Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ в I триместре беременности. Часть 1

УЗИВ I триместре беременности для УЗИ-диагностики тазовых и плодных структур показаны трансвагинальное и трансабдоминальное исследования, совокупность данных которых предоставляют взаимодополняющую информацию.

Трансвагинальное УЗИ позволяет получить хорошее разрешение изображения, благодаря чему можно на ранних стадиях идентифицировать амниотические мешки зародыша, исследовать сердечную деятельность и определить детали анатомического строения эмбриона.

Трансабдоминальное УЗИ позволяет определить положение матки по отношению к прилегающим тазовым и абдоминальным структурам, а также позволяет визуализировать крупные образования, которые невозможно идентифицировать при трансвагинальном исследовании.

Независимо от метода проведения ультразвукового исследования врач должен получить изображение шейки матки, матки, яичников, плодного и желточного мешков в сагиттальной и поперечной плоскостях, измерить длину и высоту в сагиттальной плоскости, а также ширину – в поперечной плоскости. По мере развития беременности проводят продольное измерение эмбрионального полюса и копчико-теменного размера плода (КТР) (фото 1).

Фото 1. 3-мерное продольное изображение эмбриона на 13-й неделе беременности

Измерение плодного и желточного мешков

Диаметр плодного мешка измеряют между внутренними оболочками. При этом эхогенное кольцо не измеряют, так как его ширина может значительно измеряться (фото 2).

Фото 2. Неправильное расположение микрометра

Диаметры плодного и желточного мешков усредняют по трем измерениям. В клинической практике диаметры желточного мешка часто одинаковые и не играют важной диагностической роли. Как правило, достаточно сделать однократную запись данных. Отметим, что плодный мешок визуализируется на УЗИ при уровне β-ХГЧ (гонадотропин хорионический) > 1000-1200 МЕ.

Измерение эмбрионального полюса

Эмбриональный полюс измеряют по самой длинной оси. При этом регистрируют сердечную деятельность плода, если таковая есть. В этой стадии ошибка метода может составлять ±3 дня (фото 3).

Фото 3. Измерение эмбрионального полюса. На данном фото ошибка метода составляет +3 дня

Более точное определение срока гестации можно получить путем измерения эмбриона, а не плодного мешка

На сроке беременности 5 менструальных недель диаметр плодного мешка составляет в среднем 5 мм (фото 4).

Фото 4. Плодный мешок на 5-й неделе беременности

Иногда удается визуализировать плодный мешок на сроке 4-х недель (диаметр составляет около 2 мм). В этом случае эхогенное кольцо светлее миометрия, а его толщина ≥ 2 мм. В норме определяется двойное кольцо при условии, если размер внутреннего диаметра мешка достигает 10 мм.

Визуализация желточного мешка

Желточный мешок, визуализируемый на УЗИ, по сути является вторичным желточным мешком, который формируется на 28-й день беременности, и обнаруживается, как правило, путем трансвагинального исследования на 5-й неделе. Средний диаметр плодного мешка на этом сроке составляет в среднем 5 мм (фото 5).

Фото 5. Трансвагинальное УЗИ: желточный мешок на 5-й неделе беременности

В норме при жизнеспособной беременности желточный мешок визуализируется на УЗИ не позднее 5,5 недели гестации (при диаметр плодного мешка составляет в среднем 8 мм). Если использовать трансабдоминальный доступ, желточный мешок в норме должен визуализироваться на 7 неделе беременности (диаметр плодного мешка – 20 мм).

В норме максимальный диаметр желточного мешка не превышает 6 мм, а во II триместре беременности он желточный мешок не визуализируется.

В случае патологии беременности, когда эмбрион не визуализируется, желточный мешок можно ошибочно принять за амниотический пузырь.

Визуализация эмбрионального полюса

К 6-й неделе беременности, когда плодным мешок достигает размеров от 5 до 12 мм, размер эмбрионального диска составляет 1-2 мм. При исключении эктопической (внематочной) беременности, необходимо определить степень имплантации и жизнеспособность беременности.

Сердечная деятельность плода

В норме стабильная сердечная деятельность плода должна быть на сроке 6 недель и 4 дня (6,5 недель) беременности. На этом сроке длина эмбриона достигает 5 мм, он находится в плодном мешке, диаметр которого достигает 18 мм (при трансвагинальном УЗИ).

Несостоявшийся выкидыш можно констратировать и при трансабдоминальном доступе, если размер плодного мешка составляет 25 мм (8 недель подтвержденного гестационного возраста).

Для оценки сердечной деятельности плода в I триместре беременности рекомендуется использовать трансвагинальный доступ (фото 6).

Фото 6. Регистрация сердечной деятельности плода (трансвагинальный доступ)

Фиксацию сердечной деятельности плода на ранних сроках беременности проводят с помощью режима кинопетли в реальном времени (B-режим; см статью «Основы УЗИ») или видеозаписи. Однако рекомендуется по возможности использовать M-режим, таким образом можно определить частоту сердечных сокращений и сравнить ее с ЧСС матери. В отличие от допплеровского исследования, эти техники оказывают меньшее энергетическое влияние на эмбрион.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода зависит от срока беременности – сердечный ритм усиливается с момента его первой регистрации до момента достижения плато на 10-й неделе беременности. Норма ЧСС у плода в I триместре беременности – 140-160 ударов в минуту. У эмбрионов с ЧСС > 160 уд/мин в I триместре вероятность анеуплоидии выше. Если ЧСС < 100 уд/мин, есть большой риск выкидыша.

