Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Дифференциальная диагностика тромбоцитозов

ТромбоцитозСвоевременное обнаружение тромбоцитоза, определение причин его развития и соответствующая дифференцированная терапия позволяет снизить риск развития возможных сосудистых осложнений, улучшить прогноз и качество жизни больных.

Существует три формы тромбоцитоза: семейный (встречается редко), первичный и вторичный. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного тромбоцитозов в большей степени основана на показателях лабораторных анализов. Если уровень тромбоцитов в венозной крови < 1000 × 10⁹/л, риск развития геморрагий и тромбозов, как правило, низкий, при этом необходимо диагностировать и лечить патологию, которая вызвала это состояние.

Гипертромбоцитоз (уровень тромбоцитов в крови > 1000 × 10⁹/л) повышает риск развития тромбогеморрагических осложнений, особенно у пациентов, страдающих миелопролиферативными патологиями, и требует соответствующей терапии.

ТРОМБОЦИТОЗ

Тромбоцитоз характеризуется повышением количества тромбоцитов в венозной крови > 450 × 10⁹/л и является лабораторным синдромом, который обусловлен гемобластозами (злокачественной гематологической патологией) или выступает в роли неспецифического маркера реактивных изменений в крови при других неонкологических патологиях (см статью «Тромбоцитоз. Диагностика»). При этом показатель количества тромбоцитов в крови не является основным критерием, который можно применить при дифференциальной диагностике опухолевых и реактивных процессов.

Если уровень тромбоцитов < 1000 × 10⁹/л, риск развития геморрагий и тромбозов низкий, однако развитие тромбоцитоза требует диагностики основной патологии, которая вызвала развитие этого состояния.

При гипертромбоцитозе (уровень тромбоцитов > 1000 × 10⁹/л) риск тромбогеморрагических осложнений значительно повышается, особенно у пациентов, страдающих миелопролиферативными патологиями. Больные с гипертромбоцитозом нуждаются в соответствующей терапии.

Тромбоцитоз среди детей встречается часто (среди новорожденных – у 13%, среди детей первого месяца жизни – 36%, у детей в возрасте 6-11 месяцев – 13%). Показатель обнаружения тромбоцитоза среди взрослых – < 1% (при этом, повторный анализ у примерно 95% пациентов демонстрирует нормализацию уровня тромбоцитов в крови). Нужно обратить внимание, что если при первом анализе уровень тромбоцитов > 600 × 10⁹/л, то при повторных анализах количество пациентов с сохраняющимся тромбоцитозом примерно в 10 раз выше (50% против 5%).

Селективное индуцирование тромбоцитоза in vivo осуществляет тромбопоэтин, который является первичным гуморальным регулятором образования тромбоцитов. Также в основе развития тромбоцитоза могут быть мутированные гены тромбопоэтиновых рецепторов MPL и JAK-2 (обнаруживаются у большинства пациентов с миелопролиферативными патологиями) или наследственный тромбоцитоз (редко). Кроме этого, развитие тромбоцитоза может быть обусловлено снижением экспрессии белка Mpl при отсутствии мутаций из-за нарушения баланса стимуляторов мегакариоцитопоэза.

В клинической практике тромбоцитоз делят на 3 формы:

1. Семейный тромбоцитоз
2. Первичный тромбоцитоз – в основном обусловлен миелопролиферативной патологией (истинная полицитемия, идиопатический миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия)
3. Вторичный тромбоцитоз – возникает, как правило, при железодефицитной анемии (см статью «Железодефицитная анемия») инфекционных и воспалительных патологиях, злокачественных заболеваниях, после спленэктомии

Семейный тромбоцитоз

Семейный тромбоцитоз – редкое явление. Эта форма гетерогенная по клинико-лабораторным данным и генетическим маркерам. Причиной развития патологии является мутация гена тромбопоэтина (на сегодняшний день известно 4 мутантных аллеля) или мутация генов тромбопоэтиновых рецепторов – в MPL и JAК-2. Перечисленные мутации обнаруживаются примерно в 10-20% случаев, что осложняет процесс досконального исследования влияние каждой из них на течение патологии.

