Специалистам / Практика / Практика (статья)

Цирротическая кардиомиопатия. Современные взгляды

Цирроз печениСегодня в клинической практике все большая роль уделяется изучению межсистемных взаимодействий при заболеваниях внутренних органов и разработке на основе полученных данных соответствующих алгоритмов диагностики и оптимальных стратегий лечения.

Цирроз печени (ЦП) является актуальной социально-экономической и медицинской проблемой, которая остается одним из главных факторов возникновения нетрудоспособности и преждевременной смертности населения. Цирроз печени приводит к поражению разных органов и систем, в частности сердечно-сосудистой: происходит формирование цирротической кардиомиопатии (ЦКМП), которая характеризуется нарушением сократительной функции миокарда в условиях стресса (физиологического, физического или фармакологического) и/или изменениями диастолической релаксации с типичными электрофизиологическими проявлениями при отсутствии какой-либо другой известной кардиальной патологии.

Короткая историческая справка

В 1953 году H.J. Kowalski и W.H. Abelmann впервые описали у пациентов с циррозом печени алкогольной этиологии удлинение интервала QT, увеличение сердечного выброса в состоянии покоя и снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Однако, на протяжение долгого времени эти изменения ассоциировались исключительно с токсическим воздействием этанола. Импульсом для более детального изучения патологии сердца при циррозе печени стало появление в конце 1980-х годов ряда работ с описанием летальных случаев в результате возникновения сердечной недостаточности вскоре после проведения трансплантации печени или наложения сосудистых шунтов. В 1989 году S.S. Lee впервые применил термин «цирротическая кардиомиопатия», а в 2005 году на Всемирном съезде гастроэнторологов в Монреале (Канада) были предложены ее диагностические критерии.

Механизмы развития

На сегодняшний день много аспектов патогенеза цирротической кардиомиопатии остаются невыясненными. Известно, что при циррозе печени превалирует гиперкенетический тип гемодинамики с компенсаторным усилением кровотока в условиях повышенного артериовенозного шунтирования в печени. Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и снижение ОПСС, повышение нагрузки на левый желудочек (ЛЖ) сердца создают условия для изменения его структуры и функции, что может привести не только к нарушению сократительной способности миокарда, но и к возникновению недостаточности кровообращения.

Важную роль в развитии систолической дисфункции при цирротической кардиомиопатии отводится снижению плотности β-адренергических рецепторов, уровню Gs-белка, активности аденилатциклазы, а также дефекту проницаемости клеточных мембран.

Большое значение в ухудшении сократительной способности кардиомиоцитов (КМЦ) играет нарушение функции канабиоидных рецепторов 1 типа (в норме они инициируют закрытие кальциевых и раскрытие калиевых каналов, торможение активности аденилатциклазы и стимулирование протеинкиназ) и повышение концентрации кардио-депрессорных субстанций (оксид азота (NO), монооксида углерода (CO), фактора некроза опухоли α (TNF-α), ядерного фактора κВ и др). Стимуляция образования NO связана с увеличением активности NO-синтетазы и уровня цитокинов, а именно TNF-α, который способствует апоптозу КМЦ, активирует металлопротеиназы и нарушает экспрессию их ингибиторов. При циррозе печени в желудочках сердца повышается содержание активной формы гемоксигеназы, а угнетение ее функции при помощи цинк-протопорфирина улучшает сокращение миокарда.

Уровень ядерного фактора кВ повышенный при цирротической кардиомиопатии и взаимосвязан с систолической и диастолической дисфункциями. Его ингибирование приводит к снижению экспрессии TNF-α и восстановлению сократительной способности миокарда.

Эндотоксинемия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени прямопропорциональна активности хронического гепатита и классу тяжести цирроза печени, одновременно она способствует уменьшению концентрации кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, тем самым, обуславливает нарушение систолической и диастолической функции сердца и деформацию желудочкового комплекса.

Диастолическая дисфункция миокарда развивается вследствие задержки натрия, увеличения ОЦК и активации разных нейрогуморальных систем, в частности и ренин-ангиотензивной.

Излишек натрия способствует формированию гипертрофии сердечной мышцы, усиливает фибриногенез, приводит к внутрикардиальной выработке разных цитокинов, а именно трансформирующего фактора роста β, который является причиной гиперпродукции эндотелина-1.

