Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ во II и III триместре беременности. Часть 1

УЗИНачиная со II триместра беременности измерение длины цервикального канала (шейки матки) следует проводить путем трансвагинального доступа (фото 1). Если на протяжение II и III триместров беременности длина цервикального канала меньше 2,5 см и определяется воронкообразное расширение внутреннего зева, это дает основание подозревать цервикальную недостаточность. Однако эти данные не дают основания ставить точный диагноз, поскольку цервикальная недостаточность является клиническим диагнозом, а не сонографическим. Отметим, что к основным факторам, которые часто мешают измерить длину цервикального канала относятся:

• Частично растянутый или заполненный мочевой пузырь: увеличивает длину цервикального канала (перед проведением УЗИ нужно опорожнить!)
• Миома матки или сокращение нижнего сегмента матки: могут скрывать расположение внутреннего зева, что приводит к неправильному измерению длины шейки матки

Фото 1. Измерение длины цервикального канала (см курсоры микрометра) при трансвагинальном доступе (стрелкой указана шейка матки)

Основными причинами цервиальной недостаточности являются:

• Врожденные факторы (например, влияние ДЭС [диэтилстильбестрол] в околоплодных водах)
• Травма шейки матки в результате каких-либо процедур или после родов
• Гормональные нарушения и др

Для установления факта преждевременных родов или диагностике цервикальной недостаточности с помощью УЗИ при трансвагинальном доступе нужно обращать внимание на следующие показатели:

• Длина шейки матки
• Воронкообразное расширение внутреннего зева (выпячивание плодных оболочек и амниотической жидкости в верхнюю часть эндоцервикса)
• Цервикальный динамизм – выраженное выпячивание плодных оболочек и амниотической жидкости в эндоцервикс при сокращении матки (если маточное сокращение отсутствует или при ручном надавливании на дно матки шейка может выглядеть нормальной)

В норме длина цервикального канала, измеренная с помощью трансвагинального УЗИ, составляет в среднем 3,5 см. Если длина шейки матки ≤ 2,5 см, это считается патологией (однако диагноз ставится индивидуально, в зависимости от клинических обстоятельств).

Обнаружить выпячивание через воронкообразное расширение внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ, а также описать выпячивание можно с помощью следующих измерений:

• Длина эндоцервикса, который остается закрытым
• Длина воронки (определяется по длиннику шейки матки до предполагаемого места расположения внутреннего зева)
• Дилатация внутреннего зева

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты бывает:

• Краевое предлежание – плацента расположена в 2-3 см от внутреннего цервикального зева, но не перекрывает его
• Частичное предлежание – плацента частично перекрывает внутренний зев
• Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев
• Центральное предлежание – середина плаценты расположена примерно над внутренним зевом, при этом плацента покрывает передний, задний и боковые нижние сегменты матки

Приемлемый способ УЗИ-диагностики предлежания плаценты зависит от наличия или отсутствия вагинального кровотечения. При отсутствии кровотечения отношение нижнего края плаценты к внутреннему цервикальному зеву рекомендуется исследовать путем трансвагинального доступа. Если у пациентки есть вагинальное кровотечение, рекомендуется применить трансабдоминальный доступ, поскольку использование вагинального датчика способно усугубить кровотечение и нарушить связь плаценты с маткой. В случаях, когда трансабдоминальный доступ не позволяет определить отношения между плацентой и цервикальным зевом, допускается применение трансвагинального доступа (при этом следует получить согласие пациентки, а клиническая оценка зависит от объема кровотечения и индивидуальных анатомических факторов). Также для оценки отношения плаценты к внутреннему цервикальному зеву может использоваться трансперинеальное (транслабиальное) УЗИ.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты – патологическое состояние беременных, характеризующееся разрывом плацентарно-децидуальной связи, обусловленного активным кровотечением или кровяного сгустка (разрешается в процессе аутолиза). Незначительное отслоение плаценты, как правило, не приводит к значительному накоплению крови или сгустков в полости матки – УЗИ их не обнаруживает.

