Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Лимфомы

Рентген легкихЛимфома – группа злокачественных гематологических лимфопролиферативных заболеваний, первичное развитие которых происходит в лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга. К группе лимфом относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и так называемые неходжкинские лимфомы.

Лимфомы сопровождаются следующей симптоматикой: усиленное ночное потоотделение, повышение температуры тела, кожный зуд, резкое снижение массы тела. При обследовании у пациента отмечается увеличение периферических лимфоузлов (надключичные, подмышечные, паховые, шейные, подчелюстные), характерно поражение лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, вилочковой железы, селезенки. Также могут возникать нарушения функций желудочно-кишечного тракта, нервной системы, поражения костной ткани, кожи. Характерный рентгенологический признак лимфомы – увеличение лимфоузлов средостения – медиастинальная лимфоаденопатия, которая обнаруживается при рентгенологической диагностике органов грудной клетки.

Увеличенные лимфоузлы на рентгенограмме обнаруживаются в верхнем и среднем этажах средостения, преимущественно в переднем отделе (см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения»). Отмечается двустороннее расширение тени средостения с четкими и неровными (бугристыми, волнистыми, полициклическими) контурами (рисунок 1, 2).

Рисунок 1. Лимфома (схематическое изображение рентгенологической картины)

Лимфома

Рисунок 2. Лимфома. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается расширение тени средостения в верхнем этаже (см стрелки), контуры тени неровные (бугристые). Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: патологический процесс локализован в центральном и переднем средостении (см стрелки)

Возможно также ассиметричное двустороннее или одностороннее расширение срединной тени. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, отмечается затенение верхнего отдела загрудинного пространства. Многоконтурные (полициклические) границы расширенной срединной тени являются характерным признаком такого рентгенологического феномена, как симптом «кулис». Также при лимфомах характерно слияние увеличенных лимфатических узлов в конгломераты. В случае прогрессирования злокачественного процесса контуры расширенной срединной тени становится нечетким, лучистым.

Если на снимке определяются относительно ровные контуры расширенной срединной тени, которые направлены вертикально по направлению от I ребра к корням легких, такая рентгенологическая картина обозначается как симптом «печной трубы» (рисунок 3). Симптом «печной трубы» возникает вследствие увеличения паратрахеальных лимфатических узлов, расположенных по обе стороны трахеи и трахеобронхиальных лимфоузлов, которые проецируются в так называемых «трахеобронхиальных» углах, образованных главными бронхами и трахеей.

Рисунок 3. Симптом «печной трубы» (схематическое изображение рентгенологической картины расширения средостения при лимфоме)

При лимфомах могут увеличиваться бронхопульмональные лимфатические узлы (лимфоузлы корней легких). В этом случае рентгенологическая картина характеризуется расширением корней легких с потерей их структурности (контуры тени становятся неровными, бугристыми) (рисунок 4, 5).

Лимфома

Рисунок 4. Увеличение лимфоузлов при лимфоме. На снимке определяется расширение тени средостения в обе стороны, полициклический контур тени, обусловленный увеличением трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов (см стрелки). Корень слева расширен и бесструктурен за счет увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов. также в нижнем и среднем отделе легочного поля слева определяются инфильтративные изменения, в легком справа отмечается усиление легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных) теней, что может быть обусловлено как основной патологией, так и инфекционным осложнением

Лимфома

Рисунок 5. Лимфома. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается расширение тени средостения (преимущественно вправо) с полициклическим контуром из-за увеличения трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов (см стрелки). Корень справа бесструктурный, имеет нечеткие контуры. В S 6 определяется инфильтрация легочной ткани. В правом легком отмечается усиление легочного рисунка с образованием линейных и ретикулярных теней в прикорневой зоне. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: визуализируются бугристые контуры корней легких, обусловленные увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов (см указатели)

Кроме этого, при лимфомах характерно увеличение групп лимфатических узлов – бифуркационных (локализуются под бифуркацией трахеи) и медиастинальных (или периваскулярных; локализованных кпереди от аорты). Однако на обычной рентгенограмме изолированное увеличение бифуркационных и медиастинальных лимфоузлов определить трудно. В ряде случаев увеличенные лимфатические узлы сдавливают трахею, верхнюю полую вену, а в случае сдавления бронхов могут развиваться ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз»).

Отметим, что достоверно диагностировать увеличение разных групп лимфатических узлов средостения позволяет рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

При лимфомах на рентгенограмме могут обнаруживаться следующие изменения в легких:

• Линейные (тяжистые) тени, которые веерообразно расходятся в легких от корней и средостения
• Деформация и усиление легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных) теней
• «Пневмониеподобные» инфильтраты (с нечеткими контурами) или инфильтраты в виде «узлов» (отдельных фокусных теней неправильно-округлой формы с четким контуром). В этих инфильтратах могут образовываться полости распада
• Множественная очаговая диссеминация

Дифференцировать изменения в легких при лимфоме с вторичными инфекционными осложнениями трудно. В случае поражения плевры образуется выпот в плевральной полости, который на рентгенограмме определяется как гидроторакс (см статью «Рентгенография: Гидроторакс»).

Болезнь Ходжкина при поражении легких обычно характеризуется увеличением лимфатических узлов средостения. При неходжкинских лимфомах изменения в легких могут определяться при отсутствии медиастинальной лимфоаденопатии. Отметим, что неходжкинские лимфомы с преимущественным поражением легочной ткани, а не лимфатических узлов средостения (!), могут обнаруживаться у ВИЧ-инфицированных больных.

У пациентов с лимфомами на фоне химиотерапии иммунодефицита часто развиваются пневмонии (в том числе пневмоцистные и грибковые), а осложнением лучевой терапии является лучевой пневмонит с дальнейшим развитием фиброза (см статью «Рентгенография: Пневмония», «Пневмония: Отличительные Рентгенологические Признаки» и «Рентгенография: Септическая пневмония»).

Отметим, что увеличение лимфатических узлов средостения, помимо лимфом, может обуславливаться разными причинами, в том числе туберкулезом (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»), пневмокониозами, саркоидозом, метастазами (см статью «Рентгенография: Метастазы в легких») и многими другими патологиями. С целью проведения точной диагностики следует применять РКТ, а также другие методы комплексной диагностики (в том числе и биопсию лифоузлов при медиастиноскопии).

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Опухоли и Кисты Средостения. Лимфомы».