Важную роль в нарушении диастолической функции играети активация ренин-ангиотензивной системы. Взаимодействие ангиотензина II со специфическими ангиотензиновыми рецепторами первого типа запускает ряд реакций, включая изменение цитоплазматической концентрации кальция и активацию протеинкиназы, которые приводят к развитию гипертрофии кардиомиоцитов. Кроме того, он усиливает пролиферацию фибробластов и продукцию внеклеточного матрикса. Другие активные вещества (эндотелин и норадреналин) также способствуют развитию гипертрофии миокарда у больных декомпенсированным циррозом печени.

Электрофизиологические нарушения при циррозе печени являются следствием изменения свойств клеточной мембраны, нарушения функции β-адренорецепторов и пострецепторных сигнальных систем и генерализованной дисфункции ионных каналов.

Клиническая картина

Клиническая картина цирротической кардиомиопатии не является специфической. Среди наиболее частых жалоб пациентов следует отметить боль в области верхушки сердца (длительная, не проходит после приема нитроглицерина, может возникать без явной причины), чувство нехватки воздуха, отдышка, сердцебиение. У некоторых больных наблюдаются отеки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, низкая толерантность к физическим нагрузкам без четких клинических признаков недостаточности левого желудочка в состоянии покоя могут быть расценены как проявления основного заболевания.

Нужно отметить, что вследствие уменьшения постнагрузки, связанного со снижением ОПСС и повышением эластичности артерий, недостаточность левого желудочка у пациентов с цирротической кардиомиопатией длительное время может протекать бессимптомно, а иногда ее первые проявления возникают только после трансплантации печени. В таких случаях, несмотря на увеличение конечного диастолического объема левого желудочка, ударный объем крови и фракция выброса остается неизмененными, что способствует увеличению конечного диастолического давления. Симптоматика недостаточности левого желудочка чаще наблюдается при значительной физической нагрузке или лечении вазоконстрикторами.

Диагностика

Для диагностики цирротической кардиомиопатии в клинической практике используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследований.

При регистрации электрокардиограммы почти у половины больных наблюдается увеличение интервала QT (для его объективной оценки сегодня используют корригированный, с поправкой на частоту сердечных сокращений, интервал QT (QTc), который рассчитывается при помощи формулы Базетта: QTc = QT / √RR; в норме величина этого показателя не должна превышать 440 мс), что не зависит от этиологии цирроза печени, имеет прямою корреляционную связь с тяжестью поражения печени (при циррозе печени класса А по шкале Child-Pugh удлиненный QTc встречается у 25% пациентов, класса В – у 51%, С – 60%) и является причиной электрической нестабильности миокарда, потенциально опасного развитием желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти. Такие изменения обусловлены ненормальным электролитным составом крови, ишемией миокарда, алкогольной интоксикацией, симпатико-адреналовой гиперактивностью.

Другими электрофизиологическими нарушениями при циррозе печени является электромеханическая диссинхрония – неодновременное начало механической и электрической систолы. Данный феномен более выражен у пациентов с удлиненным интервалом QTc.

Цирротическая кардиомиопатия также проявляется хронотропной недостаточностью – неспособностью миокарда отвечать на стимулы адекватным повышением частоты сердечных сокращений.

При эхокардиографическом исследовании обнаруживаются структурно-функциональные изменения левых отделов сердца, которые зависят от стадии компенсации портальной гипертензии и проявляются гипертрофией левого желудочка, изменением геометрии его полости и увеличением толщины стенок, а также перегрузкой левого предсердия. Рассматривая разные типы ремоделирования миокарда при цирротической кардиомиопатии, следует отметить, что почти у половины больных наблюдается концентрическая гипертрофия левого желудочка, у 30% - эксцентрическая гипертрофия, у 20% - концентрическое ремоделирование, иногда наблюдается объединенная гипертрофия правых и левых отделов сердца. На доплерэхокардиографии показатели трансмитрального кровообращения позволяют определить диастолическую дисфункцию даже в состоянии покоя.

При изучении сердечной гемодинамики у пациентов с циррозом печени часто регистрируется митральная и трикуспидальная дисфункции, которые обусловлены нарушением сокращения папиллярных мышц миокарда при интактном клапанном аппарате, а также легочной гипертензии.

