Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ селезенки

УЗИ селезенкиУЗИ селезенки, как правило, является частью диагностики верхнего левого квадранта живота и выступает в роли окна к хвосту поджелудочной железы и левой почке. Показаниями для проведения УЗИ селезенки являются боли в левом подреберье, подозрение на инфекционное поражение селезенки (часто у больных с нарушениями иммунитета) и увеличение размеров селезенки, обнаруженное при физикальной диагностике.

В качестве акустического окна сканирование селезенки в левом верхнем квадранте позволяет визуализировать хвост поджелудочной железы, левого надпочечника, верхнего полюса левой почки и дна желудка.

Для проведения ультразвукового исследования следует использовать датчик с такой же частотой, как и при УЗИ печени – от 3 до 5 МГц. Также рекомендуется использовать межреберный сканер.

Так как селезенка расположена сзади, исследование органа следует проводить в положении пациента лежа на правом боку с заведенными руками за голову, датчик располагают кзади от средней подмышечной линии между ребрами (на вдохе с задержкой дыхания).

Если легкие нарушают визуализацию селезенки, сканирование можно проводить на выдохе, а не на вдохе.

УЗИ селезенки позволяет визуализировать:

• Поперечный вид через верхний полюс, ворота и нижний полюс
• Венечный (продольный) вид через ворота со смещением датчика вперед и назад

В некоторых случаях сканирование нужно проводить в положении пациента лежа на левом боку. Передневерхнее, как правило, закрыто газовым пузырем желудка, кроме случаев, когда селезенка сильно увеличена и смещает желудок медиально.

В норме селезенка визуализируется как мелкое эхо (средне-серая), она немного гипоэхогенна к печени и гиперэхогенна к почкам. В случае, когда почка гиперэхогенна к селезенке, следует подозревать патологию почки (см статью «УЗИ почек»).

Спленомегалия

В норме максимальная длина селезенки < 13 см. Пограничными показателями размеров селезенки следует считать:

• Длина – 12 см
• Диаметр – 7 см
• Поперечный диаметр – 5 см

Спленомегалия (патологическое увеличение селезенки) возникает по следующим причинам:

• Легкая и умеренная спленомегалия: инфекция, портальная гипертензия, СПИД
• Выраженная спленомегалия: лимфома, лейкемия, миелофиброз

Опухоли селезенки

Наиболее распространенными первичными доброкачественными новообразованиями селезенки являются: гемангиомы, гамартомы и лимфангиомы; злокачественными. Метастазы в селезенке диагностируют редко.

Гемангиома

Гемангиома встречается наиболее часто среди случаев доброкачественных новообразований и является самой распространенной доброкачественной опухолью селезенки (диагностируют в 0,3-14% случаев). Большинство пациентов не предъявляют каких-либо жалоб, но примерно 25% случаев гемангиом селезенки сопровождаются симптомами гиперспленизма или разрываются.

Ультразвуковая картина гемангиомы селезенки имеет разные варианты: образование может быть эхогенным и хорошо ограниченным, однако в самих гемангиомах могут визуализироваться мелкие анэхогенные очаги, что придает образованию смешанный вид (кистозный или солидный). Размеры очагов в большинстве случаев небольшие, но в иногда могут достигать до 17 см (фото 1).

Фото 1. Гемангиома селезенки. Курсорами обозначена типичная гемангиома: гиперэхогенное образование с четкими границами

Гемангиома селезенки сопровождает следующие клинические синдромы:

• Синдром Казабаха–Мерритт (Kasabach-Merritt): анемия, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения. На фоне этого состояния часто диагностируют крупные гемангиомы
• Синдром Клиппеля-Треноне-Вебера (Klippel-Trenaunay-Weber syndrome) сопровождается множественными гемангиомами селезенки; также у больного может развиваться генерализованный ангиоматоз

Ультразвуковая картина гемангиомы селезенки похожа на гемангиому печени. На КТ образованиям характерна низкая интенсивность и периферическое усиление. На МРТ гемангиомы дают слабый сигнал в T₁-режиме и усиленный сигнал в T₂-режиме по сравнению с нормальными участками селезенки. При внутривенном введении гадолиния гемангиомы постепенно усиливают сигнал и на последующих снимках отмечается накапливание контрастного вещества. При исследовании с эритроцитами, контрастированными технецием-99, образования накапливают препарат.

Кисты селезенки

Неопухолевые поражения селезенки могут быть трех видов:

• Врожденные эпителиальные кисты
• Посттравматические псевдокисты
• Эхинококковые кисты

Отметим, что инфаркты и абсцессы селезенки на УЗИ могут быть похожими на кисты. Кроме этого, псевдокисты поджелудочной железы могут прорастать в селезенку.