Гомозиготная наследственность часто вызывает гипертромбоцитоз с геморрагическими и тромботическими осложнениями. Гетерозиготная наследственность обнаруживается у большинства больных с семейным тромбоцитозом (характеризуется умеренной выраженностью).

Отметим, что семейный тромбоцитоз может возникать не только при мутации генов, отвечающих за регуляцию тромбопоэза. Так, мутация JAK246/1 является фатором риска мутации JAK2 V617F, которая характерна для трех миелопролиферативных патологий: истинной или эссенциальной полицитемии, идиопатического миелофиброза (что объясняет случаи развития разных миелопролиферативных заболеваний у членов одной семьи, описанных в медицинской летиратуре).

Первичный (эссенциальный) тромбоцитоз

В структуру больных с тромбоцитозом на долю первичного тромбоцитоза приходится примерно 10-15%. Эта форма патологии возникает из-за клональной пролиферации мегакариоцитов при гемобластозах: миелопролиферативных патологиях (в основном – хронический миелолейкоз, эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз, истинная полицитемия), реже – миелодиспластических синдромах. Тромбоцитоз развивается прежде всего при pH-негативных миелопролиферативных патологиях (идиопатический миелофиброз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия), реже при хроническом миелолейкозе. У 50-60% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и идиопатическим миелофиброзом, а также у 95% больных с истинной полицитемией обнаруживается мутация JAK2V617F (при хроническом миелолейкозе данная мутация отсутствует), что имеет важное значение в патогенезе: возникает высокая чувствительность клеток-предшественниц к цитокинам, в результате развивается гиперплазия миелоидного ростка (включая мегакариоцитарный ряд клеток). Менее чем у 1% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и у 10% с идиопатическим миелофиброзом выявляется мутация гена MPL, при которой отмечается гиперсекреция тромбопоэтина. В некоторых случаях тромбоцитоз может развиваться при рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами (одна из форм миелодиспластического синдрома).

Клинические данные дают возможность заподозрить миелодиспластический синдром (упорная анемия при отсутствии других этиологических факторов развития анемического синдрома) и миелопролиферативные патологии (спленомегалия и анемия характерны для идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза, нарушения микроциркуляции – для эссенциальной тромбоцитопении, плеторический синдром – для истинной полицитемии). Чтобы верифицировать диагноз, нужно провести дополнительную лабораторную и инструментальную диагностику.

Эссенциальная тромбоцитемия характеризуется изолированным тромбоцитозом (то есть, без изменения других показателей гемограммы); истинная полицитемия – повышением уровня гемоглобина и эритроцитов, часто в сочетании с тромбоцитозом, а позднее – лейкоцитозом; идиопатический миелофиброз – анемией, умеренным лейкоцитозом (сдвиг «влево» до метамиелоцитов и миелоцитов), возможен тромбоцитоз; хронический миелолейкоз – нарастающим лейкоцитозом (сдвиг до миелоцитов, промиелоцитов, реже – бластов), часто базофилией и эозинофилией, иногда тромбоцитозом; миелодиспластический синдром – манифестирует упорной анемией (см статью «Анемия. Общие положения. Классификация»).

При диагностике главную роль играют цитогенетические, морфологические и молекулярно-генетические анализы. Исследование миелограммы при миелодиспластическом синдроме демонстрирует увеличение количества кольцевых сидеробластов и признаки дисплазии эритроидного ростка; при хроническом миелолейкозе отмечается значительное гиперплазирование и омоложение миелоидного ростка, часто отмечается повышение уровня базофилов и эозинофилов. Диагностика идиопатического миелофиброза, истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии особое внимание следует уделить трепанобиопсии костного мозга, с помощью которой можно обнаружить гиперплазию миелоидного ростка, омоложение и расширение клеток мегакариоцитарного ряда, а при идиопатическом миелофиброзе – ретикулиновый и коллагеновый фиброз. При хроническом миелолейкозе патогномично обнаружение гена DCR/ABL и/или Ph-хромосомы. Почти у всех пациентов с истинной полицитемией и у большинства с эссенциальной тромбоцитемией и идиопатическим миелофиброзом выявялется мутация JAK2V617F. У многих больных с миелодиспластическим синдромом обнаруживается нарушение кариотипа (это нарушение обладает на только диагностическим, но и прогностическим значением – изменение седьмой хромосомы и множественные аберрации указывают на неблагоприятный прогноз.

