Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Нарушения системы свертывания крови

ТромбозТромбоцитопения

Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов в крови, в результате чего наблюдается склонность к кровотечениям, а также проблемы с остановкой кровотечения. В отличие от тромбоцитоза (повышения количества тромбоцитов в крови), тромбоцитопения встречается гораздо чаще. Основными причинами развития тромбоцитопении являются:

• Нарушение (снижение) процесса образования тромбоцитов в костном мозге
• Повышенная скорость разрушения тромбоцитов
• Повышенное использование тромбоцитов

Нарушение процесса образования тромбоцитов приводит к снижению их количества, что может вызвать состояние тяжелой тромбоцитопении (бывают случаи, когда уровень тромбоцитов в крови снижается < 50 × 10⁹/л). Тромбоцитопения часто является признаком апластической анемии, острого лейкоза, а также может возникать в результате радиоактивного облучения (при лучевой терапии) или химиотерапии (приема цитостатических препаратов).

Анемия, вызванная дефицитом витамина B₉ (фолиевой кислоты) или B₁₂ (цианокобаламина) – мегалобластная анемия – сопровождается нарушением образования тромбоцитов (при этом тромбоцитопения не всегда сильно выражена). Нарушения образования тромбоцитов может быть признаком запущенного рака, когда метастазы (вторичное распространение злокачественного образования) проникают в костный мозг.

Самой распространенной причиной усиленного разрушения тромбоцитов является Болезнь Верльгофа (иммунная (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура) – довольно частое заболевание, вызванное аутоиммунным процессом (выработки антител против собственных тромбоцитов). Антитела связываются с тромбоцитами, что приводит к их преждевременному разрушению и удалению ретикулоэндотелиальной системой. Болезнь поражает преимущественно женщин в молодом и среднем возрасте. Причина возникновения болезни Верльгофа неизвестная. Как правило идиопатическая пурпура возникает у абсолютно здоровых людей, однако может развиваться как осложнение при разных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке, ВИЧ-инфекции и др). При этой болезни продолжительность жизни тромбоцитов составляет несколько часов, а не 10 дней. костный мозг не способен компенсировать такую потерю, в результате чего развивается тяжелая тромбоцитопения, когда уровень тромбоцитов в крови снижается до 10-50 × 10⁹/л. Подобные нарушения могут осложнять процесс выздоровления у детей после некоторых вирусных заболеваний (паротит, ветряная оспа) и вакцинации.

Повышенное потребление тромбоцитов является признаком ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) крови. ДВС возникает как осложнение при серьезных заболеваниях (инфекционных (сепсис), травматических, онкологических, переливании несовместимой крови и других нарушениях) и характеризуется аномальным свертыванием крови с последующим образованием внутрисосудистых тромбов. Таким образом количество тромбоцитов резко снижается, а каскад свертывания крови истощается (у таких пациентов очень высокий риск возникновения серьезных (даже летальных) кровотечений.

Отметим, что многие распространенные лекарственные препараты (антибиотики, диуретики, противовоспалительные средства и др) могут провоцировать образование антитромбоцитарных антител, что в последствии вызывает повышенное разрушение тромбоцитов.

Тромбоцитоз

Тромбоцитоз – повышение уровня тромбоцитов в крови. Развитие высокого тромбоцитоза может быть признаком злокачественной патологии костного мозга, при которой миелоидные стволовые клетки аномально пролиферируют (делятся). При миелопролиферативных нарушениях возникает тромбоцитоз, что объясняется формированием тромбоцитов из мегакариоцитов, которые развиваются из стволовых клеток. Тромбоцитоз часто развивается при таких миелопролиферативных патологиях, как эссенциальная тромбоцитемия (в 100% случаев), полицитемия (примерно в 50% случаев), хронический миелолейкоз (примерно в 30% случаев).

Легкий и умеренный тромбоцитоз (400-1000 × 10⁹/л) при острых состояниях встречается довольно часто. Повышение уровня тромбоцитов в крови происходит по причине стимуляции функции костного мозга, вызванной кровопотерей, повреждением тканей или инфекцией. Если тробоцитоз возник по этим причинам, его называют вторичный тромбоцитоз, таким образом ограничивая это состояние от описанного выше первичного тромбоцитоза, который возникает при первичном поражении костного мозга.