Эпителиальные кисты

Эпителиальные (первичные, эпидермоидные или мезотелиальные) кисты селезенки являются истинными кистами с эпителиальной выстилкой и представляют собой врожденные поражения. В большинстве случаев эпителиальные кисты одиночные с одной камерой, однако встречаются случаи множественного поражения.

Посттравматическая псевдокиста

Посттравматическая псевдокиста по сути является гематомой селезенки на последней стадии развития. У таких образований отсутствует эпителиальная выстилка, что и обуславливает их название – псевдокиста (фото 2).

Фото 2. Геморрагическая киста селезенки. Курсорами отмечено поражение с эхогенным детритом и четкими границами – геморрагическая киста селезенки, образованная, вероятно, вследствие травмы

Несмотря на то, что эти образования считаются посттравматическим состоянием, факт травмы в анамнезе присутствует примерно у 25% пациентов (при этом нельзя исключать вариант, что травма могла быть давней и пациент о ней забыл). Во многих случаях посттравматические псевдокисты селезенки содержат периферические кальцинаты (чаще, чем эпителиальные кисты).

Постравматические кисты – наиболее распространенный вариант кистозного поражения селезенки.

Гидатидная киста

Эхинококкоз селезенки (гидатидная болезнь селезенки) – редкая патология, диагностируемая примерно в 2% случаев поражения эхинококком. Ультразвуковая картина демонстрирует очаги разного вида: от анэхогенных с формированием дочерних поражений и кальцификаций до солидных образований с мелкими внутренними эхо, обусловленных наличием гидатидного песка.

Злокачественные поражения селезенки

Лимфома

Наиболее частым злокачественным поражением селезенки является лимфома, которая может быть первичной (диагностируется примерно в 2% случаев лимфом) или вторичной (в случае системного поражения). При лимфоме Ходжкина и неходжкинской лимфоме в 25-33% случаях отмечается поражение селезенки.

Ультразвуковая картина лимфомы селезенки имеет четыре основных макроскопических варианта:

• Гомогенное увеличение размера селезенки без идентификации отдельного образования
• Милиарные узелки размером до 5 мм
• Многоочаговые массы разного размера (1-10 см)
• Отдельное образование

Наиболее распространенным ультразвуковым признаком лимфомы является спленомегалия, хотя у 1/3 больных она отсутствует. При лимфоме на УЗИ очаговые поражения могут напоминать кисты, быть гипоэхогенными или почти анэхогенными. Также может отмечаться акустический эффект усиления, однако его интенсивность меньше, чем при кистозном поражении. Даже в случае, когда образование гипоэхогенное, в нем может определяться кровоток (при цветовой или усиленной допплерографии).

Спленомегалия не является специфическим признаком лимфомы – примерно в 30% случаев увеличение селезенки при лимфоме обусловлено доброкачественным процессом.

Ангиосаркома селезенки

Ангиосаркома селезенки редко бывает первичной опухолью. Отметим, что ангиосаркома печени может быть обусловлена действием токсинов (например, мышьяк, винилхлорид и др), тогда как ангиосаркома селезенки не имеет такой зависимости.

Метастазы в селезенку

Метастазы в селезенку диагностируют редко (по результатам аутопсии метастазы в селезенке определяют примерно в 7% случаев всех злокачественных патологий). Типичными источниками метастазирования являются рак желудка, яичников, предстательной железы, легких, молочной железы и меланома. В большинстве случаев метастазирование происходит гематогенным путем.

Нужно отметить, что меланома – самый частый источник метастазов в селезенку (примерно в 36% случаев меланом у больных диагностируют метастазы в селезенку). Также при раке легких часто происходит метастазирование в селезенку.

Кистозные метастазы в селезенке возникают при раке яичников, эндометрия, молочной железы и меланоме.

Гиперэхогенные метастазы в селезенке встречаются редко, однако могут визуализироваться при плазмоцитоме, раке яичников или предстательное железы, гепатоцеллюлярном раке и меланоме.

Инфицирование селезенки

Инфицирование селезенки происходит следующими путями:

• Инфекционная эмболия (например, при сепсисе или бактериальном эндокардите)
• Контактное распространение (например, инфекционный панкреатит, околопочечные абсцессы)
• Иммунодефицитные состояния
• Эмболические инфекционные осложнения, в результате которых развивается ишемия с последующим инфицированием
• Травма

Абсцессы селезенки

Абсцессы селезенки могут быть грибковыми, бактериальными или микобактериальными. Несмотря на то, что абсцессы селезенки не так часто диагностируют, в последнее время эта патология стала более распространенной, так как появилось большее количество больных с нарушениями иммунитета (например, с лейкемией, при активной химиотерапии, ВИЧ-инфекция, трансплантация органов и т.д.).

