Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ во II и III триместре беременности. Часть 2

УЗИ ПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «УЗИ во II и III триместре беременности. Часть 1»

УЗИ диафрагмы плода

Диафрагму плода необходимо тщательно обследовать на предмет диафрагмальной грыжи. Проведение УЗИ диафрагмы зависит от расположения прилегающих органов (особенно желудка), исследуют в парасагиттальной и фронтальной плоскостях. Отметим, что во фронтальной плоскости желудок в норме должен находится под диафрагмой. При непосредственном обследовании диафрагмы купола визуализируются в виде тонких относительно гипоэхогенных линий, расположенных между брюшной и плевральной полостями (фото 6).

УЗИ диафрагмы плода

Фото 6. УЗИ диафрагмы плода. А – УЗИ в сагиттальной плоскости: стрелкой обозначен левый купол диафрагмы (узкая гипоэхогенная линия). В – УЗИ в сагиттальной плоскости: стрелкой обозначен правый купол диафрагмы

Диафрагмальная грыжа плода характеризуется наличием диафрагмального дефекта с грыжевым выпячиванием органов брюшной полости в гемиторакс. Основными признаками диафрагмальной грыжи на УЗИ являются:

• Образование в грудной полости
• Ротация сердечной оси
• Прилегание луковицы желудка к сердцу (при наличии изображения грудной клетки в аксиальной проекции)

Окружность живота у плода

Окружность живота у плода измеряют в поперечном сечении на уровне пупочной вены и желудка плода (фото 7).

Фото 7. Измерение окружности живота плода. Указателем указан уровень воротной вены, стрелкой обозначен желудок плода

На УЗИ желудок плода визуализируется уже на 14-й неделе беременности. Если на этом сроке желудок не обнаруживается, нужно подозревать аномалию развития.

Эхогенный кишечник плода

Во II триместре беременности слабая эхогенная текстура нормального кишечника плода (по отношению к печени) усиливают путем использования высокочастотного датчика. При оценке эхогенности кишечника нужно учитывать локализацию фокальной зоны и кривую компенсации усиления по глубине (TGC – Time Gain Compensation).

Кишечник плода считается эхогенным, если его эхогенность одинакова с костной тканью, визуализируемой на этом же изображении.

В 85% случаев эхогенный кишечник обнаруживают у здоровых плодов, и около 15% являются аномалиями, например, врожденные инфекции (цитомегаловирус, парвовирус, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса), анеуплоидия (синдром Дауна и др), кистозный фиброз, кишечные осложнения (перфорация, непроходимость), задержка развития плода, высокий риск гибели плода.

УЗИ конечностей плода

При измерении длины бедренной кости плода не учитывают эпифиз и дистальные мыщелки, поскольку на данном этапе развития они представляют собой неоссифицированные хрящевидные структуры.

Стопа с выпуклым дном является признаком синдрома Эдвардса (трисомия 18) и характеризуется отсутствием арки на своде, но с выпячиванием, похожим на закругленное основание кресла-качалки (см статью «УЗИ в I триместре беременности»). Как правило, вместе со стопой с выпуклым дном обнаруживается выпирающая пятка.

Мочевой пузырь плода

Если при проведении УЗИ во II триместре беременности мочевой пузырь плода не визуализируется, при этом не заполняется и его нельзя обнаружить через 60 минут, следует подозревать аномалию развития плода.

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода (BPP – biophysical profile) позволяет оценить состояние плода на основании следующих показателей:

• Тонус: во время сеанса УЗИ должен наблюдаться хотя бы один эпизод активного движения конечности (сгибание, разгибание) или сжимание и разжимание кисти
• Движения: минимум три движения конечностей или туловища плода
• Уровень амниотической жидкости: наличие минимум одного вертикального депо, в котором уровень жидкости > 2 см в двух перпендикулярных плоскостях
• Дыхание: стабильные дыхательные движением в течение минимум 30 секунд

Каждый из указанных параметров соответствует 2 баллам, сумма которых составляет 8 из 8 возможных по шкале BPP.