Желточные мешки при многоплодной беременности

На каждый амниотический мешок должен быть желточный мешок. Если визуализируется два желточных мешка, можно с высокой вероятностью предполагать биамниотических близнецов (есть редкие варианты исключения) (фото 7).

Фото 7. Моноамниотическая пара близнецов (беременность тройней)

Фото 8. Редуцированный близнец («замерший близнец»). В плодном мешке отсутствуют признаки наличия желточного мешка, не визуализируется эмбриональный полюс – признаки неразвивающейся беременности. Мембрана и наружная (децидуальная) оболочка тонкие (децидуальная оболочка плохо ограничена). Если предыдущие УЗИ не позволили поставить точный диагноз близнецовой беременности, на данном изображении можно заподозрить внутриматочные спайки (синехии).

Гибель одного из близнецов на ранних сроках многоплодной беременности является довольно распространенным явлением. «Исчезающий близнец» сначала может определяться по таким же (или меньшим) параметрам, как и живой, однако уже в I триместре беременности он теряет жизнеспособность. В таких случаях на УЗИ чаще визуализируется сжатый плодный мешок, который прикрыт элементами живого плода, нежели поглощенный или вытесненный.

Дифференциальная диагностика несостоявшегося выкидыша близнеца также проводят путем определения венозного застоя, при этом в озерах отсутствует плодный полюс и не определяется желточный мешок, которые необходимы для начального подтверждения многоплодной беременности.

Скорость роста эмбрионального полюса

В норме рост эмбриона и амниотического мешка составляет 1 мм в день, а пропорции их размеров не меняются на протяжение большей части I триместра беременности. Благодаря таким линейным отношениям можно достаточно точно определить гестационный срок в днях путем прибавления постоянных величин, равных 30 и 42 миллиметрам, соответственно, к среднему диаметру мешка или КТР (см статью «УЗИ в акушерстве: Воротниковое пространство и Генетический скрининг»). Этот признак важен для определения дня контрольной диагностики жизнеспособности плода, основанной на показателях сердечной деятельности и роста.

Локализация плаценты в полости матки

На протяжение беременности плацента редко остается диффузной; исключение – перепончатая или диффузная плацента. На участок сосредоточения указывает утолщение эхогенной плацентарной ткани, которая визуализируется на УЗИ к 10-й неделе беременности (фото 9). Локализация плаценты дает возможность провести выборочное исследование ворсинок хориона.

Фото 9. Утолщение эхогенной плацентарной ткани

Фото 10. УЗИ: внутриматочное скопление крови над внутренним зевом шейки матки с полным предлежанием плаценты на задней стенке матки. В данном случае нельзя исключить угрожающий или несостоявшийся выкидыш.
Нужно отметить, что примерно в 60% случаев на ранних сроках беременности УЗИ демонстрирует низкое расположение плаценты, либо частичное или полное ее предлежание. Как правило, низкое расположение плаценты на ранних сроках беременности разрешается самостоятельно к концу II триместра за счет развития нижнего сегмента матки и трофического разрастания плаценты в сторону зева.

Центральное предлежание плаценты и краевое прикрепление пуповины (возле шейки матки) считаются факторами риска приращения плаценты. Также нужно отметить, что если у беременных, которые ранее перенесли кесарево сечение, отмечается прикрепление плаценты на передней стенке матки, это является клиническим фактором риска в отношении как предлежания, так и приращения плаценты.

УЗИ при токсикозе беременности

I триместр беременности у многих женщин сопровождается токсикозом, характеризующегося выраженными симптомами интоксикации и рвотой. УЗИ-диагностика таких беременных в большинстве случаев демонстрирует нормальную беременность. При этом есть два состояния, выявляемых на УЗИ, которые ассоциируются с токсикозом беременности – многоплодная беременность и трофобластическая болезнь. Эти два состояния приводят к повышению β-ХГЧ и вызывают рвоту. Чрезмерное повышение уровня β-ХГЧ, нехарактерное для срока беременности, может отмечаться и на фоне других состояний, например, при синдроме Дауна, внутриутробной задержкой роста плода и др, однако эти патологии не сильно влияют на рвоту.

Лютеиновые кисты

Повышение уровня β-ХГЧ может быть обусловлено и другими состояниями. Например, на фоне многоплодной беременности, плацентомегалии, водянки плода, пузырного заноса часто обнаруживают лютеиновые кисты – тонкостенные, двусторонние образования разного размера. Лютеиновые кисты ассоциируются с риском кровотечения, разрыва, перекрута и некроза. В послеродовом периоде у большинства пациенток они регрессируют.

Фото 11. Киста желтого тела. Толстостенная простая единичная киста яичника во время беременности указывает на наличие кисты желтого тела

Стенка кисты может хорошо васкуляризироваться, иметь низкое сопротивление, скорость допплеровского потока может варьироваться от умеренной до высокой. С точки зрения эндокринологии желтое тело необходимо для сохранения беременности на протяжении, как минимум, большей части I триместра. Киста желтого тела может увеличиваться до 7-й недели, а ее диаметр может превышать 6 см. Часто к 14-й неделе беременности киста отмечается инволюция кисты. Иногда желтое тело сохраняется, при этом не увеличивается вплоть до послеродового периода. В некоторых случаях происходят геморрагические изменения кисты, характеризующиеся появлением боли, при этом есть риск перекрута, разрыва и серьезным интраперитонеальным кровотечением.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «УЗИ в I триместре беременности. Часть 2»