Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ в акушерстве: Воротниковое пространство и Генетический скрининг

УЗИГенетическая сонография – целевое скрининговое УЗИ, направленное на обнаружение структурных и сонографических аномалий плода, а также сонографических маркеров, которые свидетельствуют о высоком риске хромосомных аномалий, хотя и не являются таковыми.

Риск развития серьезных врожденных аномалий составляет примерно 3-4%. Основными этиологическими факторами являются хромосомные нарушения, генетическая патология, многофакторные расстройства, а также тератогенные эффекты и неблагоприятное влияние внешней среды. Самыми распространенными хромосомными нарушениями являются трисомия по 21-й хромосоме (трисомия 21 или синдром Дауна), трисомия 18 (синдром Эдвардса) и трисомия 13 (синдром Патау). Нужно отметить, что риск развития этих аномалий, а также аномалий расхождения половых хромосом (трисомия по X-хромосоме – 47, XXX; синдром Клайнфельтера – 47, XXY; XYY-синдром – YY-синдром или Синдром Джейкобс, 47, XYY) зависит от возраста родителей (особенно матери). В свою очередь, возникновение таких структурных хромосомных аномалий, как делеции, транслокации и Синдром Шерешевского-Тернера (45, X) не зависит от возраста родителей.

Многие новорожденные, страдающие хромосомными аномалиями, в том числе и синдром Дауна, рождаются у женщин < 35 лет. Это связано с тем, что рождаемость женщин в этом возрасте гораздо выше. Синдром Дауна ассоциируется с аномалиями, которые можно выявлять с помощью УЗИ. Также с помощью ультразвукового исследования можно распознать, но в меньшей степени, аномалии синдрома Патау и синдрома Эдвардса. Таким образом, УЗИ плода на предмет наличия таких аномалий является обоснованным выбором диагностики.

Генетическую сонограмму показано проводить в конце I триместра беременности (10-14 неделя) и во II-м триместре (16-20 недель). Сонограмма в I триместре позволяет подтвердить возраст плода (оценка КТР – копчико-теменной размер плода), который учитывают при определении толщины (ширины) воротникового пространства. На ранних гестационных сроках невозможно провести полноценное УЗИ органов плода.

Сонограмма во II триместре позволяет исследовать анатомию плода и определить некоторые аномальные ультразвуковые маркеры.

Воротниковое пространство и воротниковая складка

Воротниковое пространство (NT – nuchal thickening, шейное утолщение, ТВП – толщина воротникового пространства) представляет собой гипоэхогенную область в воротниковой зоне (задняя область шеи) плода, которая визуализируется уже в I триместре беременности (между 11 и 13 неделей и 6 днями).

Воротниковая складка (NF – nuchal fold) – мягкие ткани в задней части шейной области плода, которую измеряют в субокципитально-теменной плоскости на уровне мозжечка. Данное исследование проводят во II триместре беременности (между 15-й и 20-й неделями).

УЗИ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Сонограмма в I триместре беременности показана с целью обнаружения признаков анеуплоидии (количество хромосом не кратное гаплоидному набору, который в норме состоит из 22 пар аутосомных хромосом + 2 половых хромосомы) или триплоидии. Несмотря на то, что толщина воротникового пространства считается самым информативным маркером, в I триместре беременности можно обнаружить признаки анеуплоидии, дефекты передней брюшной стенки, деформацию конечностей, энцефалоцеле, патологию сердца. При синдроме Патау, синдроме Эдвардса и триплоидии отмечается значительное снижение параметров роста плода; при синдроме Дауна, синдроме Шерешевского-Тернера и трисомиями по половым хромосомам параметры роста имеют незначительные отклонения.

Исследования подтверждают связь между утолщением воротниковой мембраны плода и анеуплоидией. Ученые доказали, что этот показатель является наиболее надежным сонографическим признаком анеуплоидии в I триместре беременности.

Надежная оценка толщины воротникового пространства подразумевает проведение ультразвукового исследования в период между 11-й и 13-й неделями и 6 днями беременности. Чтобы определить точный гестационный возраст, необходимо учитывать копчико-теменной размер (КТР) плода, то есть, длину плода от темени до копчика. Если исследование проведены не в указанный срок беременности, их нельзя считать надежными при выявлении индивидуального риска.

Методика исследования толщины воротникового пространства заключается в сагиттальном измерении пространства между мышцами шейного отдела позвоночника и внутренним слоем эхогенной кожи. Поскольку исследуемая область достаточно мала, важно применять высоко специфичный и воспроизводимый метод измерения ширины гипоэхогенной зоны. Чтобы дифференцировать кожу плода с амнионом, изображение нужно увеличить. Врач должен быть очень внимательным, так как можно ошибочно перепутать слой эхогенной кожи с амнионом, амниотической оболочкой, шейным отделом спинного мозга и энцефалоцеле. Данное исследование, как правило, доступно при использовании трансабдоминального доступа более чем у 90% случаев. В некоторых случаях, с целью точного измерения толщины воротникового пространства, исследование проводят трансвагинально (фото 1).

