Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Инфекционный мононуклеоз: Лечение

МононуклеозЛечение инфекционного мононуклеоза подразумевает симптоматическую и поддерживающую терапию, которая включает хорошую гидратацию, прием жаропонижающих средств и анальгетиков (например, парацетамол и разные нестероидные противовоспалительные средства). Из-за риска развития острой почечной недостаточности и энцефалопатии (синдром Рея), детям противопоказано назначение Аспирина. Отдых до сих пор часто рекомендуют, однако его польза при лечении инфекционного мононуклеоза неизвестна.

При инфекционном мононуклеозе больному противопоказаны занятия спортом и физические нагрузки в течение первых 3-4 недель с момента развития патологии, что обусловлено возможным разрывом селезенки. Ацикловир временно снижает распространение вируса Эпштейн-Барр в ротоглотку, но этот препарат не эффективен для снятия симптомов или снижения частоты осложнений. Поэтому Ацикловир и аналогичные противовирусные препараты не показаны.

Лечение при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза

Больные с тяжелыми системными симптомами инфекционного мононуклеоза и осложнениями должны быть госпитализированы (см статью «Инфекционный мононуклеоз: Диагностика»).

Системные кортикостероидные препараты назначают при тяжелой обструкции дыхательных путей, тяжелой форме тромбоцитопении (< 20 000/мм3) или гемолитической анемии. Эти краткосрочные осложнения возникают редко, но требуют быстрого лечения.

Значительная обструкция дыхательных путей (возникает у 1-5% больных инфекционным мононуклеозом), обусловлена увеличением миндалин и лимфоузлов ротоглотки. Системные кортикостероиды способны улучшить состояние при обструкции, однако врачи должны быть готовы к экстремальным состояниям, когда больному может потребоваться интубация, трахеотомия или тонзиллэктомия.

Тяжелая форма тромбоцитопении развивается менее чем в 1% случаем заболевания инфекционным мононуклеозом. Однако умеренная тромбоцитопения является более распространенным осложнением. У большинства пациентов состояние, обусловленное, вероятно, разрушением тромбоцитов антитромбоцитарными антителами или в увеличенной селезенке, нормализуется через 4-6 недель. Отметим, что отсутствует зависимость тяжести клинического течения инфекционного мононуклеоза и количеством тромбоцитов. Назначение системных кортикостероидов может оказать хороший эффект, а в случае иммунной тромбоцитопении рекомендуется назначать внутривенное введение иммуноглобулина, который модулирует иммунный ответ.

Гемолитическая анемия при инфекционном мононуклеозе развивается примерно у 1-3% больных и обусловлена, вероятно, действием противоэритроцитарных антител. Осложнение, как правило, возникает в течение 2-3 недели патологии и проходит примерно через 2 недели. Ускорить улучшение состояния помогают системные кортикостероиды.

Несмотря на то, что кортикостероидные средства, как правило, назначают в случае тяжелых осложнений, некоторые практикующие врачи их назначают больным с инфекционным мононуклеозом для облегчения симптоматической картины. Исследования показывают, что лечение кортикостероидами было эффективным при боли в горле в краткосрочной перспективе (более 12 часов), однако этот эффект теряется через 24, 48 и 72 часа. В целом на данный момент отсутствует достаточно доказательств целесообразности назначения кортикостероидных средств для контроля симптоматической картины при инфекционном мононуклеозе. Было мало исследований лечения кортикостероидами (большинство из этих исследований были гетарогенными, а некоторые из них низкого качества). Также недостаточно доказательств в отношении побочных действий, потенциальных побочных действий или осложнений при назначении кортикостероидов при инфекционном мононуклеозе в долгосрочной перспективе.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

• Основой лечения инфекционного мононуклеоза является поддерживающая терапия, которая включает гидратацию, прием жаропонижающих средств и анальгетики (Парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства). Аспирин противопоказан детям из-за риска развития синдрома Рея
• Кортикостероидные препараты назначают для облегчения состояния обструкции верхних дыхательных путей (кортикостероиды позволяют уменьшить размеры увеличенных миндалин и лимфоузлов в ротоглотке)
• С помощью кортикостероидов модифицируют иммунный ответ, что является показанием для их назначения при лечении гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении
• Внутривенное введение иммуноглобулинов позволяет модулировать иммунную реакцию у больных инфекционным мононуклеозом с ассоциированной иммунной тромбоцитопенией
• Внутривенное введение иммуноглобулинов можно рассматривать в качестве первой линии терапии при активном кровотечении. На сегодняшний день нет консенсуса в отношении оптимальной схемы или комбинации применения кортикостероидов и иммуноглобулинов при инфекционном мононуклеозе с осложнениями. Их назначение (по отдельности или совместное) зависит от мнения и склонности лечащего врача

Мониторинг пациентов

Пациенты, после лечения инфекционного мононуклеоза, требуют периодического осмотра в течение последующих 1-2 месяцев для подтверждения разрешения симптоматики.

