Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Лечение легочной гипертензии

Легочная гипертензияПри легочной гипертензии, в первую очередь, нужно выполнять ряд общих рекомендаций: пациентам необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к отдышке, появлению боли в груди и развитию синкопальных состояний. Однако, несмотря на вышесказанное, пациентам показана небольшая регулярная физическая активность. Рекомендовано избегать гипобарической гипоксии, которая развивается во время авиаперелетов и пребывания на большой высоте. Женщинам детородного возраста с легочной гипертензией следует использовать надежный метод контрацепции в связи с очень высоким риском декомпенсации и смерти в период беременности и родов. Необходимо проводить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.

Базисное лечение больных с легочной артериальной гипертензией

Всем больным с легочной артериальной гипертензией, сопровождающейся недостаточностью правого желудочка, независимо от причины ее возникновения назначают стандартное лечение диуретиками. Предпочтение следует отдавать пролонгированным калийсберегающим диуретикам (антагонистам альдостерона). При недостаточности правого желудочка сердца и повышении центрального венозного давления показан прием петлевых диуретиков.

При необходимости следует проводить оксигенотерапию для поддержания SaO₂ на уровне >90%, особенно больным с легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с патологией легких и развитием легочной недостаточности. Пациентам с хронической гипоксемией необходимо проводить длительную кислородную терапию (ДКТ) в течение 16 ч и более в сутки, что способствует уменьшению одышки, повышению толерантности к физическим нагрузкам, снижению гематокрита, а также обратному развитию и предотвращению прогрессирования легочной артериальной гипертензии. Под влиянием кислородотерапии улучшаются также функция и метаболизм дыхательных мышц.

Рекомендация по назначению больным с легочной гипертензией дигоксина основана на результатах исследований, свидетельствующих о снижении уровня катехоламинов в крови при их применении. Дигоксин также показан для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.

Согласно данным проспективных и ретроспективных исследований, пациентам с идеопатической легочной гипертензией всех стадий, как отвечающим, так и не отвечающим на терапию антагонистами кальция, необходимо в течение длительного времени проводить антикоагулянтную терапию варфарином в стартовой дозе 2,5-5 мг, что способствует удвоению показателя 3-летней выживаемости. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (МНО) до уровня 2-3. Раннее начало такой терапии у больных с идеопатической легочной гипертензией является решающим фактором благоприятного прогноза. Антикоагулянты показаны больным с легочной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией, ТЭЛА, которые при отсутствии противопоказаний должны принимать антикоагулянты пожизненно. При их назначении целевой уровень МНО должен составлять 2,5-3. Использование варфарина у больных с синдромом Эйзенменгера не имеет достаточной доказательной базы. При ХОЗЛ антикоагулянты применяют в исключительных случаях.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) пока не получили применения у больных с легочной артериальной гипертензией.

Фармакологические средства, используемые для лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией, включают блокаторы кальциевых каналов (БКК), простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Все эти препараты оказывают вазодилатирующие эффекты на сосуды легких и обладают антипролиферативными и антикоагуляционными свойствами (кроме БКК) (см. табл.).

БКК остаются препаратами выбора только в лечении пациентов с положительным результатом вазореактивного теста, число которых среди больных с легочной артериальной гипертензией составляет 10-15%.

Общие правила назначения БКК:

1.  Дозу следует титровать начиная с невысокой и доводя до максимально переносимой. Дозу препарата необходимо подбирать с учетом уровня давления в легочной артерии.
2.  К серьезным побочным реакциям относят только системную гипотензию и выраженную тахикардию.
3.  Быстрое улучшение наблюдается лишь в 25% случаев. У остальных больных заметное клиническое улучшение отмечается лишь через 3-4 нед.
4.  Назначение БКК способствует увеличению 5-летней выживаемости пациентов с идеопатической легочной гипертензией на 55-94%.
5.  БКК противопоказаны больным с фракцией выброса левого желудочка сердца <40%.
6.  У этих пациентов терапия может быть начата нифедипином (30 мг/сут) или дилтиаземом (120 мг/сут) с дальнейшим повышением их доз до максимально переносимых (нифедипина до 120-240 мг/сут, дилтиазема до 360-900 мг/сут, амлодипина до 15-30 мг/сут).

Эпопростанол был первым препаратом для лечения больных с легочной артериальной гипертензией. Вследствие короткого периода полувыведения препарат необходимо вводить через постоянный инфузионный насос и постоянный венозный катетер. Разработаны более длительно действующие аналоги простациклина для внутривенного, ингаляционного и перорального применения, обладающие различной эффективностью и переносимостью. К ним относятся трепростинил для подкожного и внутривенного введения, илопрост для ингаляционного и внутривенного введения и берапрост — для перорального приема. Из препаратов этой группы в Украине зарегистрированы две лекарственные формы илопроста — для ингаляций и для внутривенного применения. Ингаляционный путь введения препарата имеет преимущества, так как позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Аэрозольную форму илопроста применяют с помощью специального аэрозольного аппарата. Ингаляции проводят 6-9 раз в сутки в дозе 2,5 мкг или 5 мкг. Побочные эффекты общие для всех представителей этой группы и включают гиперемию, боль в нижней челюсти и в теле.