Грибковый абсцесс селезенки

Ультразвуковая картина грибковых микроабсцессов характеризуется наличием образований, диаметром 5-10 мм (иногда до 2 см). Как правило наблюдается поражение печени и селезенки. На УЗИ их сложно обнаружить. Грибковые микроабсцессы могут визуализироваться как образования с центральным эхогенным узелком, окруженного гипоэхогенными кругами – картина «бычий глаз» (фото 3). Если в пределах центрального эхогенного узла возникает некроз, гипоэхогенный очаг может визуализироваться как «колесо в колесе».

Фото 3. Грибковый абсцесс селезенки по типу «бычий глаз». Стрелками обозначено образование с центральным эхогенным очагом, возникшее на фоне нейтропении с острой лимфоцитарной лейкемией. Аналогичное поражение у данного пациента выявлено и в печени

Методом выбора диагностики грибковых микроабсцессов селезенки является МРТ.

Бактериальный абсцесс селезенки

Ультразвуковая картина бактериального абсцесса селезенки демонстрирует одиночные (как правило) и множественные (реже) очаги. На начальных этапах развития абсцессы визуализируются как плохо идентифицируемые гипоэхогенные образования. По мере развития в абсцессах образуются перегородки, детрит и утолщение стенок. Как правило, абсцессы селезенки не содержат воздуха. Нужно отметить, что ультразвуковое исследования является оптимальным методом при скрининговом обследовании, однако в качестве метода выбора для визуализации назначают КТ.

Патология селезенки при СПИДе

У ВИЧ-инфицированных пациентов на УЗИ чаще всего выявляют спленомегалию (как правило, умеренную). Очаговые поражения селезенки могут быть обусловлены оппортунистической инфекцией (например, микобактериоз, кандидоз или пневмоцистоз). Такие очаги визуализируются как гипоэхогенные участки, которые имеют форму «мишени», а также могут включать мелкие очаги кальцификации. При бактериальном ангиоматозе может наблюдаться пурпура. Также могут у больного СПИДом могут возникать новообразования, например, лимфома или саркома Капоши.

Инфаркт селезенки

Инфаркты селезенки являются наиболее частыми причинами очагового поражения органа. Типичная картина на УЗИ демонстрирует периферическое клиновидное гипоэхогенное образование. На поздних стадиях развивается фиброз, поэтому образование становится гиперэхогенным. Определять протяженность инфаркта селезенки нужно с помощью КТ (фото 4).

УЗИ: Инфаркт селезенки

Фото 4. Инфаркт селезенки. А – стрелками обозначено типичное ультразвуковое изображение инфаркта селезенки: поражение верхнего полюса органа. Очаг гипоэхогенный в сравнении с окружающей здоровой тканью селезенки. Следует обратить внимание на четкие географические края. В – КТ того же пациента

Отсутствие эффекта объемного образования дает возможность дифференцировать инфаркт с абсцессом или новообразованием в селезенке (лимфомой). При лимфоме или лейкозе инфаркты селезенки часто центральные, имеют округлую форму и могут имитировать абсцесс или новообразования. В атипичных случаях инфаркты могут визуализироваться как округлые образования с центральным расположением, которые также могут имитировать абсцесс или новообразование. Кроме этого, атипичные инфаркты могут визуализироваться как кисты (фото 5).

Фото 5. Атипичный инфаркт селезенки. Стрелками обозначено образование, похожее на кисту

Наиболее частыми причинами инфаркта селезенки у молодых людей является локальный тромбоз, обусловленный гематологической патологией (например, серповидно-клеточные гемоглобинопатии). У пожилых пациентов инфаркты селезенки часто обусловлены эмболиями при патологиях сердечно-сосудистой системы. Также инфаркт может развиваться на фоне миелопролиферативных патологий, панкреатита, портальной гипертензии, аневризмы селезеночной артерии, перекрута селезенки.

Осложнения инфаркта селезенки возникают примерно у 20% больных: абсцесс, кровотечение, образование ложных кист.

Тупая травма селезенки

При тупой травме методом выбора диагностики является КТ с контрастированием!