Фото 1. УЗИ: Измерение толщины воротникового пространства. На снимке отмечается утолщение воротникового пространства (см стрелку) в I триместре беременности у плода с синдромом Дауна

Интерпретация толщины воротникового пространства

Патологический порог толщины воротникового пространства в I триместре беременности считается 3 мм. Сегодня данный метод диагностики основывается на выделении области прогрессирующего увеличения риска с использованием 95-го процентиля в качестве порога патологического показателя, что способствовало появлению более чувствительного и специфического индикатора для обнаружения аномалии плода.

По мере увеличения КТР толщина воротникового пространства в норме увеличивается, поэтому для каждого гестационного возраста были установлены соответствующие медианы. Использование этих медиан позволяет определить риск трисомий с учетом второстепенного риска (возраст матери, гестационный возраст) и коэффициента вероятности, который зависит от степени отклонения показателя толщины воротникового пространства от нормальной медианы для конкретного копчико-теменного размера плода.

Определение толщины воротникового пространства при многоплодной беременности в I триместре беременности позволяет выявить специфический риск для каждого плода. Кроме этого, данный маркер дает возможность провести специфическую идентификацию плода с высоким риском.

NT-скрининг продемонстрировал свою эффективность при монохориальных двойнях, поскольку дает возможность оценить риск развития тяжелого ФФТС (фето-фетальный трансфузионный синдром). Специалисты полагают, что при изменении гемодинамики, обусловленных ФФТС, толщина воротникового пространства может увеличиваться в период 10-14 недель беременности.

При условии соблюдения требований измерения толщины воротникового пространства в I триместре беременности, степень выявления плодов с хромосомными нарушениями составляет примерно 80%, при этом частота ложноположительных результатов NT-скрининга колеблется в пределах 5%.

Для повышения чувствительности скрининга на синдром Дауна в I триместре беременности также используют два маркера сыворотки крови беременной:

• β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
• РАРР-А (ПАПП-А) – ассоциированный с беременностью плазменный протеин А

Данные УЗИ и анализов крови позволяют определить синдром Дауна у плода с вероятностью примерно 87%, показатель ложноположительных результатов такого скрининга не превышает 5%. Несомненно, при оценке степени риска обязательно учитывают возраст родителей.

Также нужно учитывать этническое происхождение родителей, которые могут в определенной степени влиять на скрининговые показатели на предмет обнаружения хромосомных нарушений у плода в I триместре беременности. Данные показывают, что, по сравнению с европейской расой, с учетом массы тела средние показатели скрининговых маркеров были у афроамериканцев и латиноамериканцев выше для β-ХГЧ на 21%, для РАРР-А – на 57%; у азиатов для β-ХГЧ на 4%, для РАРР-А – на 17%. Специалисты полагают, что поправка на массу тела и этническое происхождение родителей незначительно повышает частоту обнаружения хромосомных аномалий – всего на 1,4%. Однако влияние этих факторов на индивидуальный специфический риск синдрома Дауна может быть выше в 2 раза.

Совокупность данных УЗИ, β-ХГЧ и РАРР-А позволяют оценить степень риска триплоидий, трисомий и аномалий половых хромосом

Естественное развитие плода с повышенной толщиной воротникового пространства

Одним из основных недостатков скрининга в I триместре беременности является то, что на ранних сроках можно выявить в основном хромосомные аномалии при тех беременностях, которые в большинстве случаев прерываются самостоятельно или по решению беременной. То есть, данные о дальнейшем естественном развитии плода в таких ситуациях очень ограничены. Некоторые авторы описывают развитие плодов с увеличенной толщиной воротникового пространства и синдромом Дауна, родители которых отказались прерывать беременность. Известно, что во II триместре толщина NT, как правило, возвращается к норме, иногда возникал воротниковый отек. Таким образом, исчезновение гипоэхогенности на поздних сроках беременности не является показателем нормального кариотипа плода. Также нужно отметить, что в этих исследованиях во всех случаях родились живые дети, то есть, увеличение толщины воротникового пространства не обязательно свидетельствует о трисомии (в этом случае плод обречен на гибель в утробе).

Важно обратить внимание на тот факт, что плод с увеличенной NT могут быть нормальные хромосомы, при этом следует подозревать другие аномалии:

• Синдром Корнелии де Ланге (синдром Брахмана-Ланге)
• Синдром Нунан (синдром Ульриха-Нунан, тернероидный синдром с нормальным кариотипом)
• Синдром Смита-Лемли-Опица (дефицит 7-дегидрохолестерол редуктазы)
• Синдром Жубера
• Синдром Апера (акрокраниодисфалангия, акросфеносиндактилия, акроцефалосиндактилия)
• Синдром Фринса
• Синдром Робертса (синдром Нормана-Робертса, лиссенцефалия 2)

Кроме перечисленных аномалий есть информация о синдромах аходрогенеза, ЕЕС (эктродактилиии-эктодермальной дисплазии-расщелины губы и неба) и множественных птеригиев. При значительном увеличении толщины воротникового пространства и нормальными хромосомами есть большой риск развития серьезных аномалий сердца, дефектов передней стенки, диафрагмальной грыжи, синдрома фетальной акинезии.

