Медицина / Патология / Патология (статья)

Железодефицитная анемия

АнемияРаспространенность. Этиология. Классификация

Железодефицитная анемия – наиболее распространенная патология среди всех видов анемии. Исследования показывают, что железодефицитной анемией страдают примерно 30% детей и каждая третья женщина возрастом старше 25 лет. А среди студентов ВУЗов эта патология обнаруживается у 3% юношей и 10% девушек. По данным сотрудников военкоматов, анемия обнаруживается примерно у 30% лиц призывного возраста. По некоторым данным, только на территории России железодефицитная анемия обнаруживается у 40% беременных.

При железодефицитной анемии снижается уровень гемоглобина в крови из-за нарушения процесса его образования по причине дефицита железа в организме, вызванного недостаточным поступлением в организм с пищей, нарушениями процесса усвоения или патологических потерь, а также физиологических состояний. При этом у больного проявляются признаки анемии (см статью «Анемия. Общие положения. Классификация») и сидеропении (дефицита железа в организме).

Железодефицитную анемию принято разделять на 5 подгрупп:

• Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия
• Железодефицитная анемия, вызванная недостаточным исходным уровнем железа (новорожденные, дети младшего возраста)
• Железодефицитная анемия, вызванная повышенной потребностью организма в железе (без кровопотерь)
• Железодефицитная анемия, вызванная недостаточным поступлением железа в организм с пищей и/или нарушением процесса усвоения железа
• Железодефицитная анемия, вызванная нарушением транспорта железа

Сидеропения (дефицит железа в организме) имеет три стадии:

• Предлатентная стадия. Характеризуется снижением запасов железа в организме. При этом расход микроэлемента для эритропоэза не снижается.
• Латентная стадия. Происходит полное истощение депонированного железа без признаков развития анемии.
• Манифестная стадия – дефицит железа в организме, или железодефицитная анемия. Развивается в результате сокращения гемоглобинового железа. При этом у больного наблюдаются признаки анемии и гипосидероза (рисунок 1).

Рисунок 1. Стадии сидеропении

Наиболее распространенной причиной развития хронической постгеморрагической анемии является меноррагия разного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении менструации в возрасте до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличии сгустков крови более суток), аборт, роды, миома матки, внутриматочные контрацептивы, аденомиоз, кровоточащие геморроидальные узлы, нарушения гемостаза, злокачественные образования (особенно желудочно-кишечного тракта). Генез патологического кровотечения при подслизистой (субмукозной) миоме связан, в первую очередь, с локализацией и ростом миоматозных узлов, увеличением площади менструирующей поверхности и особенностями анатомии кровеносных сосудов, которые снабжают кровью подслизистые узлы (эти сосуды теряют адвентициальную оболочку, в результате чего повышается их проницаемость). Основная причина развития патологической менструальной кровопотери при аденомиозе – поражение мышечного слоя матки.

При обнаружении хронического кровотечения в желудочно-кишечном тракте необходимо провести тщательную диагностику пищеварительной системы, чтобы исключить патологию ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистные инвазии (например, анкилостомы и др). У большинства взрослых мужчин и женщин после менопаузы главной причиной развития дефицита железа является кровотечение в желудочно-кишечном тракте, спровоцированной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроем, диафрагмальной грыжей, дивертикулезом или полипозом кишечника, опухоли, а также гастритом (как алкогольным, так и в результате терапии лекарственными препаратами: салицилатами, антикоагулянтами, стероидами и др). В детском возрасте кровотечения в желудочно-кишечном тракте также влияет на развитие дефицита железа, особенно при гельминтозах, протозоонозах, анафилактических реакциях (например, на свежее молоко). Отметим, что разного рода нарушения гемостаза также могут быть причиной возникновения кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Железодефицитная анемия, связанная с повышением потребности в железе – распространенное явление во время беременности, лактации, в период интенсивного роста и полового созревания, при интенсивных физических нагрузках, воспалительных заболеваниях, а также при терапии витамином B₁₂ пациентов с B₁₂-дефицитной анемией.

Железодефицитная анемия, вызванная недостаточным поступлением железа в организм с пищей (алиментарная (нутритивная) анемия), развивается при неполноценном питании, когда в рационе преобладают молочные и мучные продукты. При сборе анамнеза врач должен учитывать особенности питания пациента (диеты, вегетарианство, посты и др). Отметим, что некоторые питательные компоненты, содержащиеся в мясе и рыбе, повышают биодоступность негемового железа. То есть, мясо является не только источником гемового железа, но и повышает качество усвоения негемового железа. Важную роль играет также недостаточное содержание других микроэлементов в пище и воде (например, марганца, кобальта, меди и др).

