Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)

Цефуроксим в лечении респираторных инфекций

ЦефуроксимОдним из наиболее обширных и популярных классов антибактериальных препаратов являются цефалоспорины. Среди них по антимикробной активности выделяют IV поколения, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибактериальных препаратов благодаря высокой эффективности и низкой токсичности.

Цефалоспорины являются β-лактамными антибиотиками и также, как и все другие β-лактамы, оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением образования клеточной стенки бактерий. Мишень их действия — пенициллиносвязывающие белки бактерий, которые выполняют роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана — биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии. Пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих, и поэтому специфическая токсичность в отношении макроорганизма для β-лактамов нехарактерна. В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов. Оптимальной для эмпирической терапии антимикробной активностью обладают цефалоспорины II поколения, которые активны в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих негоспитальные респираторные инфекции.

Основным представителем пероральных цефалоспоринов II поколения является цефуроксим аксетил. Отличительной особенностью цефуроксима в сравнении с цефалоспоринами I поколения (цефазолина, цефалексина и др.) является его выраженная активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae u Moraxella catarrhalis (при сохранении высокой активности в отношении грамположительных кокков). Благодаря уникальному химическому строению цефуроксим аксетил является первым и единственным цефалоспорином II поколения, который обладает высокой устойчивостью к β-лактамазам широкого спектра, продуцируемым грамотрицательными возбудителями.

Цефуроксим аксетил обладает активностью в отношении большинства аэробных грамположительных (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, включая штаммы, вырабатывающие β-лактамазу, Streptococcus pneumonae, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Provdencia spp.) микроорганизмов, а также анаэробов (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp.).

При проведении эмпирической антибиотикотерапии важно учитывать не только ее эффективность, но и безопасность, и помнить о проблеме гастроинтестинальной безопасности антибиотиков. Особый практический интерес с этой точки зрения цефуроксим аксетил представляет как антибиотик-пролекарство, который поступает в кишечник в неактивной форме (цефуроксим аксетил) и активизируется в слизистой оболочке тонкого кишечника в цефуроксим, который всасывается в системный кровоток. Учитывая, что в просвете кишечника находится только неактивное пролекарство, можно говорить, что цефуроксим аксетил оказывает незначительное воздействие на кишечную флору, поэтому минимизируется риск развития антибиотикассоциированной диареи. Цефуроксим аксетил имеет хороший профиль безопасности. Нежелательные эффекты препарата возникают нечасто и, как правило, не являются тяжелыми и имеют в основном обратимый характер.

Биодоступность цефуроксима аксетила повышается до 50-70% при приеме во время еды. Максимальная концентрация препарата создается через 2,5-3 ч после приема. Необходимые терапевтические концентрации цефуроксима создаются в костях, коже, мягких тканях, синовиальной, плевральной, внутриглазной жидкостях, желчи, мокроте и миокарде. Активное вещество цефуроксим не метаболизируется в печени, выводится почками путем фильтрации в клубочке и секреции в канальцах почки и полностью выводится с мочой в неизмененном виде. Фармакокинетический профиль цефуроксима аксетила позволяет принимать препарат всего 2 раза в сутки и минимизировать количество побочных эффектов.

Возможно использование цефуроксима аксетила у пациентов с аллергическими реакциями на пенициллины, так как лишь в 1-3% случаев возникает перекрестная аллергия с пенициллинами. По убыванию риска аллергических реакций цефалоспорины располагаются в таком порядке: цефтриаксон > цефоперазон > цефокситин > цефтазидим > цефотаксим > цефуроксим. Таким образом, в ряду других цефалоспоринов цефуроксим имеет минимальный риск развития аллергических реакций.

В соответствии с профилем антибактериальной активности наиболее целесообразно применять цефуроксим аксетил при следующих инфекциях:

1. верхних и нижних дыхательных путей (средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит, негоспитальная пневмония, острый бронхит и инфекционное обострение ХОЗЛ);
2. мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит и уретрит);
3. кожи и мягких тканей (фурункулез, пиодермия и импетиго).

Цефуроксим аксетил (цефуроксим — парентеральная форма) является оптимальным антибиотиком для ступенчатой терапии, которая заключается в том, что лечение должно начинаться с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приема этого же препарата. Преимущества такой терапии как для пациента, так и для лечебного учреждения не вызывают сомнений: это и уменьшение количества инъекций, что повышает комплаентность и снижает риск постинъекционных осложнений; и возможность выписаться из стационара раньше и продолжить лечение в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальной инфекции и лучшей психологической и социальной адаптации больного; и снижение стоимости лечения на 30-60%. Обязательно следует помнить, что перевод пациента на пероральный прием антибиотика должен осуществляться в сроки, когда удается убедительно продемонстрировать адекватный клинический ответ на начатую внутривенную терапию. Кроме того, у пациента должно быть хорошее всасывание препарата из желудочно-кишечного тракта. Естественно, что тяжелое состояние больного с нестабильной гемодинамикой, требующее помещения в отделение реанимации и интенсивной терапии, исключает возможность перехода на прием антибиотика внутрь. Предпочтение при переходе с парентерального на пероральный прием следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью; ее необходимо учитывать и при определении оптимальной дозы.

Цефуроксим широко применяется в схемах ступенчатой терапии инфекций. По этому поводу проведены многочисленные исследования, подтвердившие его целесообразность в качестве антибактериального препарата, предназначенного как для начальной парентеральной терапии, так и для последующего перорального приема. Показательны результаты исследования, проведенного профессором С.В. Яковлевым и соавт., в котором изучали сравнительную эффективность двух схем лечения цефуроксимом: 7-дневной ступенчатой терапии цефуроксимом (3-5 дней цефуроксим парентерально 750 мг, затем цефуроксим аксетил перорально по 500 мг каждые 12 ч) и 7-дневной терапии парентеральным цефуроксимом в дозе 750 мг каждые 8 ч. Было установлено, что выраженность клинического и бактериологического эффекта в обеих группах больных существенно не различалась, что подтвердило, что ступенчатая терапия позволяет существенно снизить стоимость лечения без снижения его эффективности.