Вторичный (реактивный) тромбоцитоз

Вторичный тромбоцитоз обусловлен чрезмерной продукцией одного или нескольких тромбопоэтических факторов, которые активируют зрелые мегакариоциты и их предшественников. Эта форма тромбоцитоза является наиболее распространенной (примерно у 80% больных даже гипертромбоцитоз имеет реактивный характер). Главная роль в стимуляции тромбоцитопоэза при вторичном тромбоцитозе принадлежит IL-6 (интерлейкин-6, Interleukin-6).

Данная форма тромбоцитоза может быть:

• Транзиторный (кратковременный) тромбоцитоз, обусловленный острым кровотечением, травмой, хирургической операцией
• Персистирующий тромбоцитоз в течение длительного периода времени при хронических инфекционных или воспалительных патологиях, железодефицитной анемии, онкологических заболеваниях

Основные причины вторичного тромбоцитоза:

• Железодефицитная анемия
• Инфекционные и воспалительные патологии
• Солидные опухоли
• Аспления
• Спленэктомия

Гипертромбоцитоз

В случае развития гипертромбоцитоза существует риск развития тромбозов и тромбоэмболии, поэтому этиологические факторы нужно рассматривать отдельно.

К наиболее распространенным причинам развития гипертромбоцитоза относятся:

• Воспалительные и инфекционные патологии – около 40% случаев
• Аспления и спленэктомия – примерно 20% случаев
• Гематологические и солидные опухолевые процессы – примерно 15% случаев
• Травмы и хирургические операции – около 15% случаев
• Железодефицитная анемия – около 5% случаев
• Лечение тромбоцитопении – примерно 3% случаев
• Тромбоцитоз неизвестного генеза – примерно 2% случаев

Из вышеприведенных данных очевидно, что наиболее высокий риск развития реактивного тромбоцитоза возникает при заболеваниях, вызванных инфекцией (менингит, сепсис, пиелонефрит, пневмония и др) или обусловленных иммунными факторами (травмы, хирургические вмешательства, аутоиммунные патологии и др). В таких случаях снижение уровня тромбоцитов происходит на фоне лечения основных патологий, наряду с улучшением других клинических и лабораторных показателей.

Учитывая роль селезенки в регуляции уровня тромбоцитов, а именно – их деструкции, – аспления или спленэктомия могут стать причиной развития тромбоцитоза. Развитие реактивного тромбоцитоза после спленэктомии наблюдается примерно у 75-82% больных. При этом максимальный уровень тромбоцитов отмечается через 1-3 недели после операции. Нормализация уровня тромбоцитов происходит через несколько недель или месяцев (иногда в течение нескольких лет). Отметим, что повышение уровня тромбоцитов > 600-800 × 10⁹/л приводит к развитию постспленэктомических тромбозов примерно у 5% больных (гораздо реже у таких пациентов развиваются артериальные тромбозы).

Аспления – довольно редкая патология, характеризующаяся отсутствием функции селезенки и высоким риском развития инфекционных патологий, часто сопровождается тромбоцитозом. Гипоспленизм – менее выраженное нарушение функции селезенки, чем аспления. Аспления, независимо от причин развития, сопровождается риском развития сепсиса, вызванного инкапсулированными бактериями (например, гемофильной палочкой, пневмококком, менингококком и др), поэтому таким пациентам необходимо проводить соответствующую вакцинацию и антибактериальную профилактику при планировании хирургических вмешательств. Основными причинами асплении являются:

• Генетические патологии (гетеротаксический синдром)
• Нарушение функции селезенки (эмболия сосудов селезенки, серповидно-клеточная анемия)
• Спленэктомия (микросфероцитоз, аутоиммунная тромбоцитопения, опухоль, травма)

Развитие тромбоцитоза часто отмечается у больных с солидными опухолями. Как и при других видах тромбоцитозов, в этом случае нарушение обусловлено повышением секреции тромбопоэтина из-за высокого уровня IL-6. Нужно отметить, что подобный механизм развития тромбоцитоза ухудшает прогноз заболевания при раке эндометрия, шейки матки, эндометрия, злокачественной мезотелиоме, раке легкого, почек, кишечника и др (ухудшение прогноза связано с ролью тромбоцитов в развитии метастазирования при активации мегакариоцитопоэза и развития агрегатов злокачественных клеток с тромбоцитами). Помимо этого, распад опухоли вызывает кровотечение, которое обуславливает тромбоцитоз и анемию.