Учитывая тот факт, что во многих медицинских учреждениях для оказания неотложной диагностики нестабильным пациентам в наличии имеется только аппарат УЗИ, исследование следует проводить по методике «быстрого ультразвукового исследования при травме» - FAST (англ.: Focused Assessment with Sonography for Trauma). Методику FAST используют в отделениях неотложной помощи с целью оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости и тампонады.

УЗИ также позволяет выявить околоселезеночные, подкапсульные гематомы и разрывы паренхимы. Гематомы, исследуемые непосредственно после травмы, визуализируются как гиперэхогенные образования; примерно через 24-48 часов после травмы (когда кровь свертывается) гематома приобретает такую же эхогенность, как и нормальная паренхима селезенки. Если повреждение почки диагностировано, больного в дальнейшем можно наблюдаться с помощью УЗИ.

Поперечный вид левой доли печени в левом верхнем квадранте может быть перекрыто селезенкой – такая картина имитирует околоселезеночную гематому. В этом случае нужно определить печеночный кровоток с помощью допплерографии.

УЗИ позволяет выявить посттравматическую ложную аневризму селезеночной артерии, которая может возникать при консервативном лечении ее разрыва или сохранении селезенки после хирургического вмешательства.

Ложная аневризма селезеночной артерии

На черно-белом ультразвуковом изображении ложная аневризма визуализируется как кистовидная полость. Цветовая допплерография демонстрирует наполнение кистовидной полости цветом, а спектральная допплерография – характерный двунаправленный поток крови через шейку аневризмы.

Ложные аневризмы могут расширяться и примерно в 6-10% случаев они разрываются. В очень редких случаях такие аневризмы могут спонтанно исчезать. Таким пациентам показана катетерная эмболизация, эффективность которой составляет около 77%. Если проведение эмболизации невозможно, больному показано открытое хирургическое вмешательство.

ДОБАВОЧНАЯ СЕЛЕЗЕНКА

Добавочная селезенка в большинстве случаев локализована в воротах главной селезенки, однако может располагаться в любом отделе брюшной полости. Часто добавочные селезенки обнаруживают в левой половине и выше почечной ножки. Известны даже случаи диафрагмальной, желудочной, околопочечной и околояичковой локализации. Наличие ткани селезенки подтверждают путем маркировки эритроцитов технецием. Как правило, обнаруживают одну добавочную селезенку, но бывают случаи выявления множественных очагов ткани (при множественном варианте ткань селезенки часто склонна к скоплению в определенной области).

Добавочную селезенку нужно дифференцировать со множественными добавочными селезенками, полиспленией, а также с посттравматическим спленозом.

Полиспления и аспления

Полиспления и аспления – самые частые врожденные пороки селезенки. Эти патологии являются составляющим спектра состояний висцеральной гетеротаксии. При полисплении может определяться двустороннее присутствие левых структур или их преобладание над правыми. Также при полисплении могут быть два морфологических легких, левостороннее продолжение прерванной нижней полой вены в непарную вену, атрезия желчных протоков, отсутствие желчного пузыря, неправильный поворот желудочно-кишечного тракта, а также пороки сердечно-сосудистой системы.

В случае асплении может быть двустороннее присутствие правых структур, а также два морфологических правых легких, обратное положение брюшной аорты и нижней полой вены, подковообразная почка и аномальный дренаж легочных вен.

Биопсия селезенки

Основными показаниями к проведению биопсии селезенки являются:

• Аспирация скопления жидкости для диагностики инфекционного процесса
• Диагностика инфекционного процесса (особенно у больных с нарушениями иммунной функции, с кандидозной или пневмоцистной инфекцией, туберкулезом)
• Гистологическое исследование солидного (плотного) образования (например, лимфома или метастазы)

Наиболее частым осложнением после проведения биопсии селезенки является кровотечение (возникает примерно в 10% случаев). Обильное кровотечение, при котором показана спленэктомия, возникает примерно в 8% случаев. Кроме этого, у пациентов может развиваться и отдаленное кровотечение (через несколько часов и даже дней после проведения процедуры). Основные факторы риска развития кровотечения – нарушения процесса свертывания крови, тромбоцитопения (см статью «Анализ крови: Тромбоциты»), периферическая локализация поражения.

Нужно отметить, что при метастатическом поражении селезенки пункция с целью забор биоптата является опасной процедурой, поскольку есть высокий риск развития кровотечения. Также отсутствует взаимосвязь между риском развития кровотечения и размером иглы, используемой для проведения пункции селезенки (для тонкоигольной биопсии используют иглу 20-23 размера и стержневую иглу 18020 размера).