Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Эталонная комбинация антихеликобактерной терапии

Helicibacter piloryГоворить про актуальность проблемы кислотозависимых заболеваний – это повторять истину, которая уже набила оскому. Про это знают все, и не только гастроэнтерологи. Более 40% больничных листов, которые выдаются пациентам гастроэнтерологического профиля, приходится именно на такие кислотозависимые заболевания, как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ежегодно осложнения язвенной болезни приносят убытки на миллиарды долларов, причиняют непоправимый вред здоровью, становятся причиной инвалидизации и смертности. Учитывая масштабность проблемы и экономические потери, связанные с кислотозависимыми заболеваниями, а также зависимость прогноза от правильности выбранной тактики лечения, существует острая необходимость соблюдения эталонных принципов лечения этой грозной патологии.

Мы уже неоднократно писали статьи, посвященные основам терапии кислотозависимых заболеваний – терапии ингибиторами протонной помпы, которые на данный момент являются «золотым стандартом» лечения кислотозависимых заболеваний. Однако для проведения эрадикационной антихеликобактерной терапии применение ингибиторов протонной помпы является только одним из необходимых условий, а успешность этой схемы определяется во многом выбором антибактериального средства.

Чем же руководствоваться при выборе антибиотика для проведения антихеликобактерной терапии?

К основным антихеликобактерным агентов, кроме ингибиторов протонной помпы, относятся следующие препараты:

- Кларитромицин
- Амоксициллин
- Метронидазол, тинидазол
- Соли висмута

К резервным препаратам относятся Ливофлоксацин, Рифабутин, Фуразолидон, пробиотики.

Основой стандартизированного подхода к лечению Нр-позитивных пептических язв на сегодняшний день являются основанные на принципах доказательного положения IV Маастрихтского Консенсуса (2010) (табл. 1).

Следует отметить, что удлинение курса лечения до 10-14 дней повышает эффективность эрадикации в среднем на 5%, а назначение высоких (двойных) доз ингибиторов протонной помпы позволяет дополнительно получить 8% показателей эффективности эрадикации H. pylori.

В зависимости от клинического случая, для эрадикации могут быть использованы следующие схемы лечения (табл. 2).

Таблица 2. Схемы медикаментозной терапии, которые рекомендованы для эрадикации инфекции Helicobacter pylori

Таким образом, как видно на приведенных схемах, основой антибактериального лечения выступают два антибактериальных средства – Амоксициллин и Кларитромицин. Именно эти два антибактериальных агента определяют высокую эффективность в отношении микроорганизмов, которые находятся в фазе деления. Совместное их применение вместе с ингибиторами протонной помпы повышает присущим им антибактериальный эффект благодаря синергизму. Поддержка уровня рН в желудке выше чем 3,0 при помощи антисекреторных препаратов резко тормозит процесс деградации Кларитромицина (период полувыведения в желудочном соке при рН 1,0 составляет 1 час, а при 7,0 – 205 часов), обеспечивая полноценную эрадикацию Helicibacter pilory. На протяжении последних 20 лет в основных схемах эрадикационной терапии сохраняется стойкость комбинации Амоксициллина и Кларитромицина, что связано с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов. Так, Амоксициллин характеризуется широким спектром антимикробного действия, низким уровнем резистентности, хорошей всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, высокой биодоступностью и кислотостойкостью. Блокада амоксициллином пенициллиносвязывающих белков приводит к остановке роста и гибели микробной клетки.

Кларитромицин относится к группе полусинтетических макролидов и по эффективности по отношению к Helicobacter pylori превышает все другие активные субстанции этой группы. Кларитромицин проявляет бактериостатический эффект за счет блокирования белковых систем микробной клетки. Однако при достижении концентрации, которая в 2-3 раза превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), Кларитромицин оказывает бактерицидное действие. Благодаря лиофильности, кларитромицин способен проникать в клетки и накапливаться в высоких концентрациях в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что имеет большое значение при эрадикации Helicobacter pylori. Также нельзя не вспомнить позитивный эффект санации, присущий Кларитромицину. Так, широкий спектр активности данного антибиотика по отношению к грамм-позитивным и грамм-негативным бактериям позволяет элиминировать патогенные и условно-патогенные возбудители из полости желудочно-кишечного тракта, колонизация которых наблюдается в условиях хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Кроме того, Кларитромицин обладает собственной противовоспалительной активностью, что обусловлено угнетением продукции провоспалительных цитокинов и стимуляцией синтеза противовоспалительных гуморальных факторов. Однако самым главным качеством Кларитромицина является его способность разрушать матрикс биопленки (99% микроорганизмов, к которым относится и Helicobacter pylori, существуют не в виде отдельных микроорганизмов, а в составе сложно организованных сообществ – биопленок, которые представляют собой совокупность бактериальных клеток, которые окружены внеклеточным матриксом, который имеет полисахаридную природу). Матрикс выполняет защитную функцию и часто является причиной устойчивости микроорганизмов к действию антибиотиков (резистентность бактерий в составе биопленки возрастает в 10-1000 раз).

Эпидемиологические данные, которые на сегодняшний день есть в распоряжении ученных, свидетельствуют о том, что в Украине средний уровень метронидазол-резистентности находится в пределах 35-40%, кларитромицин-резистентности – 3,5-4,8%. Исходя из этого факта, применение в качестве первой линии АХТ в любых схемах тройной терапии, которая включает нитромидазолы (Метронидазол или Орнидазол), следует считать нецелесообразными. Базовым антибиотиком во всех случаях должен быть Кларитромицин.

Особое внимание международных специалистов уделяется эрадикации хеликобактерной инфекции в связи с тем, что Helicobacter pylori – один из канцерогенных факторов, который увеличивает риск рака желудка в 21 раз в сравнении с неинфицированными лицами. Лечение этой инфекции согласно принятых положений Маастрихт IV является высокоэффективным, простым в использовании и доступным методом эрадикации возбудителя и одновременно дает возможность предупреждать развитие некардиального рака желудка. В положениях последнего Консенсуса отмечено, что стратегия первичного скрининга и превентивного лечения (screen&treat) следует применять в популяциях с высокой распространенностью рака желудка (в Украине эта патология занимает второе место среди онкологических причин смертности) и в популяциях с высоким риском. Таким образом, целесообразность проведения эрадикационной терапии среди разных групп пациентов не вызывает сомнений.

Основными методами контроля успешности проведенной эрадикационной терапии является ¹³С-мочевинный тест или моноклональный ФАТ, но проводить его следует не раньше, чем через 4 недели после завершения антихеликобактерной терапии.

Согласно рассмотренных публикаций научных работ, посвященных лечению кислотозависимых заболеваний, комбинации ИПП-Кларитромицин-Амоксициллин в современных условиях является эталонной для проведения эрадикационной терапии и имеет высокий уровень элиминации возбудителя – в 84-96% случаев.

Учитывая большую опасность инфицированности Helicobacter pylori, спектр показаний для эрадикации этой инфекции значительно расширен и составляет на сегодняшний день следующий перечень патологических состояний и условий:

- Дуоденальные язвы
- Язвы желудка
- Атрофический гастрит
- MALT-лимфома желудка
- Функциональная диспепсия
- Неопределенная диспепсия (в регионах с распространенностью Hp в популяции >10%)
- Эндоскопическая резекция, которая должна состояться, по причине раннего рака желудка
- Длительное применение НПВП (перед назначением)
- Пациенты с желудочными кровотечениями, которые длительное время применяли аспирин
- Родственники первой линии с раком желудка
- Невыясненная железодефицитная анемия
- Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- Желание пациента (после обсуждения риска и пользы эрадикации)