Сегодня чрезвычайно перспективным является применение в клинической практике спекл-трекинг эхокардиографии и спектральной тканевой доплерографии для оценки соответственно систолической и диастолической функций миокарда у больных цирротической кардиомиопатией.

Достаточно информативным является исследование некоторых лабораторных показателей. Наибольшее значение имеют изменения содержания тропонина I (его повышение регистрируется у 30-35% больных), предсердного натрийуретического пептида (НУП) (его уровень коррелируется со степенью диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с циррозом печени), мозгового НУП (независимый предиктор 6-месячного выживания при декопенсированном циррозе печени) и N-терминального фрагмента предшественника мозгового НУП (неинвазивный маркер ранней дисфункции миокарда на фоне объемной перегрузки камер сердца при прогрессировании портальной гипертензии у больных циррозом печени), которые сегодня рассматриваются как сывороточные маркеры цирротической кардиомиопатии.

При патогистологическом исследовании биопсического материала обнаруживают миокардиальный фиброз, субэндокардиальный отек, вакуолизацию ядер и цитоплазмы КМЦ.

Таким образом, на основании вышеприведенных данных были разработаны диагностические критерии цирротической кардиомиопатии (см таблицу), однако они не являются специфическими.

Лечение

На сегодняшний день отсутствуют четкие стандарты лечения цирротической кардиомиопатии, поэтому при развитии клинически выраженной сердечной недостаточности используются общие принципы ведения таких пациентов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут иметь позитивное влияние на сократительную функцию миокарда, однако их применение является существенно ограниченным из-за риска значительного снижения артериального давления и возникновения почечной недостаточности.

Продолжаются дискуссии о целесообразности назначения при цирротической кардиомиопатии β-адреноблокаторов. Среди их преимуществ следует отметить способность снижать давление в системе портальной вены, а пропранолол снижает длительность интервала QTc. Однако результаты последних исследований указывают на эффективность длительного использования неселективных β-адреноблокаторов только у лиц с удлиненным интервалом QTc, тогда как у больных с нормальной длительностью последнего указанные изменения носят обратный характер.

Перспективным является применение антагонистов рецепторов к альдостерону, которые уменьшают толщину стенок миокарда, периферическую симпатическую активацию, однако их влияние на диастолическую дисфункцию до конца не выяснены.

Не рекомендуется назначать сердечные гликозиды, поскольку они не имеют значительного эффекта на сократительную функцию миокарда у пациентов с циррозом печени.

Проведение трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и ортотопической трансплантации печени считается эффективным методом лечения осложнений при циррозе печени, однако всегда присутствует риск резкого ухудшения течения цирротической кардиомиопатии. Так, TIPS может привести к значительному нарушению гемодинамики, развитию аритмий, ишемии миокарда, отеку легких, что объясняется острым повышением преднагрузки в связи с резким переходом крови из портальной вены в системный кровоток.

Резкое ухудшение функции миокарда и возникновение сердечной недостаточности после пересадки печени наблюдается у довольно значительного количества пациентов, а в 7-15% из них вообще имеют смертельные случаи. Описаны даже случаи развития недостаточности левого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных без сердечно-сосудистых заболеваний и соответствующих факторов риска в анамнезе. Но несмотря на то, что трансплантация печени является стрессом для организма и может вызывать декомпенсацию цирротической кардиомиопатии, сегодня в мире она считается единственным эффективным методом лечения, приводя в отдаленные сроки к улучшению показателей гемодинамики, уменьшению размеров левого предсердия и толщины стенок левого желудочка, восстановления его систолической и диастолической функций, нормализации длительности интервала QTc.

Прогноз

Прогноз заболевания цирротической кардиомиопатии остается не до конца определенным. Имеющиеся данные показывают, что прогноз зависит от степени прогрессирования печеночной недостаточности.

Таким образом, цирротическая кардиомиопатия является составной частью мультиорганного синдрома, который имеетсущественное влияние на длительность и качество жизни пациентов. Несмотря на более чем 60-летнюю историю изучения данной проблемы, к сожалению, остается много вопросов, которые до сих пор остаются невыясненными и требуют дальнейших исследований.