Медицина / Патология / Патология (статья)

Инфекционный мононуклеоз: Эпидемиология, Этиология, Патофизиология

МононуклеозИнфекционный мононуклеоз – клинический синдром, обусловленный первичной инфекцией вируса Эпштейн-Барр; другие причины развития синдрома мононуклеоза отмечаются редко.

Диагноз «инфекционный мононуклеоз» в первую очередь применяется, когда патология является следствием инфицирования вирусом Эпштейн-Барр (вирус герпеса IV типа); термин «мононуклеозный синдром» следует использовать, когда этиологическим фактором являются другие причины (не вирус Эпштейн-Барр). Так, исследования показали, что примерно у 80-90% детей и подростков причиной развития инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейн-Барр.

Мононуклеозный синдром также может быть обусловлен вирусом герпеса VI типа (отмечается примерно у 9% пациентов), вирусом простого герпеса I типа (6%), цитомегаловирусом (IV тип; 5-7%), иногда Streptococcus pyogenes, ВИЧ, Toxoplasma gondii (см статью «Токсоплазмоз – подходы к диагностике»), аденовирусами, энтеровирусами, Corynebacterium diphtheriae (Дифтерийная коринебактерия),  Francisella tularensis, краснухой (см статью «Краснуха. Обзор Medscape»), вирусами гепатита A и B. Кроме этого, мононуклеозный синдром может возникать при патологии соединительной ткани, злокачественных процессах, а также вследствие реакции на лекарственные средства.

Инфекционный мононуклеоз часто возникает у подростков и молодых людей как заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела, болью в горле и увеличением лимфоузлов. Часто наблюдается атипичный лимфоцитоз и положительный результат анализа на гетерофильные антитела. Патология, как правило, имеет легкое течение у детей и тяжелое течение у взрослых. Разрешение острой стадии мононуклеоза, как правило, продолжается латентным течением на протяжение всей жизни. На сегодняшний день инфицировано более 90% населения во всем мире.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Показатель распространенности инфекционного мононуклеоза составляет примерно 50-100 случаев на 100 000 населения. Пик заболеваемости отмечается у лиц, в возрасте от 15 до 19 лет. Серологические анализы, применяемые в разных странах, неизменно свидетельствуют об инфицировании вирусом Эпштейн-Барр более чем у 90% взрослых лиц, возрастом до 40 лет. Проведенное в Великобритании большое исследование среди детей и взрослых продемонстрировало увеличение показателя сероположительной инфекции Эпштейн-Барр с 39% в возрасте 5-14 лет до 90% в возрасте 25-40 лет. В развивающихся странах большинство детей инфицируются до 4-летнего возраста; в развитых странах средний показатель первичного инфицирования вирусом Эпштейн-Барр отмечается в более старшем возрасте, а развитие инфекционного мононуклеоза регистрируется у 25-75% инфицированных лиц. Эпидемиологические данных, полученные в развитых странах и некоторых развивающихся странах, свидетельствуют о постоянном переходе первичной инфекции к пациентам более старшего возраста, что приводит к более высоким показателям тяжелой инфекции у подростков и взрослых.

Вспышки инфекционного мононуклеоза не часто регистрируют, что, вероятно, обусловлено низкой эффективностью передачи вируса Эпштейн-Барр. Инкубационный период инфекционного мононуклеоза длится от 30 до 50 дней (у детей младшего возраста он короче). Сезонность, какая-либо расовая или половая предрасположенность к инфекционному мононуклеозу не отмечается.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус Эпштейн-Барр, также известный как вирус герпеса человека IV типа, является этиологическим фактором примерно в 80-90% случаев инфекционного мононуклеоза. Возникновение мононуклеозного синдрома обусловлено другой инфекцией, не вирусом Эпштейн-Барр (вирусом герпеса VI типа, вирусом простого герпеса I типа, цитомегаловирусом, Streptococcus pyogenes, ВИЧ, Toxoplasma gondii, аденовирусами, энтеровирусами, Corynebacterium diphtheriae,  Francisella tularensis, краснухой, вирусами гепатита A и B, а также патологией соединительной ткани, злокачественными процессами, реакцией на лекарственные средства). Нужно отметить, что этиология инфекционного мононуклеоза, необусловленного вирусом Эпштейн-Барр, часто неизвестна.