Железодефицитная анемия является одной из самой распространенных патологий. Главная причина железодефицитной анемии – дефицит железа в организме, повышенное потребление железа организмом (например, при повторных беременностях, в период лактации и др), хронические кровотечения (оккультный кровотечения желудочно-кишечного тракта, меноррагии и др). Диагностика железодефицитной анемии подразумевает общий анализ крови, анализ ферритина и сывороточного железа. Основными лабораторными признаками железодефицитной анемии являются:

• Низкий уровень ферритина (лучший лабораторный показатель дефицита железа в организме)
• Микроцитарный характер (средний объем эритроцитов – MCV < 80 фемтолитров)
• Микроцитоз эритроцитов
• Гипохромия
• Ретикулоцитоз и тромбоцитоз (в случае хронической или острой кровопотери)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРОМБОЦИТОЗЕ

Если у больного имеются признаки соматических патологий (в том числе онкологических) или пациент недавно перенес хирургическое вмешательство, тромбоцитоз в большинстве случаев имеет реактивный характер.

Большое значение при дифференциальной диагностике первичного и вторичного тромбоцитоза имеют данные лабораторных анализов. Так, для реактивного тромбоцитоза характерны высокие показатели воспалительных маркеров – СРБ, СОЭ, ферритин, фибриноген (показатель лактатдегидрогеназы при этой форме тромбоцитозе незначительно увеличен или остается в пределах референсных значений). При первичном тромбоцитозе наблюдается значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы, как и при других онкогематологических патологиях.

Диагностика изолированного тромбоцитоза, а также его сочетания с другими отклонениями показателей крови (лейкоцитоз со сдвигом «влево», эритроцитоз), требует молекулярно-генетического исследования мутации JAK-2, свидетельствующей об истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и идиопатического миелофиброза. В случае подозрения на хронический миелолейкоз проводят анализ на наличие химерного гена BCR/ABL, который патогномоничен для этой патологии.

Если мутация JAK-2 не обнаружена, но у пациента отмечаются клинико-лабораторные признаки миелопролиферативной патологии, необходимо проводить трепанобиопсию костного мозга для проведения гистологического анализа. Исследование трепанобиоптата дает возможность диагностировать миелопролиферативные патологии, а также верифицировать нозологическую форму (не всегда). Например, панмиелоз (гиперплазия гранулоцитарного, мегакариоцитарного и эритроидного рядов) характерен для истинной полицитемии, увеличение только мегакариоцитарного ряда клеток характерно для эссенциальной тромбоцитемии, а при манифестации идиопатического миелофиброза наблюдаются коллагеновый или ретикулиновый фиброзы.

Однако даже при проведении трепанобиопсии дифференциальная диагностика миелопрофилеративных патологий может быть затруднена. Например, идиопатический миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия до момента развития стадии фиброза костного мозга характеризуются преимущественным изменением клеток мегакариоцитарного ряда. Поэтому для диагностики префибротической стадии миелофиброза, помимо морфологических показателей, нужно принимать во внимание критерии ВОЗ: в первую очередь спленомегалию, анемию, лейкоэритробластоз, которые не характерны при эссенциальной тромбоцитемии.

РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ ПРИ ТРОМБОЦИТОЗЕ

Наследственный и реактивный тромбоцитоз у большинства пациентов имеет бессимптомное течение и не вызывает типичных для первичного тромбоцитоза нарушения микроциркуляции (в том числе к эритромелалгии). Если уровень тромбоцитов в крови не превышает показатель 1000 × 10⁹/л, риск развития тромбозов и тромбоэмболий не повышается ни при семейном, ни при вторичном тромбоцитозе. Однако нужно отметить, что при вторичном тромбоцитозе происходит гиперагрегация тромбоцитов, что повышает риск развития артериальных и венозных тромбозов, а также ишемии церебральных артерий у молодых людей (прогностическое значение гиперкоагуляционного статуса при тромбоцитозе у таких пациентов можно сравнить с наследственной тромбофилией).