Механизм действия антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, ситаксентан для приема внутрь) обусловлен подавлением фармакологических эффектов эндотелинов.

Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) изначально были одобрены для применения при эректильной дисфункции, но впоследствии обнаружили их способность влиять на сосуды легких. Силденафил потенцирует эффекты, осуществляемые местно синтезируемым NО, что приводит к расширению сосудов легких и угнетению роста гладкомышечных клеток. Эффект силденафила подтвержден результатами двойного слепого исследования SUPER-1, в котором он оказался высокоэффективным в лечении больных с легочной гипертензией (идеопатической легочной гипертензией, легочной гипертензией, ассоциированной с ревматическими заболеваниями, и врожденным пороком сердца). Оптимальная рекомендованная доза силденафила — 20 мг 3 раза в сутки. Препарат хорошо переносится. Наиболее частые побочные явления: носовые кровотечения, головная боль, заложенность носа, нарушение цветоощущения.

Пациентам, у которых, невзирая на активную фармакотерапию, прогрессирование заболевания продолжается, а прогноз остается плохим, показано оперативное лечение.

Предсердная септостомия является паллиативной операцией и заключается в создании небольшой перфорации в межжелудочковой перегородке с формированием шунта справа налево. Больным с выраженной легочной гипертензией, рефрактерной к лечению простагландинами, и недостаточностью правого желудочка со значительным повышением давления в правом предсердии данное вмешательство иногда проводят до операции пересадки комплекса «сердце-легкие». В межпредсердной перегородке устанавливают баллонный катетер, который постепенно расширяют, пока показатель насыщения артериальной крови кислородом не снизится на 10%. В результате операции кислородный транспорт повышается, несмотря на снижение системного артериального насыщения кислородом. Цель операции — снижение давления в правом желудочке, разгрузка правого желудочка, увеличение преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса. Данная процедура сопряжена с высоким риском и ее следует проводить в специализированных хирургических центрах. Операционная летальность составляет 5-15%. Выполнение предсердной септостомии противопоказано пациентам с выраженной недостаточностью правого и левого желудочка.

Больным с хронической тромбэмболией легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии проводят легочную эндартерэктомию. Операционная летальность составляет 5-11%. Важным элементом успешного проведения вмешательства является отбор пациентов. Определяющим должна быть тяжесть тромботической окклюзии. При этом сама величина давления в легочной артерии не имеет значения, поскольку у пациентов с наиболее высоким систолическим давлением в легочной артерии достигается наибольший эффект от такого вмешательства. После легочной эндартерэктомии у большинства больных регрессируют симптомы, повышается переносимость нагрузки, улучшаются гемодинамические показатели и качество жизни. По данным ретроспективного анализа 5-летняя выживаемость у этих больных достигает 75%.

У      пациентов с легочной артериальной гипертензией, не отвечающих на лечение, при наличии симптомов СН IV ФК, давлении в правом предсердии выше 15 мм рт. ст. или при сердечном индексе менее 2 л/мин-м², несмотря на 3-месячную внутривенную терапию эпопростенолом, необходимо рассмотреть вопрос о пересадке легких. Смертность после этой операции при идеопатической легочной гипертензии составляет 25%, годичная выживаемость — 64% для больных с идеопатической легочной гипертензией и 58% для пациентов с синдромом Эйзенменгера, 5-летняя выживаемость — соответственно 44 и 39%.

Больным с идеопатической легочной гипертензией иногда выполняют трансплантацию кардиопульмонального комплекса, но чаще ее производят пациентам с легочной гипертензией, ассоциированной со сложными врожденными пороками сердца, которые невозможно устранить во время операции. Выживаемость после пересадки сердца и легких у больных с идеопатической легочной гипертензией составляет: годичная — 64-74%, 3-летняя — 54%, 5-летняя — 44%. После операции больным следует проводить иммуносупрессивную терапию.

Алгоритм лечения больных с легочной артериальной гипертензией был разработан на Всемирном симпозиуме в Венеции (2003 г.) и дополнен экспертами США (см. рис.).

Рис. Алгоритм лечения больных с легочной артериальной гипертензией, разработанный American College of Chest Phisician (ACCP, 2007 г.)

Прогноз

Средняя продолжительность жизни пациентов с легочной артериальной гипертензией в период с 1981 до 1985 г. составляла 2,8 года. Применение современных подходов к лечению позволило существенно улучшить выживаемость таких пациентов. Так, среди принимающих эпопростенол 5-летняя выживаемость составляет 47-55%, а по некоторым данным достигает 70%. У больных с признаками недостаточности правого желудочка отмечается гораздо меньшая продолжительность жизни, чем при изолированном повышении систолического давления в легочной артерии. Около 15% таких пациентов, даже получающих современную терапию, умирают в течение года.

Предикторами неблагоприятного прогноза являются: повышенное давление в правом предсердии (выше 10 мм рт. ст.), низкий сердечный индекс (ниже 2,1 л/мин-м²), низкая смешанная венозная сатурация кислорода (SaO² менее 63%), дистанция с 6-минутной ходьбой менее 400 м, сохранение симптомов СН III—IV ФК, плохая переносимость физических нагрузок, перикардиальный выпот и повышение уровня мозгового натрийуретического пептида.