Вирус Эпштейн-Барр чаще всего передается через слюну (откуда патология и получила название «болезнь поцелуев»). В некоторых исследованиях у всех больных инфекционным мононуклеозом, обусловленного вирусом Эпштейн-Барр, инфекция обнаруживалась в ротоглотке на протяжение 6 месяцев с момента начала заболевания. В проспективном исследовании у 22 из 24 здоровых лиц, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр, вирус обнаруживался в слюне на протяжение 15 месяцев. Также есть данные о случаях передачи инфекции половым путем. Специалисты установили, что у молодых женщин риск сероконверсии вируса Эпштейн-Барр увеличивается прямопропорционально количеству половых партнеров. В других исследованиях получили данные, что риск инфицирования меньше среди студентов университета, которые всегда использовали презервативы, чем среди тех, кто их не использовал.

Нужно обратить внимание на тот факт, что способы передачи инфекции через слюну и секрет половых органов считаются неэффективными. Известны редкие случаи передачи вируса Эпштейн-Барр через препараты крови, трансплантируемые органы, внутриматочным путем. Риск заражения вирусом Эпштейн-Барр при переливании крови очень низкий. Человек и, возможно, некоторые приматы, являются единственным известным резервуаром инфекции. Также надо отметить тот факт, что из-за высокой распространенности инфекции невозможно определить точные факторы риска (более 90% лиц инфицированы в детском и подростковом возрасте).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Вирус Эпштейн-Барр имеет литический и латентный жизненный цикл. Ранняя первичная инфекция (литическая), вероятно, развивается в B-клетках ротоглотки, когда вирус Эпштейн-Барр проникает непосредственно в эти клетки через тонзиллярные крипты. Через циркулирующие B-клетки инфекция распространяется в печень, селезенку и периферические лимфоузлы, в результате чего возникает гуморальная и клеточная иммунная реакция на инфекцию. К антителам, выделяемых в ответ на инфекцию, и направленных против структурных протеинов вируса Эпштейн-Барр, относятся:

• Вирусные капсидные антигены
• Ранние антигены
• Ядерные антигены к вирусу Эпштейн-Барр

Серологический анализ этих антител позволяет диагностировать инфицирование.

Быстрая клеточная реакция T-клеток имеет решающее значение в угнетении первичной инфекции Эпштейн-Барр и определяет клиническую картину инфицирования. Как правило, после симптоматического первичного заражения Эпштейн-Барр начинается латентная (скрытая) стадия. Латентную инфекцию определяют путем саморепликации экстрахромосомной нуклеиновой кислоты – эписомы.

В течение латентного периода вирус Эпштейн-Барр уничтожает инфицированные лимфоциты, то есть заставляет нормальные человеческие лимфоциты с ограниченным жизненным сроком in vitro образовывать непрерывную линию клеток. У здорового взрослого человека с положительным сероположительным анализом на вирус Эпштейн-Барр примерно 0,005% циркулирующих B-клеток инфицированы. Вполне вероятно, что в латентном периоде происходит постоянная репликация вируса и инфицирование B-клеток в тонзиллярной и лимфатической ткани, которая контролируется остаточными популяциями T-клеток, специфичных для вируса Эпштейн-Барр.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

На сегодняшний день отсутствуют какие-либо превентивные мероприятия по профилактике инфекционного мононуклеоза, так как для этой инфекции не характерна высокая степень заразности, и заболевание не является широкомасштабным. Вакцины против вируса Эпштейн-Барр в наши дни также не существует.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ – ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ

