводят в положении пациента лежа на спине. В случае необходимости следует перейти к другим положениям. СОВЕТ: поджелудочную железу следует визуализировть в самом начале проведения УЗИ брюшной полости, пока пациент не наглотался воздуха при задержке дыхания!
• В положении лежа на левом боку исследуют хвост (в этом положении газы перемещаются в область привратника желудка): сканирование проводят в поперечной плоскости в области верхнего квадранта с надавливанием на датчик
• Положение лежа на правом боку для визуализации хвоста поджелудочной железы в качестве окна используют селезенку («УЗИ селезенки»). В этом положении жидкость перемещается в область привратника желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивая таким образом лучшую визуализацию головки поджелудочной железы
• В положении полусидя левая доля печени смещает кишечник, при этом левая доля печени используется в качестве окна к телу и головке поджелудочной железы

Сканирование поджелудочной железы проводят в следующих плоскостях:

• Поперечная плоскость: исследуют головку (в том числе крючковидный отросток), тело и хвост. Чтобы исследовать всю длину поджелудочной железы и ее головки, которая, как правило, локализована каудальнее тела и хвоста, датчик нужно перемещать
• Продольная плоскость: сагиттальная визуализация головки, которая должна включать общий желчный проток, а также верхнюю брыжеечную вену и верхнюю брыжеечную артерию

С целью улучшения визуализации поджелудочной железы используют контрастные препараты, например, Сонорекс (производное циметакона), действие которого основано на уменьшении объема пузырьков газа и снижении их отражающей способности. Таким образом удается лучше визуализировать головку и хвост поджелудочной железы. Отметим, что для хорошей визуализации головки может быть достаточно только смещение газа, а для визуализации хвоста можно использовать селезенку в качестве окна.

Размеры поджелудочной железы

В норме части поджелудочной железы имеют следующие размеры:

• Головка: 2-3 см в переднезаднем направлении (правый или самый каудальный отдел)
• Тело: 2 см в переднезаднем направлении
• Хвост: 3 см спереди-назад
• Проток: в области головки средний размер составляет 3 мм, в теле – 2 мм, в хвосте – 1,6 мм; верхней границей нормы считают 2,5 мм

Сосудистые ориентиры поджелудочной железы

Здоровая поджелудочная железа окружена сосудами (фото 1):

• Верхняя брыжеечная артерия – находится кзади от тела поджелудочной железы
• Верхняя брыжеечная вена – кзади от шейки поджелудочной железы
• Нижняя полая вена – кзади от головки
• Аорта – располагается посередине (слева от аорты начинается хвост)
• Гастродуоденальная артерия – кпереди от поджелудочной железы, соответствует шейке
• Селезеночная вена – сзади от тела и хвоста

Фото 1. Поджелудочная железа. Поперечное ультразвуковое изображение здоровой поджелудочной железы через тело и головку при нормальных сосудистых ориентирах (В – тело поджелудочной железы; Н – головка поджелудочной железы; Т – хвост поджелудочной железы; IVC – нижняя полая вена; GDA – гастродуоденальная артерия; SMA – верхняя брыжеечная артерия). Наблюдается типичная низкая интенсивность и гомогенность эха

Шейка поджелудочной железы находится кпереди от венозного слияния воротной вены. Гастродуоденальная артерия находится непосредственно кпереди от шейки на поверхности поджелудочной железы, разделяя шейку и головку.

Место соединения тела и хвоста поджелудочной железы определяется по боковой поверхности позвоночного столба.

В норме эхогенность поджелудочной железы однородная и немного более эхогенна, чем печень. Очаговые аномалии контура или нарушения эхогенности свидетельствуют об объемном новообразовании.

Снижение эхогенности крючковидного отростка поджелудочной железы является вариантом нормы. Такая картина может быть обусловлена низким содержанием жировой ткани (отросток и другие части поджелудочной железы имеют разный состав). При этом гипоэхогенная область в норме должна иметь четкие границы, не должно быть объемных дефектов и сосудистых смещений. В случае обнаружения снижения эхогенности, пациенту показано проведение КТ или МРТ, которые позволяют определить повышение плотности из-за уменьшения жира (фото 2).