В большинстве случаев отслойка плаценты сопровождается вагинальным кровотечением. Отслойка плаценты может прекратиться, при этом в полости матки накапливается значительное количество крови и кровяных сгустков из-за того, что они не могут проникать через амниотические и децидуальные оболочки в цервикальный канал и выводится путем вагинального кровотечения.

Аномалии плаценты после кесарева сечения

Примерно в 25% случаях беременности происходит приращение плаценты, характеризующееся плотным прикреплением плаценты под рубцом от кесарева сечения. Основными УЗИ признаками приращения плаценты являются гипоэхогенные участки неправильной формы в составе плаценты, а также участки плацентарной инвазии через матку в мочевой пузырь, в том числе исчезновения узкого (нормального) гипоэхогенного пространства между маткой и плацентой. Усиленная артериальная сеть и венозные синусы, особенно на внешней поверхности матки, свидетельствуют о высоком риске возникновения обильного кровотечения.

Мозговые структуры плода

В норме УЗИ во II и III триместрах должно выявлять боковые желудочки, мозжечок, червь мозжечка, хориоидальное (сосудистое) сплетение, большую цистерну, полость прозрачной перегородки и таламус с нормальным третьим мозговым желудочком.

Изображение, полученное в трансталамической плоскости позволяет выявить таламус. Также в этой проекции определяют размер бипариетального диаметра, окципитально-фронтальные диаметры и окружность головы.

Изображение, полученное в трансцеребеллярной плоскости демонстрирует очертания мозжечка (в том числе четвертый желудочек и червь) и большую цистерну. Данная проекция позволяет определить диаметр мозжечка, воротниковое утолщение (до 21 недели беременности), а в некоторых случаях – большую цистерну.

Исследование в трансвентрикулярной плоскости демонстрирует боковые желудочки и хориоидальное сплетение. В случае подозрения на расширение следует измерить диаметр желудочков (фото 2).

УЗИ: Мозговые структуры плода во II и III триместре беременности

Фото 2. Мозговые структуры плода во II и III триместре беременности. А – Трансталамическая проекция (таламус обозначен стрелками); в этой проекции измеряют бипариетальный диаметр и окружность головы плода. В – Трансцеребеллярная плоскость; в этой проекции измеряют большую цистерну

УЗИ-диагностика врожденных аномалий

Специалисты расходятся в вопросе, на каком сроке беременности лучше всего диагностировать врожденные аномалии. При этом многие клиницисты полагаются на факторы, которые вызывают подозрения у лечащего врача. Обследование беременных на предмет анеуплоидии плода и других аномалий рекомендуется проводить в период между 15 и 18 неделями беременности (это исследование можно совместить с анализом крови матери и амниоцентезом).

Однако качественная диагностика некоторых органов и структур (например, сердца) требует контрольное проведение УЗИ на более поздних сроках беременности. Беременным из группы минимального риска часто проводят однократное ультразвуковое исследование (анатомическое обследование плода) на сроке с 18 по 22 неделю.

Кртитерии AIUM по анатомическому обследованию плода во II триместре беременности

AIUM – American Institute of Ultrasound in Medicine (Американский институт ультразвука в медицине)

• Признаки жизнеспособности плода
• Количество плодов
• Предлежание плода
• Подвижность плода
• Объем амниотической жидкости
• Расположение плаценты
• Гестационный возраст
• Масса плода

Также УЗИ может включать (не обязательно):

• Желудочки мозга плода
• Задняя черепная ямка (в том числе большая цистерна и полушария мозжечка)
• Четыре камеры сердца
• Позвоночник
• Желудок
• Почки
• Мочевой пузырь
• Место прикрепления пуповины
• Оценка интактности передней брюшной стенки

В случае подозрения на аномалии развития плода врач может назначить целевое исследование конкретного участка.

Черепной индекс

Черепной индекс (продольно широтный индекс, черепной указатель) вычисляется путем деления показателя бипариетального диаметра на показатель окципитально-фронтального диаметра. Если показатель черепного индекса (ЧИ) < 0,70, следует подозревать брахицефалию, если ЧИ > 0,86 – долихоцефалию.