Рекомендации пациентам

На сегодняшний день нет конкретных клинических указаний в отношении того, когда пациентам можно выполнять физические нагрузки (в том числе и занятия спортом). Стандартная рекомендация избегать физическую активность в течение 21-28 дней и до разрешения симптомов, также касается и спортсменов. После этого пациентам назначается контрольное ультразвуковое исследование селезенки. Если размеры селезенки соответствуют норме, пациенту разрешают выполнять физическую нагрузку низкой интенсивности в течение как минимум 7 дней, затем можно постепенно увеличивать интенсивность до прежнего уровня при условии нормального самочувствия.

Лица, недавно перенесшие инфекционный мононуклеоз не могут быть донорами крови или органов.

СИНДРОМ ПОСТИНФЕКЦИОННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

Синдром хронической усталости развивается чаще у женщин среднего возраста и характеризуется длительной чрезмерной усталостью, субфебрильной температурой тела, умеренной лимфаденопатией, фарингитом и невропсихологическими нарушениями. Во всем мире распространенность синдрома хронической усталости составляет примерно 0,4-1%. При изучении данных разных исследований не удалось обнаружить достаточно доказательств о наличии конкретных потенциальных факторов риска развития этого синдрома, которые были бы полезными для практикующих врачей. В разных источниках указывают разный показатель частоты развития синдрома хронической усталости у пациентов с инфекционным мононуклеозом в анамнезе, но в целом эта патология не является очень распространенным явлением. Некоторые небольшие исследования демонстрируют возможность определенного влияния вируса Эпштейн-Барр на патогенез синдрома хронической усталости в некоторых подгруппах пациентов. Однако на сегодняшний день не существует убедительных данных, которые бы позволили предполагать, что вирус Эпштейн-Барр является этиологическим фактором этого синдрома. Скорее всего, новые данные дают основание допустить тот факт, что постинфекционный синдром хронической усталости представляет собой распространенный и стереотипный результат нескольких вирусных и невирусных патологий.

ПРОГНОЗ

Прогноз инфекционного мононуклеоза у лиц с изначально нормальным здоровьем очень хороший. Летальность при этом заболевании очень низкая и обусловлена, как правило, обструкцией дыхательных путей, разрывом селезенки, кровотечением, неврологическими осложнениями или вторичной инфекцией.

Источники:

1. Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis. 1999;31:543-547

2. Ganzel TM, Goldman JL, Padhya TA. Otolaryngologic clinical patterns in pediatric infectious mononucleosis. Am J Otolaryngol. 1996;17:397-400

3. Leach TC, Sumaya CV. Epstein-Barr virus. In: Feigin RD, Cherry J, Demmel G, et al., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003:1932-1948

4. Walter RB, Hong TC, Bachli EB. Life-threatening thrombocytopenia associated with acute Epstein-Barr virus infection in an older adult. Ann Hematol. 2002;81:672-675

5. Roy M, Bailey B, Amre DK, et al. Dexamethasone for the treatment of sore throat in children with suspected infectious mononucleosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:250-254

6. Rezk E, Nofal YH, Hamzeh A, et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11): CD004402

7. Cyran EM, Rowe JM, Bloom RE. Intravenous gammaglobulin treatment for immune thrombocytopenia associated with infectious mononucleosis. Am J Hematol. 1991;38:124-129

8. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115:168-186

9. Ma C, Wong KC, Wong BCK, et al. Cytokine responses in a severe case of glandular fever treated successfully with foscarnet combined with prednisolone and intravenous immunoglobulin. J Med Virol. 2009;81:99-105

10. Balfour HH, Hokanson KM, Schacherer RM, et al. A virologic pilot study of valacyclovir in infectious mononucleosis. J Clin Virol. 2007;39:16-21

11. Adams LA, Deboer B, Jeffrey G, et al. Gancyclovir and the treatment of Epstein-Barr virus hepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:1758-1760