Фото 2. Гипоэхогенный крючковидный отросток поджелудочной железы. Стрелками обозначены головка поджелудочной железы с крючковидным отростком, который гипоэхогенный по отношению к другим отделам органа. На конкретном фото представлен вариант нормы без объемных образований – это не панкреатит и не опухоль

Наиболее частыми патологиями поджелудочной железы являются панкреатит и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Панкреатические кисты, как правило, сопровождаются другими патологиями.

Панкреатит

Панкреатит – воспалительная патология, которая вызывает отек поджелудочной железы; в некоторых случаях может возникать некроз и кровоизлияние. Панкреатит может вызывать осложнения: ложные кисты, скопление жидкости в околопанкреатической клетчатке, а также тромбозом селезеночной вены или артерии.

УЗИ при панкреатите часто не позволяет выявить какие-либо изменения, даже если КТ и показатели лабораторных анализов указывают на заболевание. Ультразвуковое исследование не позволяет надежно определять жидкость в парапанкреатической клетчатке – визуализируются только отдельные скопления жидкости (как правило, в околопочечном пространстве, малом сальнике, в составе псевдокист). К основным ультразвуковым признакам панкреатита относятся:

• Отечность поджелудочной железы
• Обструкция общего желчного или панкреатического протоков

Для определения вероятной причины панкреатита нужно обследовать желчный пузырь (желчнокаменный панкреатит; см статью «УЗИ желчевыделительной системы») (фото 3).

Фото 3. Острый панкреатит. А – курсорами обозначено увеличенное тело поджелудочной железы. В – расширение общего желчного протока (курсоры). С – стрелками обозначен расширенный панкреатический проток. D – песок и камни в желчном пузыре, что может быть причиной панкреатита

Нужно отметить, что степень эхогенности поджелудочной железы не позволяет точно диагностировать острый панкератит. При панкреатите железа может быть гипо-, гиперэхогенной (отек или кровоизлияние), а также иметь нормальную эхогенность.

Также на УЗИ можно выявить такие сосудистые осложнения, как тромбоз селезеночной и воротной вен, инфаркт селезенки и аневризма селезеночной артерии (см статью «УЗИ селезенки»).

Псевдокисты поджелудочной железы

Псевдокиста (ложная киста) поджелудочной железы представляет собой очаги скопление жидкости с неэпителизированными стенками, в котором содержатся панкреатические ферменты. Ложные кисты возникают примерно в 10-20% случаев панкреатита. Могут разрешаться спонтанно, но в случае инфицирования больному требуется дренирование.

Как правило, псевдокисты локализуются в поджелудочной железе, малом сальнике и переднем околопочечном пространстве. Также ложные кисты могут возникать в стенке желудка, селезенке, печени и даже в грудной клетке (фото 4).

Фото 4. Ложная киста поджелудочной железы в малом сальнике. А – поперечное и В – продольное изображение. Стрелками обозначена типичная ложная киста малого сальника, локализованная кзади от желудка (ST). В очаге скопления жидкости наблюдается эхогенный осадок, также визуализируется заднее звуковое усиление, которое повышает эхогенность поджелудочной железы

Хронический панкреатит

Характерным ультразвуковым признаком хронического панкреатита является кальциноз, который визуализируется вокруг или внутри протоков поджелудочной железы. Часто вместе с кальцинозом обнаруживают обструкцию и расширение панкреатического протока (фото 5).

Фото 5. Хронический панкреатит. Стрелками обозначены околопротоковые кальцинаты. Указателями отмечено расширение общего желчного протока.

Очаговые гиперэхогенные образования при хроническом панкреатите обнаруживают примерно в 40% случаев (фото 6). Часто выявляют ложные кисты (около 25-40% случаев), которые склонны к персистированию. Расширение общего желчного протока наблюдают у 5-10% больных с хроническим панкреатитом.

Фото 6. Хронический панкреатит. А – поперечная КТ: стрелками обозначено гипоэхогенное образование в области хвоста поджелудочной железы. В – поперечное интраоперационное ультразвуковое изображение у того же пациента демонстрирует гипоэхогенное образование. «D» - прилежащий панкреатический проток, который резко обрывается

При хроническом панкреатите эхогенность поджелудочной железы разная: часто визуализируют сочетание гиперэхогенных и эхогенных зон, что обусловлено фиброзом и отеком (фото 7). В случае активного обострения на УЗИ отмечается очаговое увеличение железы. Хронический панкреатит со временем вызывает атрофию тканей.

