Специалистам / Практика / Практика (статья)

Лечение кислотозависимых заболеваний у детей

Кислотозависимые заболеванияВ последние годы в лексиконе педиатров прочно вошло словосочетание «кислотозависимые состояния», используемое применительно к патологии желудочно-кишечного тракта. Имеются в виду заболевания, в генезе которых значимую роль играет нарушение продукции соляной кислоты в желудке. Заболевания пищевода составляют, по данным разных исследований, 18-25% всех заболеваний органов пищеварения у детей.

Кислотозависимые заболевания – это группа хронических болезней верхнего отдела пищеварительного тракта (до двенадцатиперстной кишки), в патогенезе которых преимущественное значение имеет повышенная кислотная агрессия (продукция) в желудке.

В настоящее время к кислотозависимым заболеваниям принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит (ХГ), хронический гастродуоденит (ХГД) и язвенную болезнь (ЯБ).

Ведущее место в структуре болезней гастродуоденальной зоны занимает хронический гастродуоденит (около 60-74%). Реже встречаются изолированный хронический гастрит – 10-15%, функциональная диспепсия – 10-15%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка – 7-12%. Следует отметить, что распространенность язвенной болезни у детей за последние годы увеличилась практически вдвое, а у городских школьников за последние 10 лет возросла в 3 раза.

Нельзя не отметить, что кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта приводят к возникновению многих сопутствующих заболеваний и расстройств других органов, общему расстройству и астеническому синдрому у детей.

Далее рассмотрим основные причины кислотозависимых заболеваний.

В 80-е годы ХХ века был открыт Helicobacter pylori. Ученные, сделавшие это открытие – Барри Маршалл и Робин Варрен, получил в 2005 году Нобелевскую премию в области медицины. Патогенные действия H. pylori реализуется путем снижения защитных свойств слизистой оболочки органов гастродуоденальной зоны, нарушения регуляции желудочной секреции за счет увеличения секреции гастрина, изменения чувствительности рецепторов холецистокинина, что ведет к нарушению моторной функции желудка. При хеликобактерной инфекции установлен существенный сдвиг в сторону Т-хелперов 2 типа, синтезирующих интерлейкины 4 и 6. К числу патогенетических механизмов H. pylori относят способность микроорганизма активировать полиморфоядерные лейкоциты, следствием чего является повреждение эндотелия сосудов, приводящее к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии, замедлению процессов регенерации.

Говоря об этиологии кислотозависимых заболеваний, также стоит обратить особое внимание на изменение ритма жизни и особенности питания. В детском возрасте кислотозависимые заболевания развиваются из-за нарушения рациона и режима питания. Нерегулярный прием пищи с длительными перерывами, сухоедение, перекусы, систематическое переедание, частый прием грубой, трудноперевариваемой, острой, жирной пищи, употребление продуктов быстрого приготовления fast food, однообразный набор продуктов питания – все это неблагоприятным образом сказывается на желудочно-кишечном тракте ребенка.

Далее психотравмирующие ситуации в семье, школе, круге общения часто реализуются в форме вегетососудистой дистонии, оказывающего влияние на секрецию, моторику, кровоснабжение, регенеративные процессы и синтез гастроинтестинальных гормонов – факторов кислотозависимых заболеваний, которые актуальны в XXI веке. Также имеют значение длительный прием лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, НПВС), пищевая аллергия и другие факторы, снижающие местную специфическую и неспецифическую защиту слизистой оболочки.

Среди других этиологических факторов кислотозависимых заболеваний у детей не утратили своего значения такие факторы, как генетическая предрасположенность, лямблиоз, вызывающий воспаление двенадцатиперстной кишки, что ведет к развитию дистрофических и деструктивных изменений в слизистой оболочке.

Вышеуказанные этиологические факторы оказывают токсико-аллергическое воздействие и вызывают морфологические изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. В этих условиях возрастает роль кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки в возникновении эвакуаторно-моторных нарушений и снижении интрадуоденального pH. Повреждающие факторы сначала вызывают раздражение слизистой оболочки, а в дальнейшем – дистрофические и атрофические изменения в ней. Одновременно изменяется местный иммунитет, развивается аутоиммунная агрессия, нарушается синтез гормонов, регулирующих моторно-секреторную функцию панкреатобилиарной системы. В последней также возникают воспалительные изменения. Это приводит к снижению синтеза секретина и насыщения бикарбонатами сока поджелудочной железы, что, в свою очередь, уменьшает ощелачивание содержимого кишки и способствует развитию атрофических изменений.