Маловодие и многоводие

Диагноз маловодие ставят, если показатель AFI (индекс амниотической жидкости; amniotic fluid index) < 5 см и объем самого большого кармана амниотической жидкости менее чем 2×2 см. Наиболее частыми причинами маловодия являются:

• Задержка внутриутробного развития плода
• Двусторонняя агенезия почек
• Гибель плода
• Преждевременный разрыв плодных оболочек

Многоводие определяется при AFI > 24 см или при объеме единичного кармана амниотической жидкости > 8 см. Диагноз также может быть поставлен по субъективным признакам, которые определяет врач. Как правило, многоводие возникает при:

• Многоплодная беременность
• Атрезия пищевода (часто сочетается с трахеоэзофагальной фистулой)
• Агенезия трахеи
• Атрезия двенадцатиперстной кишки
• Другие атрезии кишечника
• Аномалии центральной нервной системы
• Врожденные нарушения ритма сердца
• Хромосомные аномалии (часто синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау)
• Сахарный диабет II типа у матери

Субхорионическое кровоизлияние

Визуализация субхорионического кровоизлияния на УЗИ зависит от локализации, объема и времени с момента начала кровотечения. На УЗИ в режиме серой шкалы острое кровоизлияние трудно отличить от плацентарной ткани (эхо-текстуры похожи). Но допплерография позволяет определить отсутствие нормального плацентарного кровотока в области кровоизлияния. При разрешении гематомы визуализируется сначала гипоэхогенный участок, потом прозрачный.

Грыжевое выпячивание кишечника в пуповину

В норме средние отделы кишечника плода подвержены грыжевому выпячиванию в основание пуповины на 8 неделе гестации (менструальных недель), а к 12 неделе они возвращаются в брюшную полость.

Омфалоцеле

Грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) является врожденным дефектом средней линии передней брюшной стенки, характеризующийся грыжевым выпячиванием органов брюшной полости (как правило, кишечника) в основание пуповины. При этом грыжевые структуры покрыты оболочкой, которая состоит из брюшины и амниотической оболочки.

Нужно отметить, что омфалоцеле в 50-70% случаев сочетается с другими аномалиями (в 30-40% - с анеуплоидией, как правило, с синдромом Эдвардса). Но самой частой аномалией является врожденный порок сердца (30-50%). Также на фоне омфалоцеле отмечаются аномалии мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, аномалии центральной нервной системы.

Пентада Кантрелла

Пентада Кантрелла по сути является синдромом, характеризующимся наличием врожденных пороков нижних отделов грудной клетки и верхних отделов брюшной стенки:

• Эктопическое сердце
• Щелевидная грудина
• Другие дефекты сердца
• Передние диафрагмальные дефекты средней линии
• Крупное верхнеабдоминальное омфалоцеле

Гастрошизис

Гастрошизис – врожденный дефект правого нижнего квадранта брюшной стенки, характеризующийся выпячиванием кишечника, который свободно плавает в амниотической жидкости. В отличие от омфалоцеле, при гастрошизисе отсутствует грыжевой мешок, а внедрение брюшной стенки в пуповину считается нормой. Часто наблюдается обособленно от кишечника.

В период внутриутробного развития плода наиболее частым осложнением гастрошизиса является задержка внутриутробного развития. У примерно 10% плодов с гастрошизисом отмечаются аномалии кишечника (например, атрезия).

Отметим, что при гастрошизисе анализ крови демонстрирует повышение PAPP-A (протеин-А), который также информативен в отношении. На УЗИ видно выпадение кишечника без оболочки в амниотическую жидкость.

Комплекс «конечность-стенка туловища»

Комплекс конечность-стенка туловища (аномалия предшественника аллантоидного стебелька) включает дефекты грудной и брюшной стенки, выраженный кифосколиоз, дефекты конечностей, значительные дефекты черепа и лицевые трещины.

Наиболее типичные признаки УЗИ при аномалиях

При синдроме Эдвардса (трисомии 18) на УЗИ могут обнаруживаться аномалии практически любых органов и систем: в 90% случаев выявляются врожденные патологии сердца, в 50% - одна пупочная артерия, в 40% случаев – аномалии скелета (сросшиеся пальцы, косолапость), расщепление позвоночника или киста хориоидального сплетения, у 10% - омфалоцеле.

При синдроме Патау (трисомия 13) чувствительность УЗИ составляет более 90%, при синдроме Эдвардса – более 80%. Наиболее характерными признаками УЗИ при синдроме Патау являются:

• Кардиоваскулярные аномалии (> 80%)
• Постаксиальная полидактия (70%)
• Расщепление неба и губы (около 60-70%)
• Микрофтальм
• Микроцефалия
• Аномалии ЦНС (в том числе аномалии мозжечка, голопрозенцефалия)
• Аномалии других органов и систем

Примерно в 50% случаев большой кистозной гигромы у плода диагностируется синдром Тернера (45 XO). При этом проводят дифференцированную диагностику с синдромом Робертса, синдромом Нунана и другими анеуплоидиями, в том числе синдромом Дауна, синдромом Эдвардса и трисомией X).