Вторичный тромбоцитоз может сопровождать серьезные травмы, острые и хронические инфекционные заболевания, аутоиммунные патологии, хроническую анемию, рак. Аномально высокий уровень тромбоцитов в крови наблюдается после удаления селезенки (в этом случае старые тромбоциты секвестрируют).

Последствия нарушения уровня тромбоцитов

Тромбоциты обеспечивают нормальный гемостаз. Поэтому тромбоцитопения сопровождается риском возникновения спонтанных кровотечений (особенно, если уровень тромбоцитов ниже 50 × 10⁹/л). В случае снижения количества тромбоцитов до 5 × 10⁹/л и ниже, летальное кровотечение неизбежно. Склонность к кровотечениям по причине дефицита тромбоцитов чревато тяжелыми клиническими проявлениями: кровоточивость десен, носовые кровотечения, подкожные петехиальные кровоизлияния в виде сыпи, меноррагии, спонтанные и легко образующиеся гематомы. Результатом обильных кровоизлияний в ткани является экхимоз (кожа приобретает фиолетово-коричневый цвет).

При тромбоцитозе свертываемость крови повышается, что несет риск образования тромбов. Реальный риск развития тромбоза возникает, если уровень тромбоцитов в крови достигает 1000 × 10⁹/л и выше.

Увеличение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени

Повышение хотя бы одного из этих показателей свидетельствует о дефиците одного или нескольких факторов свертывания. Этот дефицит в большинстве случаев приобретенный (возникает в результате разных заболеваний или антикоагулянтной терапии), но может быть и наследственным. Среди наследственных нарушений системы свертывания крови 85% занимает гемофилия, вызванная генетическим дефектом, который отвечает за кодирование антигемофильного фактора (фактор VIII). Антигемофильный фактор – кофактор, участвующий в активации фактора X фактором IXa (см статью «Анализ системы свертывания крови»). В результате генетического нарушения возникает дефицит или отсутствие антигемофильного фактора, что является причиной серьезных нарушений процесса свертывания крови. Если таким больным не назначить лечение (заместительную терапию), они подвержены серьезным кровотечениям, которые могут привести к летальному исходу. Отметим, что при гемофилии показатели протромбинового и тромбинового времени остаются в пределах нормы, так как внешний и общий пути каскада свертывания крови не страдают; увеличивается только показатель активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Болезнь Кристмаса (Гемофилия B) также обусловлена дефицитом фактора IX, что приводит к увеличению показателя АЧТВ.

Поскольку многие факторы каскада свертывания образуются в печени, многофакторный дефицит является одним из признаков этого органа (цирроз, острый или хронический гепатит). Тяжелые заболевания печени сопровождаются высокими показателями протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени (отметим, что, из всех трех показателей, протромбиновое время является самым чувствительным маркером поражения печени, поэтому его часто назначают с целью определения печеночных функций, в отличие от тромбинового времени, значения которого при патологиях печени повышаются относительно реже).

Процесс образования некоторых факторов внутреннего и внешнего путей каскада свертывания крови зависит от витамина K. Поэтому его дефицит может быть причиной повышения протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени. Дефицит витамина К наблюдается довольно часто у новорожденных. Для предупреждения риска кровотечений, новорожденным назначают профилактические дозы этого витамина.

Дефицит витамина K у взрослых в большинстве случаев возникает по причине патологии пищеварительной системы, например, заболеваний гепатобилиарной системы (например, желчнокаменная болезнь), панкреатит, рак головки поджелудочной железы, а также воспалительных заболеваний, при которых нарушается процесс усвоения пищи в кишечнике (инфекция, отравления, болезнь Крона и др). Дефицит витамина К также возникает из-за неправильного питания, реже – в результате приема антибактериальных препаратов (антибиотики нарушают баланс микрофлоры в кишечнике, в том числе бактерий, которые производят витамин K). В независимости от причин возникновения дефицита витамина, у больного повышается протромбиновое время и АЧТВ. Отметим, что при этом показатель тромбинового времени остается в пределах референсных значений.

