- Устранение или коррекция этиологического фактора ХНС.

 - Обеспечение максимально возможного уровня качества жизни следующим путем:

1. Устранение или снижение выраженности имеющихся клинических симптомов ХНС;
2. Снижение количества повторных госпитализаций больного по поводу декомпенсации кровообращения;
3. Достижение двух указанных целей при хорошей переносимости лечения.

 - Увеличение длительности жизни пациента.

 - Прекращение курения.

 - Избежание потребления алкоголя.

 - Питание и питьевой режим – ограничение потребления пищевой соли менее 3 гр в сутки, умеренное ограничение потребления жидкости у больных с гемодинамически стабильной ХСН (до 1,5-2 литров в сутки) и существенной – при некомпенсированной ХСН (до 1-1,2 литров в сутки).

 - Самоконтроль массы тела (не менее 2-3 раз в неделю).

 - Режим физической активности (существенное ограничение физической активности (постельный или «палатный» режим) – при острой и некомпенсированной ХСН; регулярная ежедневная физическая активность в границах, которые не сопровождаются возникновением отдышки и сердцебиением, - при гемодинамически стабильной ХСН).

 - Желательной является противогриппозная и противопневмококковая иммунизация.

 - Контрацепция. По возможности, избежание беременности женщинам с клинически манифестированной ХСН.

 - Путешествия. Избегать: пребывание на высокогорье, в условиях жары и высокой влажности; путешествий с длительным пребыванием в неподвижном состоянии.

 - Физические нагрузки. Регулярное выполнение изотонических (динамических) нагрузок умеренной интенсивности больными с гемодинамически стабильной ХСН II стадии или II функцинального класса (ФК).

 - Отказ от применения: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, антиаритмических препаратов I класса, антагонистов кальция (кроме амлодипина и фелодипина), трициклических антидепрессантов, препаратов лития.

 - Постоянная бивентрикулярная синхронизирующая электростимуляция сердца (ПЭКС).

Показана пациентам со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) сердца и асинхронностью сокращения желудочков (длительность QRS ≥ 120 мс), клиническое состояние которых остается на уровне III-IV ФК на фоне оптимальной схемы стандартной терапии.

 - Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

Показана пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ, которые перенесли эпизод фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии у которых в анамнезе присутствуют ведомости об остановке кровообращения или устойчивой гемодинамически малоэффективной желудочковой тахикардии, или больным, которые не менее, чем 40 дней назад перенесли инфаркт миокарда, у которых ФВ ЛЖ<30-35% (при прогнозе выживаемости более одного года).

 - Комбинированное применение ИКД и бивентрикурярной ПЭКС.

Больным с ХСН III-IV ФК с ФВ ЛЖ <35% и длительностью QRS ≥120 мс.

 - Имплантированные устройства помощи ЛЖ сердца.

 - Реваскуляризация миокарда.

Улучшает качество жизни больных с ХСН ишемической этиологии с систолической дисфункцией ЛЖ.

 - Хирургическая коррекция недостатков сердца (консультация кардиохирурга).

 - Трансплантация сердца.

Рассматривают у больных с тяжелой формой ХСН IV ФК, рефракторной к каким-либо методам лечения.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диуретики

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

β-адреноблокаторы

Антагонисты альдостерона

Сердечные гликозиды

 Показаны больным ХСН с задержкой жидкости в организме (легочный застой и периферические отеки), пациентам со стабильной гемодинамикой и склонностью к гиперволемии.

Назначают в комбинации с иАПФ (при отсутствии противопоказаний).

 Противо-показания:

 - Гиперурикемия;
 - Артериальная гипотензия;
 - Выраженные гипокалиемия и гипонатриемия;
 - Период беременности (первая половина);
 - Печеночная или диабетическая кома;
 - Декомпенсиро-ванный митральный или аортальный стеноз;
 - Острая почечная или печеночная недостаточность

 Показаны всем пациентам, у которых нет противопоказаний, независимо от наличия клинических проявлений СН I-IV ФК с ФВ ЛЖ <40-45%.

 Противо-показания:

 - Период беременности;
 - Период кормления грудью;
 - Билатеральный стеноз почечных артерий;
 - Ангио-невротический отек при применении в прошлом иАПФ;
 - Критический аортальный стеноз;
 - Концентрация К+ >5 мМоль/л, уровень креатинина >220 мкМоль/л и/или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин

 Препараты с доказанным влиянием на прогноз:

 - Эналаприл
 - Каптоприл
 - Лизиноприл
 - Рамиприл
 - Трандолаприл

 Показаны больным, у которых имеются показания к применению иАПФ, но они их не переносят (кашель или ангионевротический отек).

 Противо-показания:

 См. иАПФ (кроме ангионевротического отека)

 Препараты с доказанным влиянием на прогноз:

 - Валсартан
 - Кандесартан

 Показаны всем пациентам, которые не имеют противопоказаний, с клиническими проявлениями ХСН (II-IV ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ, которые уже получают иАПФ и диуретики.

 Противо-показания:

 - Бронхиальная астма;
 - Клинически манифестированный бронхо-обструктивный синдром;
 - Частота сердечных сокращений <55-60 в минуту;
 - Антрио-вентикулярная блокада II-III степени (если не имплатирован кардио-стимулятор);
 - Облитерирующее поражение артерий нижних конечностей с симптомами в состоянии покоя;
 - Систолическое артериальное давление <90 мм рт ст

 Препараты с доказанным влиянием на прогноз:

 - Бисопролол
 - Карведилол
 - Метопролола сукцинат CR/XL
 - Небиволол

 Показаны в низких дозах длительное время больным с выраженной (III-IV ФК) ХСН, которые уже получают иАПФ, β-адреноблокаторы и диуретики, в том числе пациентам после инфаркта миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ и признаками СН или сопутствующем сахарным диабетом.

 Противо-показания:

 - Концентрация К+ >5 мМоль/л, уровень креатинина >200 мкМоль/л;
 - Прием калий-сохраняющих диуретиков других групп;
 - Прием комбинации иАПФ и АРА II.

 Препараты с доказанным влиянием на прогноз:

 - Спиронолактон
 - Эплеренон

 Показаны больным с ХСН (I-IV ФК) и постоянной формой фибрилляции предсердий для нормализации и контроля частоты сокращений желудочков; пациентам с синусовым ритмом при частых госпитализациях в связи с декомпенсацией ХСН.

 Противо-показания:

 - Синусовая брадикардия;
 - Антрио-вентикулярная блокада;
 - Субаортальный стеноз;
 - Острый коронарный синдром;
 - Фибрилляция желудочков;
 - Желудочковая пароксизмальная тахикардия;
- Острый миокардит;
 - Синдром Морганьи-Адамса-Стокса;
 - Период беременности и кормления грудью;
 - Аневризма грудного отдела аорты.
 - Гипер-кальциемия;
 - Гипокалиемия.

 Препараты с доказанным влиянием на прогноз:

 - Дигоксин