Фото 7. Хронический панкреатит. На поперечном изображении стрелками обозначены тело и головка поджелудочной железы с неоднородными диффузными гиперэхогенными образованиями (кальцификации). «D» - двенадцатиперстная кишка

Таким образом, проведение ультразвукового исследования при панкреатите имеет две основных цели:

• Определить этиологию заболевания (в том числе желчные камни, опухоль)
• Определить возможные осложнения воспаления: скопление жидкости, псевдокисты, венозный или артериальный тромбоз сосудов селезенки, абсцесс и др

Дифференцировать расширенный панкреатический проток с сосудом поджелудочной железы можно путем перпендикулярной к направлению протока установки датчика; также используют усиленную и цветовую допплерографию.

Проток поджелудочной железы находится в центре органа, а селезеночная вена проходит по задней границе железы.

Опухоли поджелудочной железы

Опухоль поджелудочной железы на УЗИ обычно визуализируется как гипоэхогенное образование, которое может деформировать орган (фото 8). Примерно в 70% случаев опухоль локализована в головке железы, в 15-20% - в теле, в 5% - хвосте. Чаще всего диагностируют аденокарциному, за ней по частоте следуют опухоли островкового аппарата и кистозные образования.

УЗИ: Рак поджелудочной железы

Фото 8. Рак поджелудочной железы. А – поперечная проекция по средней линии демонстрирует гипоэхогенное образование «Т» – опухоль; «В» - кишечник. В – цветовая допплерография с плотным покрытием опухолью печеночной артерии; «D» - двенадцатиперстная кишка. С – опухоль; стрелками обозначена воротная вена, которая также вовлечена в процесс

Ко вторичным ультразвуковым признакам опухоли относятся: обструкция (расширение) панкреатического протока, лимфаденопатия регионарных лимфоузлов, плотное покрытие прилегающих сосудов, метастазы в печень.

Симптом «двойного протока»

Симптом «двойного протока» - обструкция желчного и панкреатического протоков, обусловленная образованием (воспаление при панкреатите или опухоль) в головке поджелудочной железы; также обструкция может возникать при опухолях ампулы или двенадцатиперстной кишки.

Опухоль островковых клеток поджелудочной железы

Опухоль островковых клеток поджелудочной железы представляет собой солидное образование, которое развивается из мультипотентных клеток в эпителии протока (апудоциты или клетки APUD-системы; англ.: amine precursor uptake and decarboxylation – захват аминных предшественников и декарбоксилирование). Такая опухоль синтезирует гормоны, влияющие на клиническую картину заболевания.

Также возможны варианты опухолей данной группы, например, инсулинома, глюкагонома, гастринома, соматостатинома, апудома (випома), а также опухоль, продуцирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ). Эти образования, как правило, небольших размеров (до 2 см) и высокую васкуляризацию.

В большинстве случаев диагностируют инсулиному, как правило, доброкачественную, одиночную, локализованную внутри поджелудочной железы.

Нефункционирующие опухоли островковых клеток составляют примерно 1/3 среди всех опухолей островковых клеток, которые имеют большую склонность к злокачественному течению. Новообразования характеризуется развитием большой опухоли в поджелудочной железе и часто проявляются метастазами в печень.

Типичная картина опухолей из островковых клеток поджелудочной железы на УЗИ демонстрирует кистозные, солидные или неоднородные очаги, содержащие кальцинаты. Эндоскопия или интраоперационное УЗИ демонстрируют гипоэхогенные, хорошо ограниченные очаги поражения (фото 9).

Фото 9. Инсулинома головки поджелудочной железы. А – КТ демонстрирует вариант нормы. В – интраоперационное УЗИ того же пациента демонстрирует наличие небольшой гипоэхогенной массы. (У конкретного пациента образование обнаружили только на УЗИ)

Чувствительность УЗИ при диагностике опухолей островковых клеток составляет примерно 20-75% в случае инсулиномы и около 20-30% - гастриномы (гастринома часто локализована вне поджелудочной железы и имеет особенности строения).

Синдром множественной эндокринной неоплазии

Синдром множественной эндокринной неоплазии (MEN-синдром) I типа часто сопровождается гастриномой (синдром Вернера), при которой также отмечаются аденома паращитовидных желез и гиперплазия гипофиза. Иногда наблюдается связь MEN-синдрома с инсулиномой. При MEN-синдроме опухоли в большинстве случаев множественные и имеют высокий риск развития злокачественного течения.