Дефицит некоторых факторов свертывание может быть вызвано их усиленным расходом, что является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При ДВС повышаются показатели протромбинового времени, АЧТВ и тромбинового времени (особенно повышается ТВ).

В донорской (консервированной) крови факторы свертывания плохо сохраняются. Поэтому больные, которым была проведена массивная гемотрансфузия (например, заместительная), подвержены риску кровотечения, поскольку в перелитой донорской крови содержится очень мало факторов свертывания. В результате массивных переливания крови у пациента могут повышаться протромбиновое время, АЧТВ и тромбиновое время.

Последствия увеличение протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени

Повышение значений результатов хотя бы одного из этих трех анализов означает дефицит факторов свертывания и, как следствие, склонности к кровотечениям.

Причины повышения уровня D-димеров

D-димер – продукт разрушения тромба. Уровень D-димеров в крови значительно увеличивается при тромботической болезни. Также концентрация D-димеров в крови увеличивается, но в меньшей степени, при других патологиях, вызывающих аномалии в системе свертывания крови. Ниже приведен список заболеваний, из которого видно, что концентрация D-димеров повышается у большинства госпитализированных пациентов.

Некоторые патологии, при которых повышается концентрация D-димеров в крови

• Артериальные тромбы: Инфаркт миокарда; Фибрилляция предсердий; Инсульт; Ишемия конечностей
• Венозные тромбы: Тромбоз глубоких вен; Легочная эмболия
• Другие заболевания: Диссеминированное внутрисосудистой свертывание крови; Сепсис (тяжелая инфекция); Тяжелые воспаления; Синдром системного воспалительного ответа; Травма (в том числе после хирургического вмешательства); Серповидноклеточный криз; Рак; Острая почечная недостаточность; Терминальная стадия хронической почечной недостаточности; Расслоение аневризмы аорты; Сердечная недостаточность; Цирроз; Заболевание гепатобилиарной системы; Преэклампсия и эклампсия. Беременность. Терапия тромболитических средств

Анализ концентрации D-димеров имеет огромное клиническое значение при диагностике легочной эмболии и тромбоза глубоких вен; эти патологии объединены в одно общее название – тромбоэмболическая болезни (ТЭБ). Прежде чем обсуждать значение D-димеров в диагностике тромбоэмболической болезни, нужно более детально рассмотреть эту патологию, а также важности ее профилактики (профилактика ТЭБ является одной из первостепенных задач при уходе за пациентами, которым занимается специально подготовленный персонал).

ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

Несмотря на то, что тромбы могут образовываться в любом отделе сосудистой системы, клинически значимые тромбы чаще всего формируются в глубоких венах нижних конечностей (как правило, в венах икроножной мышцы). Образование таких тромбов может проходить бессимптомно, и они самостоятельно растворяются путем фибринолиза (см статью «Анализ системы свертывания крови»).

Но часто тромбы не поддаются фибринолизу и продолжают расти. При этом больные чувствуют боль, отечность и напряжение в области поражения. Тромбы глубоких вен могут распространяться проксимально – достигать области колена, бедра, таза (вызывая боль и другие симптомы). Чем большего размера тромб и чем больше степень его распространения, тем выше риск опасного для жизни осложнения – легочной эмболии.

Если один или несколько тромбов отрываются от стенки сосуда и с кровотоком достигают сердца, а затем, через легочную артерию, попадают в мелкие сосуды легких, у больного возникает легочная эмболия, в результате чего кровь не может поступать к разным отделам легких. Оторвавшиеся тромбы называются эмболами (точнее – тромбоэмболами), а процесс их перемещения, в результате которого происходит нарушение кровообеспечения конкретного участка ткани или органа – тромбоэмболия.

Последствия легочной эмболии могут быть разными – они зависят от степени блокады и размеров пораженной (лишенной кровообеспечения) области. Самый плохой вариант легочной эмболии – блокада главной легочной артерии тромбом большого размера (в этом случае развивается инфаркт легкого, коллапс и смерть до момента начала лечения). Внезапная смертность в случае легочной эмболии составляет примерно 5%.