• Острая вирусная патология, обусловленная вирусом Эпштейн-Барр
• У детей и взрослых заболевание характеризуется повышением температуры тела, фарингитом, лимфаденопатией и атипичным лимфоцитозом
• Патология часто имеет субклиническое течение у детей младшего возраста
• Положительный результат анализа на уровень гетерофильных антител и серологического исследования на наличие антител к вирусу Эпштейн-Барр являются основным маркером для постановки диагноза
• К редким, но жизнеопасным осложнениям патологии относятся: обструкция верхних дыхательных путей, разрыв селезенки, фульминантный гепатит, энцефалит, тяжелая форма тромбоцитопении и гемолитической анемии (см статью «Инфекционный мононуклеоз: обзор данных»)
• Лечение симптоматическое

Источники:

1. Lajo A, Borque C, Del Castillo F, et al. Mononucleosis caused by Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in children: a comparative study of 124 cases. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:56-60

2. Naito T, Kudo N, Inui A, et al. Causes of infectious mononucleosis-like syndrome in adult patients. Intern Med. 2006;45:833-834

3. Auwaerter PG. Infectious mononucleosis in middle age. JAMA. 1999;281:454-459

4. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illness. Am J Med. 2007;120:e1-e8

5. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med. 2000;343:481-492

6. Heath CW, Brodsky AL, Potolsky AI. Infectious mononucleosis in a general population. Am J Epidemiol. 1972;95:46-52

7. Henke CE, Kurland LT, Elveback LR. Infectious mononucleosis in Rochester, Minnesota, 1950 through 1969. Am J Epidemiol. 1973;98:483-490

8. Pariente M, Bartolome J, Lorente S, et al. Age distribution of serological profiles of Epstein-Barr virus infection: review of results from a diagnostic laboratory [in Spanish]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:108-110

9. Ternak G, Uj M, Szucs G, et al. Sero-epidemiologic study of Epstein-Barr virus markers in patients without mononucleosis at a department for infectious diseases. Orv Hetil. 1995;136:2727-2730

10. Pereira MS, Blake JM, Macrae AD. EB virus antibody at dierent ages. Br Med J. 1969;4:526-527

11. Schuster V, Kreth HW. Epstein-Barr virus infection and associated diseases in children. I. Pathogenesis, epidemiology and clinical aspects. Eur J Pediatr. 1992;151:718-725

12. Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD, et al. A cohort study among university students: identification of risk factors for Epstein-Barr virus seroconversion and infectious mononucleosis. Clin Infect Dis. 2006;43:276-282

13. Niederman JC, Evans AS, Subrahmanyan L, et al. Prevalence, incidence and persistence of EB virus antibody in young adults. N Engl J Med. 1970;282:361-365

14. Takeuchi K, Tanaka-Taya K, Kazuyama Y, et al. Prevalence of Epstein Barr virus in Japan: trends and future prediction. Pathol Int. 2006;56:112-116

15. Gershburg E, Pagano JS. Epstein-Barr virus infections: prospects for treatment. J Antimicrob Chemother. 2005;56:277-281

16. Fafi-Kremer S, Morand P, Brion JP, et al. Long-term shedding of infectious Epstein-Barr virus after infectious mononucleosis. J Infect Dis. 2005;191:985-989

17. Yao QY, Rickinson AB, Epstein MA. A re-examination of the Epstein-Barr virus carrier state in healthy seropositive individuals. Int J Cancer. 1985;35:35-42

18. Higgins CD, Swerdlow AJ, Macsween KF, et al. A study of risk factors for acquisition of Epstein-Barr virus and its subtypes. J Infect Dis. 2007;195:474-482

19. Thomas R, Macsween KF, McAulay K, et al. Evidence of shared Epstein-Barr viral isolates between sexual partners, and low level EBV in genital secretions. J Med Virol. 2006;78:1204-1209

20. Woodman CB, Collins SI, Vavrusova N, et al. Role of sexual behavior in the acquisition of asymptomatic Epstein-Barr virus infection: a longitudinal study. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:498-502

21. Vetsika EK, Callan M. Infectious mononucleosis and Epstein-Barr virus. Expert Rev Mol Med. 2004;6:1-16