Отметим, что при брахи- или долихоцефалии бипариетальный диаметр не является достоверным показателем гестационного возраста, поэтому этот показатель не учитывают. Также нужно обратить внимание, что показатель черепного индекса всегда аномален при выраженном сплющивании головы плода (например, при ягодичном предлежании).

Лицо плода

УЗИ лица плода не является обязательной процедурой, однако некоторые специалисты часто получают изображение губ, носа, орбит, переднего отдела верхней челюсти и боковое изображение нижней челюсти (фото 3).

Фото 3. Нос и губы плода: стрелкой казано фронтальное изображение носа, указателем – фронтальное изображение губ

Критерии вентрикуломегалии

Вентрикуломегалию диагностируют, если полость бокового желудочка в поперечном диаметре ≥ 10 мм. Медиальный край хориоидального сплетения в норме прилегает непосредственно к медиальной стенке бокового желудочка. Еще одним критерием вентрикуломегалии является признак обособления хориоидального сплетения (для его выявления необходимо провести два наблюдения).

Начальным признаком легкой вентрикуломегалии является узкая прослойка цереброспинальной жидкости между медиальной стенкой бокового желудочка и медиальной стороной хориоидального сплетения. При более выраженной вентрикуломегалии наблюдается расширенный желудочек, в котором визуализируется хориоидальное сплетение (оно тяжелее цереброспинальной жидкости) (фото 4).

УЗИ: Умеренная вентрикуломегалия

Фото 4. Умеренная вентрикуломегалия. А – умеренная вентрикуломегалия: стрелкой обозначен желудочек, размер которого > 10 мм. В – умеренная вентрикуломегалия с плавающим хориоидальным сплетением (стрелка)

Воротниковое утолщение

Термины «воротниковая складка» и «воротниковое утолщение» являются синонимами (см статью «УЗИ в акушерстве: Воротниковое пространство и Генетический скрининг»), которыми обозначают толщину тканей (в том числе и кожи) над затылочной костью в плоскости, включающей мозжечок и прозрачную перегородку. В период с 15 по 20 недели беременности включительно показатель воротникового утолщения в норме < 6 мм. До 15 недели беременности используют технику определения воротникового гипоэхогенного пространства. Измерение воротникового утолщения после 20 недели не представляет особой диагностической ценности.

Несмотря на то, что у большинства плодов с увеличенным воротниковым утолщением не отмечается каких-либо серьезных аномалий, дифференциальная диагностика обусловлена высоким риском анеуплоидии (особенно синдромом Дауна). Отметим, что в случае выбора неправильной плоскости изображения можно получить ложное увеличение воротникового утолщения.

Воротниковое пространство

Оценка воротникового пространства подразумевает измерение гипоэхогенной области в заднем шейном отделе между мышцами шеи и кожей в сагиттальном сечении при копчико-теменном размере 45-84 мм (примерно на 10-14 неделе беременности).

Киста хориоидального сочленения

Киста хориоидального сплетения являются самой распространенной внутричеревной «аномалией» плода, на УЗИ представляет собой гипоэхогенное скопление цереброспинальной жидкости круглой или овальной формы в составе хориоидального сплетения. Обнаруживают примерно у 1% плодов. Несмотря на то, что такие кисты, как правило, одиночные и расположены унилатерально, бывают случаи, когда они билатеральные и множественные.

Кистозная гигрома

Кистозная гигрома – двустороннее расширение яремных лимфатических мешков. Кистозная гигрома хорошо дифференцируется с увеличенным воротниковым утолщением и характеризуется наличием крупных, симметричных с обеих сторон, заднешейных кист со срединной перегородкой.

Диагностика мелких дефектов позвоночника

Изображение позвоночника плода получают в сагиттальной, фронтальной (корональной) и аксиальной (поперечной) плоскостях. Наиболее информативной в отношении диагностики незначительных дефектов отдельных сегментов позвоночника является поперечная проекция, с помощью которой можно оценить ножки позвонков в каждом сегменте позвоночника. Сагиттальная или парасагиттальная и фронтальная плоскости позволяют определить большие фрагменты позвоночника плода.