Рассмотрим более подробно основные заболевания, относящиеся к группе кислотозависимых заболеваний, так как особенность жалоб играет важную роли в диагностике кислотозависимых заболеваний, а значит, и их лечение.

Гастрит

Различают острый и хронический гастрит. Чаще всего гастриты возникают у детей в возрасте 5-6 лет, 9-12 лет, в периоды наиболее интенсивного развития всех органов и систем. Заболеваемость девочек и мальчиков одинакова, но в период полового созревания отмечается чаще у девочек. При хроническом гастрите у ребенка может быть повышенное количество желудочного сока. Ребенка беспокоит изжога, кислая отрыжка и рвота. Если желудочного сока мало, ребенок жалуется на боли и тяжесть в животе. Появляется отрыжка с запахом тухлого яйца и тошнота, снижается аппетит.

Гастродуоденит

Это воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Он является формой хронического гастрита, при которой воспаление переходит на двенадцатиперстную кишку.

В этом случае ребенок может жаловаться на боль и тяжесть в животе перед едой, тошноту. У ребенка снижается аппетит, появляются частые поносы или запоры, обостряется аллергия. Гастродуоденит очень быстро вызывает воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы – протоки этих органов открываются в кишечник.

Гастроэзофагеально рефлюксная болезнь

Словосочетание «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) является относительно новым и потому не вполне привычным для педиатров. Оно пришло из «взрослой» гастроэнтерологии, где признано большинством ученых и практических врачей мира. Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание в 1997 году на конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в городе Генвале (Бельгия). Ребенок может жаловаться на тошноту и боли в животе во время еды или после нее. Во рту появляется кислый или горький вкус.

Язвенная болезнь

Ведущей жалобой является болевой синдром: в соответствии со стадией заболевания характер боли различен. В первой стадии она носит вначале неопределенный характер, появляется внезапно, остро, локализуется в эпигастральной области. Отличием боли при язвенной болезни желудка является ее появление вскоре после еды, выраженность которой зависит от возраста, индивидуальных особенностей организма.

Чаще всего боль локализуется в эпигастральной области, области пупка или носит разлитой характер. Тошнота и рвота у детей встречаются реже. Аппетит, как правило, не страдает, отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу. Язык ребенка обложен беловатым налетом. Отмечается болезненность в правом подреберье. Также ухудшается общее состояние ребенка: появляется раздражительность и плаксивость.

Диагностика

1. Изучение анамнеза и всех имеющихся симптомов, данные о заболеваниях желудочно-кишечного тракта в семье.
2. Дыхательная проба.
3. Эндоскопическое исследование желудка с биопсией, определение бактериального возбудителя.
4. Возможно определение специфических антител к хеликобактер в крови. Эти антитела существуют длительное время, а не только в острой фазе заболевания.
5. В дальнейшем возможны следующие методики обследования: рентгенография, УЗИ, колоноскопия.

Лечение

Пристальное внимание в лечении кислотозависимых заболеваний уделяется использованию ингибиторов протонной помпы – антисекреторным препаратам, препятствующим переносу ионов водорода в просвет желудка. Ингибиторы протонной помпы обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных средств.

Ингибиторы протонной помпы широко используются для лечения кислотозависимых заболеваний, как у взрослых, так и у детей. В Западной Европе и в США ингибиторы протонной помпы применяются в педиатрической практике, начиная с раннего возраста.

В систематическом обзоре института Cochrane установлено, что терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем плацебо и H2-блокаторы при ГЭРБ и в случае с неидентифицированными формами ГЭРБ, хотя этот эффект не был столь выразителен, как в случае с эрозивной формой ГЭРБ.

В недавно проведенном мета-анализе установлено, что ингибиторы протонной помпы более надежно поддерживают ремиссию эзофагита, чем Н2-блокаторы, в течение 6-12 месяцев. В мета-анализ было включено 10 рандомизированных исследований, частота рецидивов эзофагита при применении ингибиторов протонной помпы составила 22%, Н2-блокаторов – 58%, при этом показатель NNT был равен 2,5 (95% ДИ – 2,0-3,4).

Учитывая вышеизложенные факты, подтверждающие эффект препаратов ингибиторов протонной помпы, важно отметить, что большинство препаратов создано для взрослых. Но с недавних пор есть хорошие новости и для педиатрии.