Синдром Шерешевского-Тернера

К характерным особенностям плода с синдромом Тернера, выявляемых на УЗИ, относятся водянка плода (hydrops fetalis) и аномалии почек (например, гидронефроз и подковообразная почка. Патологии сердца при синдроме Тернера выявляются примерно в 25% случаев. И несмотря на то, что наиболее частой патологией плодов с синдромом Тернера является коарктация аорты, эту патологию тяжело диагностировать в пренатальном периоде.

Водянка плода

Водянка плода на УЗИ характеризуется наличием подкожного тканевого отека, при котором отмечается серозный выпот в одну или несколько полостей (асцит, перикардиальный выпот, подкожный отек, плевральный выпот, полигидрамнион [многоводие]), а также увеличение толщины плаценты более 4 см. Водянка плода бывает двух типов:

• Иммунная водянка плода, обусловленная резус-изоиммунизацией
• Неиммунная водянка плода, которая может возникать по многим причинам (например, инфекция, сахарный диабет, патологии сердечно-сосудистой системы, хориоангиома, хромосомные аномалии

Триплоидия

Задержка роста плода – самый частый признак триплоидии на УЗИ. Также при триплоидии выявляют микрофтальм, расщепление неба и губы, патологии ЦНС (в том числе и миеломенингоцеле), аномалии сердца, аномалии мочеполовой системы (например, кистозная дисплазия почек) и омфалоцеле. Кроме этого, в случае развития триплоидии на УЗИ часто обнаруживают кистозные изменения плаценты.

При задержке роста плода во время беременности важное значение имеет оценка пропорции С/Д – отношение систолической скорости кровотока в артериальном сосуде (например, пупочная артерия) к диастолической. В случае задержки роста плода отсутствие кровотока или обратный кровоток в конце диастолы свидетельствует о высоком риске гибели плода. Показатель пропорции С/Д > 3 на сроке 30 недель беременности считается аномальным. Для точной оценки пропорции С/Д в пупочной артерии важно точно придерживаться техники диагностики.

Синдром Дауна

Синдром Дауна (трисомия по 21 хромосоме) впервые описан в 1866 году Джоном Лангдоном Дауном. На сегодняшний день трисомия 21 является наиболее частой хромосомной аномалией (примерно 1 случай на 700 новорожденных).

Диагностика синдрома Дауна проводится в рамках пренатального скрининга, который включает ультразвуковое исследование и анализ крови матери. Однако результаты данных исследований не считаются диагностически показательными при синдроме Дауна, поскольку являются только скрининговыми тестами. Диагностика непосредственно синдрома Дауна у плода подразумевает инвазивный диагностический анализ (амниоцентез, выборочный анализ хорионических ворсинок), который позволяет определить кариотип ткани, либо, как альтернатива, послеродовая оценка.

Основные признаки синдрома Дауна на УЗИ во II триместре беременности:

• Увеличение воротникового утолщения
• Короткая бедренная или плечевая кость
• Врожденные аномалии сердца
• Клинодактилия
• Отсутствие II фаланги пятого пальца
• Широкий промежуток между I и II пальцами ног
• Широкий бедренный угол
• Эхогенный кишечник

В некоторых случаях у плода с трисомией по 21 хромосоме возникают более серьезные аномалии.

Синдром Меккеля-Грубера

Синдром Меккеля-Грубера (спланхнокистозная дизэнцефалия) – генетическая аномалия, характеризующаяся наличием у плода энцефалоцеле, омфалоцеле и поликистозной дисплазией почек.

Анэнцефалия

При анэнцефалии на УЗИ не выявляются свод черепа и полушария головного мозга, то есть, нервная трубка лишена черепной коробки, что несовместимо с жизнью. Частота анэнцефалии составляет примерно 1:1000 живых новорожденных.

Пупочный кровоток

Пупочный кровоток зависит от срока беременности. В норме в пупочной артерии наблюдается диастолический кровоток. В пупочной вене кровоток в норме плавный. Пульсирующий венозный кровоток (венозная пульсация при каждой артериальной пульсации) может свидетельствовать о патологии и требует дальнейшей диагностики.