Расщепление позвоночника

Отметим, что скрининг на предмет расщепление позвоночника (spina bifida) обладает информативностью по отношению к краниальным признакам, так как более чем у 99% плодов со spina bifida отмечаются аномалии черепа, которые отмечаются на ультразвуковом исследовании.

Расщепление позвоночника ассоциируется с тремя самыми распространенными краниальными аномалиями:

• Симптом лимона: отмечается при уплощении и незначительном вдавлении лобных костей и легкой ангуляции лобно-теменного шва, в результате чего в аксиальной проекции форма черепа напоминает лимон
• Симптом банана (аномалия Арнольда-Киари II типа): характеризуется патологическим изменением формы мозжечка с уплощением задней поверхности, обусловленной облитерацией большой цистерны
• Вентрикуломегалия

Аномалия Арнольда-Киари II типа

Аномалия Арнольда-Киари характеризуется грыжевидным выпячиванием мозгового ствола в большое затылочное отверстие с компрессией мозжечка в задней черепной ямке и последующей облитерацией большой цистерны. На УЗИ визуализируется мозжечок в форме банана.

Примерно у 1% здоровых плодов отмечается слабовыраженный (ложноположительный) признак лимона. Ложноположительные мозжечковые признаки расщепления позвоночника встречаются очень редко.

Другие способы диагностики мозжечка у плода

Если трансабдоминальный доступ не позволяет должным образом исследовать заднюю черепную ямку, следует применить следующие методы:

• При головном предлежании плода удовлетворительное качество визуализации во II и с переходом на III триместр беременности обеспечивает, как правило, трансвагинальный доступ
• Добиться приемлемого качества изображения задней черепной ямки часто удается при повторном контрольном УЗИ
• Если задняя черепная ямка не визуализируется, вы диагностики расщепления позвоночника используют анализ крови беременной на АFP (α-фетопротеин)

Во II триместре беременности на УЗИ лучше визуализируются краниальные признаки spina bifida (их легче наблюдать), чем непосредственно сам дефект.

УЗИ-диагностика сердца плода

Базовая диагностика сердца плода включает визуализацию четырех камер, изображение левого выходного тракта и правого выходного тракта. Исследование четырех камер сердца подразумевает визуализацию следующих структур:

• Левое и правое предсердия
• Левый и правый желудочки, их симметричность (размеры)
• Митральный и трехстворчатый клапаны
• Овальное окно (foramen ovale)
• Межпредсердная перегородка
• Межжелудочковая перегородка
• Толщина миокарда
• Перикардиальная полость

При исследовании левого и правого выходных трактов должны определяться их начало, примерно равная окружность двух больших сосудов, а также их анатомические отношения при пересечении под углом примерно 90°.

Средняя сердечная ось плода в норме отклонена влево от средней линии примерно на 45° (у здоровых плодов этот угол может варьироваться в пределах 30-60°). Аномальная сердечная ось является признаком врожденной сердечной патологии либо наличия образования в плевральной полости. Хорошая визуализация четырех камер сердца плода позволяет обнаружить примерно 60% врожденных аномалий сердца, а в сочетании с визуализацией выходных трактов – более 80%.

К основным факторам, которые не позволяют провести качественную диагностику сердца плода относятся:

• Ранний срок беременности
• Положение плода
• Затенение со стороны вышерасположенных структур
• Анатомические особенности беременной

Эхогенный внутрисердечный очаг (ЭВО; EIF – echogenic intracardiac focus) характеризуется наличием четкого отражения ультразвука от сосочковых мышц или сухожильной хорды, которое может коррелировать с наличием очагов минерализации в указанных структурах. EIF диагностируется примерно в 3-4% случаев (частота может варьировать, в зависимости от этнической принадлежности: чаще выявляется у азиатов). Специалисты полагают, что у беременных с факторами риска анеуплоидии (возраст, УЗИ-признаки и др) наличие EIF является дополнительного признаком риска развития анеуплоидии (фото 5).

Фото 5. Эхогенный внутрисердечный очаг на изображении четырех камер сердца

ПРОДОЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: УЗИ во II и III триместре беременности. Часть 2