Данные исследований показывают, что в большинстве случаев беременности, при которых у плода наблюдается увеличение NT и нормальные хромосомы, имеют благоприятный исход. При этом, из-за того, что у некоторых плодов были нелетальные аномалии, которые невозможно выявить на ранних сроках беременности, рекомендуется проводить детальный скрининг (в том числе УЗИ сердца плода) в период с 18 по 22 неделю беременности. Если все скрининги демонстрируют нормальный результат, дети, в большинстве случаев, рождаются здоровыми. Однако в дальнейшем им показано длительное наблюдение.

УЗИ ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Для женщин с риском хромосомной аномалии плода, которые не хотят проходить инвазивный анализ (анализ плаценты и околоплодных вод), существуют альтернативы – комбинированный скрининг маркеров крови и генетическая сонография.

Анализ крови на специфические маркеры является наиболее распространенным скринингом, который включает исследование четырех метаболитов, выделяемых в кровь плацентой и плодом:

• α-фетопротеин (АФП)
• β-ХГЧ
• Эстриол свободный (неконъюгированный)
• Ингибин В

Для более точной интерпретации результатов анализов врач должен учитывать количество плодов, гестационный возраст, возраст беременной, массу тела, этническое происхождение родителей, а также гликемический статус у матери.

На основе этой информации врач может определить индивидуальный риск наличия хромосомных аномалий плода и родовых дефектов. Скрининг проводят на сроке 15-22 недели беременности. Эти анализы крови доступны, безопасны и обладают достаточной достоверностью при диагностике патологии. К основным недостаткам можно отнести:

• Качество скрининга на синдром Дауна зависит от возраста беременной
• Низкая чувствительность к хромосомным аномалиям, кроме синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и трисомии по 3-й хромосоме
• Высокая частота ложноположительных ответов (зависит от возраста беременной)

Многие исследования показали, что ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики в отношении пренатальных хромосомных аномалий. Основной сонографический маркер синдрома Дауна – увеличенная толщина воротниковой складки (NF) – был впервые описан еще в 1985 году. С того времени специалисты описали и другие сонографические признаки, характерные для синдрома Дауна. УЗИ-диагностика во II триместре беременности подразумевает не только выявление сонографических признаков анеуплоидии, но и идентификацию плода с риском анеуплоидии, даже при отсутствии каких-либо явных сонографических маркеров.

Комбинированный скрининг, включающий УЗИ и анализы крови, является оптимальным методом оценки риска хромосомных аномалий во II триместре беременности. Рациональность использования описанных сонографических маркеров при диагностике женщин из группы малого риска требуют более тщательного изучения. Однако беременным с высоким риском развития хромосомных аномалий у плода (позднее материнство, аномальные показатели анализов крови и др) генетическая сонография позволяет определить базовый уровень риска.

Измерение воротникового утолщения во II триместре беременности проводится в подзатылочно-теменных плоскостях (в том числе и полость прозрачной перегородки [cavum septi pellucidi], ножки мозга, полушария мозжечка, большая цистерна мозга [cisterna magna]) от задней части черепа до наружной кромки кожи. В норме показатель NF < 6 мм. Отметим, если изображение УЗИ получено в косой плоскости, объем кожного утолщения может быть искаженным (фото 2).

Фото 2. УЗИ: измерение воротникового утолщения в подзатылочно-теменных плоскостях от задней части черепа до наружной кромки кожи (с помощью микрометра)

Большинство случаев триплоидии и трисомий 13 и 18 имеют хорошо выраженные сонографические признаки аномалий. Однако только в 25-33% случаев синдрома Дауна у плода на УЗИ выявляют серьезные пороки развития, поэтому для более эффективной диагностики синдрома Дауна нужно искать другие сонографические признаки.

Важно обратить внимание на тот факт, что серьезные дефекты развития плода (например, дефекты головного мозга, сердца, скелета, лица, пищеварительной и мочеполовой систем), как правило, обусловлены хромосомными аномалиями. То есть, в таких случаях показано хромосомное исследование.

Основные УЗИ-признаки синдрома Дауна во II триместре беременности

Основными сонографическими признаками синдрома Дауна являются:

• Короткая бедренная кость
• Короткая плечевая кость
• Почечная пиелоэктазия
• Увеличенная толщина воротниковой складки
• Эхогенный кишечник
• Подвздошный угол
• Эхогенный внутрисердечный очаг (EIF)

О высоком риске анеуплоидии плода могут указывать также косвенные признаки (однако эти признаки не обладают достаточной достоверностью):

• Короткая ушная раковина
• Гипоплазия средней фаланги
• Гипоплазия мизинца
• Укорочение лобной доли
• Кисты сосудистой оболочки
• Сандалевидная стопа (обособление большого пальца стопы)