При онкологических патологиях количество тромбозов (особенно венозных) возникает у большего количества больных, чем у пациентов с другими видами реактивного тромбоцитоза. Гипертромбоцитоз у больных с реактивным и наследственным тромбоцитозом сопровождается высоким риском развития серьезных сосудистых осложнений.

Миелопролиферативные патологии повышают риск тромбоэмболии. Тромбозы при эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии занимают второе место среди причин летальности после трансформации в острый лейкоз (летальность при эссенциальной тромбоцитемии достигает 11-25%, при истинной полицитемии – 12-39%). Общее количество кардиоваскулярных осложнений при эссенциальной тромбоцитемии – примерно 1,9-3,0%, при истинной полицитемии – 2,5-5%, среди которых артериальные тромбозы возникают у 60-70% больных (инфаркт миокарды, периферические артериальный окклюзии, ишемический инсульт). Венозные тромбозы у большинства таких пациентов развиваются в глубоких венах конечностей, брюшной полости и легких.

При миелопролиферативных патологиях патогенез тромбозов имеет несколько компонентов:

• Изменения реологических свойств (текучести) крови за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов при истинной полицитемии
• Нарушение функции тромбоцитов (особенно при эссенциальной тромбоцитемии)
• Повышенная агрегация тромбоцитов с лейкоцитами и эндотелиальными клетками

При миелопролиферативных патологиях тромбоцитоз per se, как правило, не связан с риском развития тяжелых сосудистых осложнений, а улучшение функции тромбоцитов и микроциркуляции позволяет достигнуть клинического улучшения. Исследования не продемонстрировали прямую связь между тромбоцитозом и развитием тромбоза.

Идиопатический миелофиброз, в отличие от эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии, характеризуется корреляцией между уровнем тромбоцитов и частотой развития тромбозов.

Миелопролиферативные патологии часто приводят к функциональным и структурным дефектам тромбоцитов, при этом не наблюдается повышение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии. Однако эти заболевания вызывают характерное формирование нейтрофильно-тромбоцитарных агрегатов, которые экспрессируют активационные маркеры. Отметим, что роль агрегации клеток в развитии макро- и макроваскулярных осложнений подтвердилась in vitro снижением уровня этих агрегатов при использовании гидроксимочевины (гидроксикарбамида) и/или аспирина (ацетилсалициловой кислоты), а также in vivo – более низкой частотой тромботических осложнений у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и истинной полицитемией при комбинированном применении гидроксикарбамида и ацетилсалициловой кислоты по сравнению с ацетилсалициловой кислотой.

О мультифакториальном патогенезе тромботических осложнений при миелопролиферативных патологиях свидетельствует анализ данных, полученных у большой группы пациентов с идиопатическим миелофиброзом после спленэктомии.

Таким образом, из-за высокого риска развития тромботических осложнений и отсутствием их корреляции с уровнем тромбоцитов в крови, у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и истинной полицитемией специалисты определили факторы сосудистого риска при этих патологиях:

• Возраст ≥ 60 лет
• Предшествующие тромбозы
• Показатель мутантных аллелей JAK2V617F ≥ 75 (для истинной полицитемии)

Для эссенциальной тромбоцитемии, помимо возраста и тромбозов в анамнезе, факторами риска также являются:

• Тромбоцитоз > 1500 × 10⁹/л
• Лейкоцитоз
• Гомозиготность и/или мутация гена JAK2V617F

Полученные сведения позволили разработать соответствующие алгоритмы терапии миелопролиферативных патологий.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОЗОВ

Вторичный (реактивный) тромбоцитоз, независимо от причин его развития, сопровождается гиперагрегацией тромбоцитов. Соответственно, такие состояния требуют профилактического назначения дезагрегантов. При гипертромбоцитозе резко повышается риск развития венозных и артериальных тромбозов, но, учитывая гетерогенность группы пациентов со вторичным тромбоцитозом, на сегодняшний день нет общепринятых рекомендаций по лечению таких больных.