12. Milone MC, Tsai DE, Hodinka RL, et al. Treatment of primary Epstein-Barr virus infection in patients with X-linked lymphoproliferative disease using B-cell directed therapy. Blood. 2005;105:994-996

13. Rafailidis PIM. Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients. J Clin Virol. 2010;49:151-157

14. Sevier TL. Infectious disease in athletes. Med Clin North Am. 1994;78:389-412

15. Farley DR, Zietlow SP, Bannon MP, et al. Spontaneous rupture of the spleen due to infectious mononucleosis. Mayo Clin Proc. 1992;67:846-853

16. Stephenson JT, DuBois JJ. Nonoperative management of spontaneous splenic rupture in infectious mononucleosis: a case report and review of the literature. Pediatrics. 2007;120:e432-e435

17. Auwaerter PG. Recent advances in the understanding of infectious mononucleosis: are prospects improved for treatment or control? Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4:1039-1049

18. Doja A, Bitnun A, Ford Jones EL, et al. Pediatric Epstein-Barr virus-associated encephalitis: 10-year review. J Child Neurol. 2006;21:384-391

19. Connelly KP, DeWitt LD. Neurologic complications of infectious mononucleosis. Pediatr Neurol. 1994;10:181-184

20. Ali K, Lawthom C. Epstein-Barr virus-associated cerebellar ataxia. BMJ Case Rep. 2013;2013

21. Kimura H, Hoshino Y, Kanegane H, et al. Clinical and virologic characteristics of chronic active Epstein-Barr virus infection. Blood. 2001;15:280-286

22. Thacker EL, Mirzaei F, Ascherio A. Infectious mononucleosis and risk for multiple sclerosis: a metaanalysis. Ann Neurol. 2006;59:499-503

23. Tao Q, Young LS, Woodman CB, et al. Epstein-Barr virus (EBV) and its associated human cancers - genetics, epigenetics, pathobiology and novel therapeutics. Front Biosci. 2006;11:2672-2713

24. Green M, Michaels MG. Epstein-Barr virus infection and posttransplant lymphoproliferative disorder. Am J Transplant. 2013;13(suppl 3):41-54

25. Candy B, Chalder T, Cleare AJ, et al. Recovery from infectious mononucleosis: a case for more than symptomatic therapy? A systematic review. Br J Gen Pract. 2002;52:844-851

26. White PD, Thomas JM, Amess J, et al. Incidence, risk and prognosis of acute and chronic fatigue syndromes and psychiatric disorders after glandular fever. Br J Psychiatry. 1998;173:475-481

27. Rea TD, Russo JE, Katon W, et al. Prospective study of the natural history of infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus. J Am Board Fam Pract. 2001;14:234-242

28. Kim A, Yang HR, Moon JS, et al. Epstein-Barr virus infection with acute acalculous cholecystitis. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014;17:57-60

29. Devanur LD, Kerr JR. Chronic fatigue syndrome. J Clin Virol. 2006;37:139-150

30. Hempel S, Chambers D, Bagnall AM, et al. Risk factors for chronic fatigue syndrome / myalgic encephalomyelitis: a systemic scoping review of multiple predictor studies. Psychol Med. 2008;38:915-926

31. Zhang L, Goudth J, Christmas D, et al. Microbial infections in eight genomic subtypes of chronic fatigue syndrome / myalgic encephalomyelitis (CFS/ME). J Clin Pathol. 2010;63:156-164

32. Lerner AM, Beqaj SH, Deeter RG, et al. Valacyclovir treatment in Epstein-Barr virus subset chronic fatigue syndrome: thirty-six months follow-up. In Vivo. 2007;21:707-713

33. Kogelnik AM, Loomis K, Hoegh-Peterson M, et al. Use of valganciclovir with elevated antibody titers against Human herpesvirus-6 (HHV-6) and Epstein-Barr virus (EBV) who were experiencing central nervous system dysfunction including long-standing fatigue. J Clin Virol. 2006;37(suppl 1):S33-S38

34. Hickie I, Davenport T, Wakeeld D, et al. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ. 2006;333:575

35. Katz BZ. Update on chronic fatigue syndrome and Epstein-Barr virus. Pediatr Ann. 2002;31:741-744

36. Nyland M, Naess H, Birkeland JS, et al. Longitudinal follow-up of employment status in patients with chronic fatigue syndrome after mononucleosis. BMJ Open. 2014;4:e005798