Однако, чаще всего при легочной эмболии блокируются мелкие и средние сосуды легких. В этом случае у больного появляется внезапная одышка, боль в груди, цианоз, гипотензия, гемофтиз (кашель с кровью). Возникновение и степень проявления этих симптомов в каждом конкретном случае соответствует размеру пораженной эмболией области легких. Нарушение проходимости (окклюзия) в мелких сосудах легких может протекать без возникновения каких-либо характерных симптомов.

Основные причины возникновения тромбов специалисты описывают, как триада Вирхова:

• Замедление кровотока (медленный кровоток способствует образованию тромбов)
• Повышенная свертываемость крови
• Повреждения или патологии эндотелия (интимы) внутренней поверхности кровеносных сосудов

У каждого отдельного пациента относительное значение факторов формирования тромбов варьируются. Триада Вирхова объясняет основные из многих факторов риска, которые провоцируют или располагают к развитию венозного тромбоза (см таблицу).

Например, один из наиболее распространенных факторов риска – длительный перелет. В этом случае пассажиры должны длительное время находится в сидячем положении, что, по своей сути, является вынужденной иммобилизацией, которая приводит к нарушению кровотока в сосудах нижних конечностей. Так как при замедленном кровотоке повышается риск образования тромбов (первый элемент триады Вирхова), становится очевидным, что авиапассажиры (особенно те, кто часто путешествуют) более подвержены развитию этой патологии, чем другие люди.

Более высокий риск у лиц с генетическим дефектом (например, фактор V Лейден), при котором свертываемость крови повышена (второй элемент триады Вирхова), или у лиц, недавно перенесших травму или страдающих патологией, при которой поражается внутренняя стенка кровеносных сосудов (третий элемент триады Вирхова).

Профилактика венозного тромбоза

Проблема венозного тромбоза неоднократно освещается в разных публикациях. Специалисты постоянно отмечают высокую смертность от легочной эмболии, обусловленной тромбозом. Также отмечается тот факт, что довольно эффективные меры профилактики венозного тромбоза помогли бы предупредить большую часть таких летальных исходов. Многие развитые страны принимают национальные программы профилактики этого заболевания.

В руководствах по профилактике венозного тромбоза приводятся рекомендации, позволяющие провести оценку риска его развития всем стационарным больным. Если у пациента обнаружен такой риск, ему назначается соответствующая фармакологическая и механическая терапия (с целью профилактики).

Фармакологическая профилактика подразумевает использование антикоагулянтов (гепарина и его производных). Отметим, что лицам с высоким риском кровотечения противопоказана антикоагулянтная терапия, поэтому, перед началом профилактики, пациентов с высоким риском развития венозного тромбоза необходимо тщательно обследовать. Механическая профилактика развития венозного тромбоза подразумевает использование компрессионных чулок и других средств, способствующих кровотоку в нижних конечностях. Проведение оценки риска развития венозного тромбоза, а также разные профилактические мероприятия для разных групп больных, как и другие аспекты этой патологии – довольно обширная тема, рассмотрению которой будут посвящены отдельные статьи.

Анализ D-димеров при диагностике венозного тромбоза и легочной эмболии

При венозном тромбозе и легочной эмболии уровень D-димеров в крови увеличивается. Так как концентрация D-димеров повышается и при других патологиях, этот анализ не используют для окончательной постановки диагноза венозного тромбоза или легочной эмболии. Тем не менее, если уровень D-димеров в крови в пределах нормы – это дается возможность исключить диагноз венозный тромбоз или легочная эмболия. Именно с этой целью и назначается это исследование.

Чтобы окончательно установить диагноз венозный тромбоз или легочная эмболия, нужно получить визуальное подтверждение тромбов в глубоких венах. Методы визуализации достаточно трудоемкие и дорогие, поэтому их назначают только пациентам с высокой вероятностью развития этих патологий. И если результат анализа на D-димеры показывают нормальные (референсные) значения, это является веским основанием для исключения и позволяет не проводить визуализирующее исследование глубоких вен. То есть, ценность анализа на D-димеры заключается в том, что он позволяет значительно снизить количество больных, нуждающихся в дорогом обследовании.