У перенесших хирургическое вмешательство пациентов с тромбоцитозом > 1500 × 10⁹/л риск развития тромбозов гораздо выше, чем кровотечений. Такой риск обусловлен гиперагрегацией клеток, что также часто вызывает технические проблемы у больных на АИК (аппарате искусственного кровообращения).

Оптимальным показателем тромбоцитов до проведения хирургического вмешательства – < 400 × 10⁹/л, приемлемым – < 500 × 10⁹/л (при таком уровне тромбоцитов не повышается риск развития тромбогеморрагических осложнений). Если перед операцией нужно быстро снизить уровень тромбоцитов, методом выбора является тромбоцитаферез (учитывая кратковременный эффект после проведения этой процедуры, ее рекомендуется выполнять каждый день). В случае отсутствия возможности проведения экстракорпоральных методов или при их недостаточной эффективности некоторые специалисты перед проведением хирургического вмешательства назначают циторедуктивную терапию (гидроксикарбамид); нужно отметить, что циторедуктивная терапия оказывает мутагенный эффект и не рекомендуется больным с неопухолевыми патологиями.

Отдельного внимания требуют пациенты с миелопролиферативными патологиями, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве. Особые сложности обусловлены тем, что даже при уровне тромбоцитов < 500 × 10⁹/л примерно у 15% больных возникают окклюзии сосудов или кровотечения. В таких случаях до проведения хирургического вмешательства с целью снижения уровня тромбоцитов ≤ 400 × 10⁹/л назначают цитостатические средства (в первую очередь – гидроксикарбамид).

В настоящее время для лечения больных с эссенциальной тромбоцитемией разработаны наиболее точные рекомендации, в отличие от истинной полицитемией. В соответствии с указанными выше факторами риска, пациентов с эссенциальной тромбоцитемией делят на три группы:

• Группа высокого риска: пациенты, возрастом ≥ 60 лет, с тромбозами в анамнезе. Также к этой группе относят больных с уровнем тромбоцитов > 1500 × 10⁹/л, с предшествующими кровотечениями и при тромбоцитозе > 1000 × 10⁹/л (особенно, если длительность патологии более 15 лет)
• Промежуточная группа риска: пациенты, возрастом 40-60 лет, с диагностированными факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др) и с уровнем тромбоцитов ≥ 1000 × 10⁹/л
• Группа низкого риска: пациенты, возрастом < 60 лет, без тромбофилии и кардиоваскулярных факторов риска

Всем пациентам с эссенциальной тромбоцитемией назначают ацетилсалициловую кислоту. Больным, которые относятся к высокой группе риска назначают препараты гидроксикарбамид, пациентам, младше 40 лет, - анагрелид и препараты интерферона. Целевой уровень тромбоцитов: 600 × 10⁹/л – при отсутствии тромбоцитоза в анамнезе; 400 × 10⁹/л при тромбоцитозе в анамнезе.

Больным, которые относятся к группе промежуточного риска, при наличии неконтролируемых кардиоваскулярных факторов риска или с тромбофилией показана циторедуктивная терапия до момента достижения целевого уровня тромбоцитов – 600 × 10⁹/л. Больным из группы низкого риска назначают аспирин, так как циторедуктивная терапия не позволяет снизить риск развития тромбоэмболии.

Всем пациентам с истинной полицитемией показано назначение ацетилсалициловой кислоты. Больным истинной полицитемией, относящихся к группе высокого риска (≥ 60 лет, в анамнезе тромбозы), дополнительно назначают препараты гидроксикарбамида. При истинной полицитемии целевые уровни такие же, как и при эссенциальной тромбоцитемии: 600 × 10⁹/л (при отсутствии тромбозов) и 400 × 10⁹/л (при тромбозах).

При эссенциальной тромбоцитемии и при истинной полицитемии тромбоцитаферез назначают редко, так как эта процедура оказывает кратковременный эффект, в отличие от цитостатической терапии, которая позволяет осуществлять хороший контроль. Тем не менее, тромбоцитаферез применяют в случаях, когда необходимо осуществить экстренное снижение уровня тромбоцитов и серьезных кровотечениях.