Одной из распространенных причин развития сидеропении является нарушение процесса усвоения железа. Так, у некоторых пациентов нарушение абсорбции железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами (целиакия, диффузный энтерит, стеаторея, спру и др). Дефицит железа часто развивается после хирургического вмешательства (резекция желудка, кишечника, гастроэнтеростомия и др). Также нарушение усвоения железа наблюдается при атрофическом гастрите и сопутствующей ахлоргидрией. Нарушение абсорбции железа может быть вызвано снижением секреции соляной кислоты в желудке, а также недостаточное время для усвоения железа.

Железодефицитная анемия, вызванная нарушением транспорта железа, развивается при врожденном отсутствии трансферрина, недостаточного уровня трансферрина в крови из-за общего дефицита белка в организме, а также из-за антител к трансферрину (при аутоиммунной патологии).

Клиническая картина

При железодефицитной анемии клиническая картина состоит из общих симптомов анемии, обусловленных гемической (кровяной) гипоксией, и симптомов дефицита железа в тканях (сидеропенический синдром).

К общеанемическому синдрому относятся следующие симптомы:

• Слабость
• Повышенная утомляемость
• Головные боли (особенно вечером)
• Головокружение
• Одышка при физической нагрузке (даже при незначительных нагрузках)
• Тахикардия
• Мелькание «мушек» перед глазами на фоне нормального артериального давления
• Незначительное повышение температуры тела
• Сонливость днем и нарушения сна в ночное время
• Раздражительность (конфликтность)
• Повышенная возбудимость (нервозность)
• Ухудшение аппетита
• Рассеянность
• Нарушения памяти
• Синкопальные состояния

Степень проявления вышеперечисленных симптомов и выраженность жалоб пациента зависит от степени адаптации организма к анемии. При медленном развитии даже серьезной степени анемии организм адаптируется лучше, чем при быстром развитии анемизации.

Сидеропенический синдром развивается вследствие дефицита железосодержащих ферментов (пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы, цитохромы и др). При дефиците железосодержащих ферментов, развивающийся при железодефицитной анемии, возникают следующие симптомы:

• Нарушения состояния кожи и придатков кожи: сухость, бледность, шелушение, трещины и др; волосы становятся ломкими, секутся, тускнеют, сильно выпадают, рано седеют; ногти истончаются, повышается ломкость, поперечная исчерченность, может развиться койлонихия (ложкообразная вогнутость).
• Патология слизистых оболочек: трещины в уголках рта, ангулярный стоматит (заеды), глоссит с атрофией сосочков.
• Патология желудочно-кишечного тракта: дисфагия (нарушения акта глотания пищи, особенно твердой и сухо), атрофический гастрит, атрофия слизистой оболочки пищевода.
• Патология мышечной системы. Происходит нарушение синтеза миоглобина, в результате чего развивается миастения (из-за ослабления сфинктеров возникают императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при кашле, чихании, смехе, у девочек иногда может возникать недержание мочи в ночное время). Во время беременности миастения может стать причиной невынашивания беременности или привести к осложнениям беременности и родов из-за ослабления сократительной способности миометрия. Развитие мышечной слабости может быть связано с дефицитом аглицерофосфатоксидазы (железосодержащего фермента).
• Пристрастие к необычным запахам
• Нарушение вкусовых ощущений (проявляется в стремлении съесть что-то малосъедобное). Особенно часто наблюдается среди детей и подростков.
• Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к гипотонии, тахикардии.
• Иммунные расстройства: снижение уровня комплемента, некоторых иммуноглобулинов, лизоцима, B-лизинов, T- и B-лимфоцитов, в результате чего повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям при железодефицитной анемии, а также развитию вторичного иммунодефицита комбинированного характера.

Диагностика

Диагностика железодефицитной анемии состоит из двух этапов:

• Синдромный (подразумевает верификацию железодефицитного характера анемии – основные лабораторные признаки железодефицитной анемии)
• Нозологический (определение основной патологии, которая вызвала развитие железодефицитной анемии)

Железодефицитная анемия делится на степени:

• Легкая степень тяжести: концентрация гемоглобина (Hb) в крови > 90 г/л
• Средняя: Hb – 70-90 г/л
• Тяжелая форма: Hb < 70 г/л

Критерии железодефицитной анемии

1. Морфологический субстрат железодефицитной анемии:

• Снижение уровня Hb в крови – главный критерий оценки тяжести патологии (показатель уровня гемоглобин венозной (или артериальной) крови на 10-20% выше, чем показатель Hb капиллярной крови)
• Показатель среднего объема эритроцитов (MCV) < 80 фл (мкм³)
• Среднее содержание Hb в эритроците (MCH) < 24 пг
• Средний уровень Hb в эритроцитах (MCHC) < 33 г/дл

Отметим, что показатель количества эритроцитов в 1 мл крови (RBC) не является обязательным компонентом (см рисунок 2).