Скрининг опухолей островкового аппарата рекомендуется проводить с помощью химических методов диагностики. Локализацию образований следует определять с помощью МРТ или бифазной КТ (артериальная фаза), что дает возможность усилить контрастность пораженного участка.

Отметим, что эндоскопическое УЗИ (эндосонография) позволяет обнаружить поражения примерно в 80% случаев опухолей островкового аппарата поджелудочной железы. Интраоперационное УЗИ имеет такую же чувствительность. Частота обнаружения опухолей при сочетании ультразвукового исследования и пальпации достигает 100%.

При незначительных или множественных поражениях все методы диагностики имеют ограниченную ценность.

Синдром Золлингера-Эллисона

Клинический вариант синдрома Золлингера-Эллисона характеризуется развитием множественных пептических язв желудка, обусловленное гастриномой. При этом у многих больных с гастриномой диагностируют только одну язву, также эти пациенты предъявляют жалобы на диарею, которая обусловлена гиперсекрецией желудка. Диагноз синдрома Золлингера-Эллисона устанавливают на основании высокого уровня гастрина в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) или положительной секретиновой пробы.

На УЗИ могут выявлять образования, симулирующие рак поджелудочной железы, например, лимфоузлы, очаговый панкреатит, гипоэхогенный крючковидный отросток.

Лимфоузлы, которые прилегают к головке железы, могут симулировать новообразование головки. Дифференциальная диагностика таких образований основана на исследовании их структуры – для этого применяют гармоники. У лимфоузлов, как правило, отсутствует внутреннее эхо, в отличие от поджелудочной железы, которая имеет немного узловатую структуру и немного смещена.

Очаговый панкреатит может визуализироваться как гипоэхогенное образование, а также быть причиной расширения общего желчного и панкреатического протоков. УЗИ не позволяет дифференцировать очаговый панкреатит с опухолью. Однако нужно обратить внимание, что рак поджелудочной железы в большинстве случаев распространяется на прилегающую брыжейку, прорастает в сосуды и закупоривает их.

Гипоэхоненный крючковидный отросток также может имитировать опухоль, однако он не создает эффекта объемного образования и имеет четкие границы.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Кистозные образования, к которым относятся серозные (микрокистозные) аденомы (доброкачественные опухоли), муцинозные (макрокистозные) цистаденомы или цистаденокарциномы, диагностируют примерно в 1% случаев злокачественных патологий поджелудочной железы. Муцинозные образования бывают доброкачественные или имеют незначительную степень злокачественности (сложно определить на гистологическом анализе); таким пациентам показано хирургическое лечение.

Муцинозные и серозные образования развиваются, как правило, в среднем возрасте, чаще у женщин.

Солидное и сосочковое эпителиальное новообразование

Солидные и сосочковые эпителиальные образования, возникающие в результате кровоизлияния или некроза, на УЗИ визуализируются как крупные инкапсулированные очаги с кистозными полями, имеют четкие границы. Эти образования часто диагностируют и молодых женщин. Отмечается поражение хвоста поджелудочной железы и местная инвазия. Этот вид опухоли реже дает метастазы, чем аденокарцинома, поэтому имеет более благоприятный прогноз.

Муковисцидоз

Ультразвуковая картина поджелудочной железы при муковисцидозе характеризуется повышенной эхогенностью, что обусловлено замещением атрофированных тканей железы жиром или соединительной тканью. На поздних стадиях железа атрофируется и замещается фиброзной тканью, жиром и мелкими кистами (из-за обструкции протоков поджелудочной железы).

Поликистоз почек

При поликистозе почек (см статью «УЗИ почек») поражение поджелудочной железы диагностируют примерно в 10% случаев. Многие пациенты не предъявляют каких-либо жалоб, так как функция железы сохраняется.

Цереброретинальный ангиоматоз

Цереброретинальный ангиоматоз (Болезнь Гиппеля–Линдау) на УЗИ сопровождается истинными кистами поджелудочной железы примерно в 25% случаев, тогда как аутопсия выявляет эти кисты в 72% случаев. Также могут диагностировать и другие варианты новообразований поджелудочной железы – микрокистозные аденомы, опухоли островковых клеток, гемангиобластома, аденокарциномы протоков.