Негоспитальная пневмония

Цефуроксим наряду с защищенными аминопенициллинами является препаратом выбора при лечении нетяжелой пневмонии у амбулаторных и госпитализированных пациентов. При неосложненном фоне у лиц молодого и среднего возраста цефуроксим аксетил характеризуется одинаковой клинической эффективностью с незащищенными пенициллинами (амоксициллин, ампициллин) и макролидами. В то же время у больных с модифицирующими факторами (пожилой возраст, серьезные сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, употребление внутривенных наркотиков, перенесенный инсульт) цефуроксим аксетил по эффективности превосходит амоксициллин и макролиды. Это объясняется тем, что у таких пациентов в этиологической структуре пневмонии наряду с пневмококками существенную роль играют стафилококки и грамотрицательные бактерии, в отношении которых незащищенные пенициллины и макролиды малоактивны.

Цефуроксиму отведено значительное место в современных схемах антибиотикотерапии внегоспитальной пневмонии у взрослых, причем назначение может быть и пероральным, и парентеральным, и ступенчатым — в зависимости от тяжести течения пневмонии. Именно цефуроксим аксетил представляет класс цефалоспоринов II поколения в национальных и международных рекомендациях по ведению пациентов с внегоспитальной пневмонией. Он является препаратом выбора в случаях амбулаторной терапии пациентов, имеющих факторы риска, такие как возраст старше 60 лет и/или наличие сопутствующих заболеваний (хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени), так как именно у таких пациентов возрастает вероятность этиологической роли пенициллинрезистентных  S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus и бактерий семейства Enterobacteriaceae.

В случае госпитализации пациенту с негоспитальной пневмонией проводят, как правило, ступенчатую терапию цефуроксимом (первые дни — цефуроксим по 0,75- 1,5 г парентерально каждые 8 ч, затем — цефуроксим аксетил 500 мг внутрь каждые 12 ч).

Исследования цефуроксима, в том числе и сравнительные с другими антибактериальными агентами для лечения пневмонии, показали его высокую клиническую и микробиологическую эффективность.

Инфекционное обострение ХОЗЛ

Цефалоспорины II-III поколений (в том числе и цефуроксим аксетил) наряду с защищенными пенициллинами в течение многих лет рассматривают как оптимальные антибиотики при лечении обострений ХОЗЛ. В отличие от макролидов они приводят к надежной эрадикации гемофильной палочки и моракселлы, что способствует более длительной ремиссии заболевания. Адекватный курс лечения цефуроксимом при обострении ХОЗЛ составляет 7-10 дней, при необходимости в случае тяжелого течения обострения стартовую антибактериальную терапию цефуроксимом можно проводить парентерально с последующим переходом на пероральный прием цефуроксима аксетила в среднетерапевтических дозах.

Важным требованием к препарату, назначаемому больным при обострении ХОЗЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основных этиологически значимых микроорганизмов. Особое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска (пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). К цефуроксиму высоко чувствительны самые частые респираторные патогены (H. ifluenzae, М. catarrhalis, S. pneumoniae), что обусловливает его высокую клиническую эффективность, большой процент эрадикации патогена и длительный безрецидивный период.

Острый тонзиллит

Назначение цефуроксима (чаще перорально в виде цефуроксима аксетила) является обоснованным при бактериальном тонзиллофарингите. Показано, что применение цефуроксима аксетила дважды в день так же эффективно, как и использование феноксиметилпенициллина трижды в день, который является препаратом выбора в большинстве национальных консенсусов по лечению бактериальных тонзиллитов и тонзиллофарингитов.

Острый синусит и средний отит

Острый средний отит и острый синусит являются одними из наиболее частых заболеваний в амбулаторно-поликлинической практике, требующих назначения антибактериальной терапии. Эти заболевания чаще всего развиваются на фоне респираторной вирусной инфекции. Тем не менее, их выраженная клиническая картина почти всегда обусловлена последующей бактериальной инвазией среднего уха и околоносовых пазух.

Поскольку инфицирование среднего уха и околоносовых пазух, как правило, имеет риногенную природу, бактериальная флора, высеваемая при остром синусите и остром среднем отите, примерно одинакова. Наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются S. pneumoniae и Н. influenzae, высеваемые в 60-80% случаев. Реже заболевание вызывают М. catarralis, S. aureus и S. pyogenes. Общей тенденцией на сегодняшний день является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам, а гемофильной палочки — к аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин) и тетрациклинам. Все штаммы моракселлы и золотистого стафилококка априори следует рассматривать как устойчивые к пенициллину, ампициллину и амоксициллину, поскольку эти микроорганизмы в большинстве случаев являются продуцентами Р-лактамаз. Препаратами выбора в данной ситуации являются защищенные аминопенициллины и цефалоспорины II-III поколений, в т. ч. цефуроксим (особенно с учетом того, что 98,1% штаммов S. pneumoniae чувствительны к нему).

Среди пероральных цефалоспоринов только цефуроксим аксетил достигает в жидкости среднего уха уровня выше, чем минимальная подавляющая концентрация, для наиболее значимых возбудителей острого среднего отита на протяжении 40% интервала между дозированиями.

Таким образом, цефуроксим аксетил за счет широкого спектра антимикробной активности в отношении респираторных патогенов, хорошего профиля безопасности и удобства применения является оптимальным выбором для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.