Рисунок 2. Железодефицитная анемия. Мазок периферической крови. Микроцитоз, анизоцитоз эритроцитов. Выраженная гипохромия эритроидных клеток (окр. По Романовскому-Гимзе; ув. ×100)

2. Концентрация сывороточного железа – 1230 ммоль/л

3. Оценка общей железосвязывающей способности (резервный, не содержащий железа трансферрин):

• Общая железосвязывающая способность крови > 63 мкмоль/л
• Латентная железосвязывающая способность крови > 47 мкмоль/л
• Уровень трансферрина в крови < 2 г/л
• Коэффициент насыщения трансферрина железом < 15%

4. Уровень сывороточного ферритина: < 15 мкг/л

Анализ на содержание железа в крови необходимо проводить до начала терапии препаратами железа. Если пациент уже принимает препараты железа, анализ можно проводить не ранее чем через 7 дней с после их отмены. Также нужно помнить, что уровень железа в крови повышается перед менструацией и во время нее, на ранних сроках беременности, при приеме оральных контрацептивов, а также при гепатите и циррозе печени.

Дифференциальную диагностику железодефицитной анемии нужно проводить с сидеробластной анемией, вызванной нарушением процесса образования гема, с анемией хронических заболеваний и с гемоглобинопатиями (в основном с талассемиией).

Лечение железодефицитной анемии

Перед началом мероприятий, направленных на коррекцию анемии железодефицитного генеза, нужно учитывать следующие моменты:

• Невозможность устранения железодефицитной анемии без препаратов железа
• При железодефицитной анемии не рекомендуется назначать гемотрансфузии без показаний, угрожающих жизни пациенту
• Терапия железодефицитной анемии предполагает лечение в основном пероральный прием препаратов железа. В настоящее время расширяется перечень показаний для парентерального введения препаратов железа

Главная задача при лечении железодефицитной анемии – устранить причину развития анемии, если это возможно (то есть, основное заболевание, в результате которого возникла анемия; например, хирургическая операция на кишечнике, желудке, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и т.д.). Если нет возможности устранить основное заболевание, главную роль в этом случае играет патогенетическая терапия препаратами железа.

При железодефицитной анемии невозможно осуществить коррекцию уровня гемоглобина с помощью диеты. Тем не менее, наряду с железосодержащими препаратами пациент должен употреблять в пищу продукты, в которых содержится железо. При этом следует учитывать не только содержание железа в 100 г продукта в виде гема (например, мясо), но и степень усвоения железа, содержащегося в них. Например, в мясе содержится железо в виде гема, которое способно усваиваться в желудочно-кишечном тракте на 40-50%, а степень усвоения железа, содержащегося в растительных продуктах (фрукты, овощи), составляет примерно 3-5%.

Сегодня на отечественном фармакологическом рынке представлен довольно большой ассортимент препаратов железа для перорального приема в виде разных железосодержащих комплексов или солей железа. Эти препараты имеют разную дозировку, лекарственную форму (драже, таблетки, капсулы, растворы, сиропы), состав (в них включены дополнительные компоненты: янтарная и аскорбиновая кислоты, фруктоза, митамины и др) и стоимость. В клинической практике препараты могут назначать как перорально, так и парентерально. Способ введения препарата пациента с железодефицитной анемией определяет врач в каждом конкретном случае. Сегодня препараты железа принято назначать перорально в основном молодым женщинам с высокой степенью потери железа во время менструации. Другим категориям пациентов целесообразно назначать парентеральное введение.

Основное требование к препаратам железа – эффективность при терапии железодефицитной анемии, безопасность, низкая токсичность, а в педиатрической практике – наличие лекарственных форм для приема детьми разного возраста.

При назначении парентерального лечения препаратами железа у пациента могут возникать аллергические реакции (особенно при внутривенном введении), в редких случаях – анафилактический шок. При внутримышечном введении препаратов железа в местах инъекции может возникать потемнение кожи, инфильтраты, абсцессы (поэтому препараты железа очень редко вводят внутримышечно). При внутривенном введении препаратов железа возможно развитие флебитов (воспаление венозной стенки).

Терапия железодефицитной анемии проводится в несколько этапов:

I этап – нормализация уровня гемоглобина
II этап – насыщение запасов железа (уровень ферритина и сывороточного железа должен быть в пределах референсных значений)
III этап – поддерживающая терапия (например, при меноррагии)

Парентеральное введение препаратов железа показано при патологиях желудочно-кишечного тракта с нарушением процесса усвоения (энтериты, синдром мальабсорбции и др), резекции кишечника, резекции желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли», эрозивно-язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишки (обострение язвенной болезни и т.д.), а также непереносимость железосодержащих препаратов при пероральном приеме.

Среди препаратов железа, предназначенных для парентерального введения, хорошие отзывы получили те, которые способны длительное время компенсировать дефицит железа после одной инъекции (например, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат: Венофер, Монофер; железа карбоксимальтозат: Феринжект).