Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Пневмония: Отличительные Рентгенологические Признаки

ПневмонияНесмотря на то, что с помощью рентгенограммы в настоящее время невозможно точно определить возбудителя пневмонии, некоторые специалисты приводят некоторые отличительные признаки пневмонии, возникающей при определенных условиях или вызванной конкретными возбудителями.

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония

Госпитальная пневмония часто обусловлена инфицированием грамотрицательными бактериями (рисунок 1). Если при госпитальной пневмонии в воспалительный процесс вовлечено несколько долей легкого, это неблагоприятный прогностический признак.

Госпитальная (внутрибольничная) пневмония

Рисунок 1. Госпитальная (внутрибольничная) пневмония. А – в верхней доле и в прикорневой зоне правого легкого отмечается инфильтрация. Рентгенография проводилась в положении лежа и с разворотом, в результате чего тень средостения в верхнем отделе расширена вправо за счет грудины (см стрелка) и верхней полой вены. Б – снимок того же пациента через 5 дней терапии: справа в верхней доле отмечается увеличение площади инфильтрации, несмотря на применение антибактериальных препаратов (рентгенография выполнялась в положении сидя и с симметричной установкой; тень средостения не расширена). Лабораторные анализы диагностировали инфекцию Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка)

Отметим, что диагностика нозокомиальной пневмонии затруднена, ее часто приходится дифференцировать с другими состояниями и патологиями (например, отек легких, ателектаз, застойная сердечная недостаточность, инфаркт легкого при тромбоэмболии легочной артерии). Больным в отделениях интенсивной терапии часто делают рентгеновский снимок в прямой проекции (в положении лежа), что часто затрудняет диагностирование пневмонии. Для диагностики госпитальной пневмонии большое значение имеет РКТ (рентгеновская компьютерная томография).

Аспирационная пневмония

Возбудителем аспирационной пневмонии чаще всего являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка), Escherichia coli (Кишечная палочка)), анаэробами (фузиформные бактерии, анаэробные кокки, бактероиды). Наиболее характерная локализация для аспирационной пневмонии – нижняя доля справа или нижние доли легких с обеих сторон. При аспирации содержимого желудка на рентгенограмме отмечается распространенная инфильтрация по типу плевропневмонии (рисунок 2) с возможным образованием полостей деструкции, абсцесса, развитием эмпиемы плевры.

Рисунок 2. Аспирационная пневмония у пациента с острым нарушением кровообращением головного мозга. С обеих сторон в нижних долях легких и в верхней доле справа отмечается инфильтрация

Аспирация кислого содержимого желудка также может вызвать респираторный дистресс синдром. При аспирации менее агрессивного содержимого (вода или кровь) возникает инфильтрация по типу бронхопневмонии.

Возбудитель пневмонии Pneumocystis jiroveci

Pneumocystis jiroveci – частый возбудитель пневмонии у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Для этого возбудителя характерно двустороннее поражение легких, на ранних стадиях пневмонии отмечается интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла», ретикулярные тени, определяются изменения в прикорневых отделах легких. инфильтрация малоинтенсивная – наблюдается картина «завуалированного» легкого. По мере прогрессирования заболевания образуется альвеолярная инфильтрация, площадь которой увеличивается, инфильтраты сливаются друг с другом. Также на рентгенограмме обнаруживаются тонкостенные кисты, разрыв которых может вызвать пневмоторакс (рисунок 3).

Пневмоцистная пневмония

Рисунок 3. Пневмоцистная пневмония, осложнившаяся эмпиемой плевры слева у больного СПИДом. А – в обеих легких отмечается распространенная интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла». Б – рентгенограмма того же пациента через 7 дней: отмечается более интенсивная (альвеолярная) инфильтрация в нижних и средних отделах легких, в нижнем отделе левого легкого кольцевидные тени (тонкостенные полости). В, Г – левосторонний пневмоторакс в результате разрыва полостей (на рентгенограмме в прямой проекции (В) визуализируется край легкого (см указатели) и небольшое количество содержимого в плевральной полости, образующее горизонтальный уровень (см стрелка). Рентгенограмма в левой боковой проекции (Г) позволяет определить коллабирование левого легкого (границы легкого обозначены пунктирной линией); слева в плевральной полости определяется содержимое с горизонтальной верхней границей (см стрелка). Д – отмечается значительное увеличение объема плеврального выпота слева, содержимое плевральной полости образует большой горизонтальный уровень жидкость/газ (см стрелка) и несколько мелких уровней, определяемых ниже. С обеих сторон визуализируются тени плевральных дренажей (пред выполнением этого снимка у пациента развился правосторонний пневмоторакс, а на момент проведения рентгенографии правое легкое расправилось). Е – слева в плевральной полости визуализируется крупный горизонтальный уровень жидкости/газа (см стрелка), выше которого нельзя определить ткань легкого – типичная картина гидропневмоторокса при эмпиеме плевры

Возбудитель пневмонии Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae – возбудитель пневмонии в основном у пожилых, особенно ослабленных лиц, а также у людей, злоупотребляющих алкоголем. Пневмония, вызванная этим возбудителем, характеризуется поражением целой доли (особенно верхней доли справа) или всего легкого с формированием полостей деструкции, образованием экссудативного плеврита (в том числе междолевого) и увеличением объема пораженной доли из-за выраженного отека ткани легких. Тяжелое и затяжное течение пневмонии, при исходе которой, как правило, образуется выраженный пневмофиброз с кистами и бронхоэктазами.

Возбудитель пневмонии Staphylococcus aureus (Золотистый стафилококк)

Staphylococcus aureus часто выступает возбудителем пневмонии у лиц пожилого возраста, больных с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, лиц, проживающих в домах престарелых, а также наркозависимых, применяемых наркотики внутривенным путем. Также этот возбудитель может быть причиной развития госпитальной пневмонии или осложнять течение гриппа или сепсиса. В некоторых случаях болезнь может развиваться по типу септической эмболии легких («септической пневмонии»). Стафилококковые пневмонии характеризуются формированием пневматоцеле (тонкостенных, наполненных газом полостей), при разрыве которых развивается эмпиема плевры и пневмоторакс.

Возбудитель пневмонии Legionella pneumophila («Болезнь легионеров»)

Возбудитель Legionella pneumophila часто поражает пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также лиц, контактирующих с системами охлаждения жидкости, кондиционерами, увлажнителями воздуха. Пневмония характеризуется двусторонними распространенными участками инфильтрации по типу плевропневмонии с тенденцией к слиянию. В основном отмечается поражение нижних отделов легких. Часто обнаруживается плевральный выпот.

Возбудитель пневмонии Mycoplasma pneumonia

Mycoplasma pneumoniae часто поражает подростков и молодых людей. Течение пневмонии сопровождается деформацией и усилением легочного рисунка с образованием линейных и сетчатых (ретикулярных) теней в прикорневых отделах обеих легких, а также интерстициальной инфильтрацией по типу «матового стекла». По мере прогрессирования заболевания образуются участки альвеолярной инфильтрации. Проявляется только альвеолярной инфильтрацией.