Специалистам / Практика / Практика (статья)

Инфекции органов дыхания. Ошибки при назначении антибиотиков

AntibioticНазначение антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей требует от практикующего врача знания не только современных антибактериальных препаратов и их свойств, но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии, а также в других смежных дисциплинах. Неправильное назначение антибактериальной терапии может приводить к серьезным медицинским последствиям и оказывать существенное влияние на течение заболевания.

Л.И. Дворецкий и С.В. Яковлев выделяют тактические и стратегические задачи антибиотикотерапиии соответственно тактические и стратегические ошибки при назначении антибактериальных препаратов (табл. 1). К тактическим задачам антибиотикотерапии они относят рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием. Стратегической задачей антибиотикотерапии является уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

Использовав алгоритм Л.И. Дворецкого и С.В. Яковлева, можно провести аналогичный анализ погрешностей назначения антибактериальных препаратов.

Необоснованное назначение антибактериальных средств является одной из наиболее распространенных тактических ошибок. В ее основе лежит переоценка роли в генезе заболевания органов дыхания (в первую очередь верхних дыхательных путей) бактериальной инфекции или стремление предупредить ее присоединение. Необходимо учитывать, что антибактериальные препараты не влияют на течение вирусной инфекции, а эффективность их профилактического назначения с целью предотвратить бактериальные осложнения вирусных инфекций вызывает сомнение. В связи с этим при острых заболеваниях верхних дыхательных путей, имеющих, как правило, вирусную природу (ларингит, ринит, трахеит), антибактериальная терапия не показана. Необоснованное назначение антибиотиков, особенно детям, при этих инфекциях является одним из основных факторов формирования антибиотикорезистентности. В большинстве случаев не требует применения антибактериальных средств острый бронхит. Так, И.Г. Березняков, проведя анализ исследований, посвященных назначению антибиотиков при остром бронхите, указывает, что это крайне незначительно уменьшает продолжительность кашля, и хотя, по мнению практических врачей, несколько улучшает состояние пациента, какие-либо достоверные различия в качестве жизни, самочувствии и активности больных отсутствуют. Необходимо учитывать, что неоправданное применение антибактериальных препаратов, кроме формирования лекарственной устойчивости микроорганизмов, повышает риск возникновения нежелательных реакций у пациента.

Наиболее серьезной ошибкой при проведении антибактериальной терапии является неправильный выбор антибактериального средства.

В современных условиях выбор антибактериального препарата необходимо осуществлять с учетом:

1. спектра антимикробной активности препарата in vitro, охватывающего основных возбудителей заболеваний дыхательных путей (табл. 2);
2. регионального уровня резистентности возбудителей к антибиотику;
3. эффективности лекарственного средства по данным контролируемых клинических исследований;
4. безопасности препарата.

Основное значение в этиологии большинства респираторных инфекций имеют преимущественно два микроорганизма — S. pneumoniae и Н. influenzae (см. табл. 2).

При выборе антибактериального лекарственного средства необходимо учитывать уровень резистентности основных возбудителей в популяции. Проблема распространения микробной устойчивости глобальна и непосредственно связана с частотой использования антибиотиков в клинической практике. В связи с тем, что на долю инфекций дыхательных путей приходится до половины всех назначений антибиотиков, респираторные патогены привлекают основное внимание медицинской общественности. Исследование региональной резистентности микроорганизмов следует проводить постоянно. К сожалению, значительное количество стран мира (Украина в том числе) являются «белым пятном» на мировой карте резистентности. Лишь в 2010 г. наша страна присоединилась к глобальному исследованию SOAR (Survey of Antibiotic Resistance), однако к настоящему моменту его результаты еще не опубликованы. В Российской Федерации с 1999 по 2009 г. проходило исследование резистентности трех основных возбудителей инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae, Н. influenzae и S. pyogenes к разным антибиотикам, которое получило название ПеГАС (Пе — пневмококки, Г — гемофильная палочка, АС — стрептококки группы А). Участниками исследования фазы «А» (1999-2000 гг.) стали 15 клинических центров из 10 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, Казань, Томск, Нижний Новгород, Краснодар, Новосибирск и др.), к фазе «Б» (2001-2003 гг.) присоединились еще 10 центров из 21 города (Якутск, Иркутск, Уфа, Ярославль, Тюмень, Челябинск и др.). В исследование ПеГАС-II были включены 2 центра из Украины (Киев и Днепропетровск). В исследовании ПеГАС- III (2006-2009 гг.) приняли участие 14 центров Центрального (Москва — 2 центра, Смоленск, Ярославль, Калуга), Южного (Краснодар), Приволжского (Казань, Пермь), Уральского (Екатеринбург — 3 центра), Сибирского (Иркутск, Томск) и Дальневосточного (Хабаровск) федеральных округов России. За время исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II выделено соответственно 791 и 913 штаммов, которые были протестированы на чувствительность к 16 антимикробным препаратам. За период исследования ПеГАС-III выделено 715 штаммов, которые были протестированы на чувствительность к 21 антимикробному препарату. С учетом сходных экономических условий и традиций в назначении антибактериальной терапии наших стран результаты исследований могут быть экстраполированы на Украину. Данные о резистентности к антибактериальным препаратам наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций дыхательных путей, в том числе с учетом результатов исследований ПеГАС, ПеГАС-II и ПеГАС-III, представлены в табл. 3.

S. pyogenes, как и другие стрептококки (в т. ч. пневмококки), не способен вырабатывать β-лактамазы, поэтому, казалось бы, амоксициллин и амоксициллин/клавуланат должны быть одинаково клинически эффективны. Однако присутствующие в ткани небных миндалин (особенно при хроническом воспалении) копатогены, среди которых особенно часто выявляют S. aureus и Н. influenzae, способны вызывать гидролиз пенициллинов, что и обусловливает неэффективность первоначальной терапии. Поэтому при неуспехе стартовой терапии или при лечении рецидивирующего тонзиллита предпочтение следует отдавать защищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат).

Для эффективности антибактериальной терапии респираторных инфекций необходимо учитывать и основные свойства антибактериальных препаратов (табл. 4).

Анализ данных табл. 3 и 4 свидетельствует о том, что сегодня оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей являются β-лактамные антибиотики и респираторные фторхинолоны. Назначение же некоторых антибактериальных препаратов в качестве монотерапии при амбулаторном лечении пациентов с инфекциями дыхательных путей сегодня признано нерациональным. К ним относятся: гентамицин (вследствие отсутствия активности в отношении наиболее частого возбудителя — S. pneumoniae и высокой токсичности); ранние фторхинолоны ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин (вследствие низкой активности в отношении S. pneumoniae); пероральный цефалоспорин III поколения цефтибутен (низкая активность в отношении S. pneumoniae); ампициллин+оксациллин (нерациональная комбинация — дозы ампициллина и оксациллина (по 0,125 мг) значительно ниже терапевтических, низкая биодоступность препаратов — 30-40%).

Сегодня в амбулаторной практике пациентам с инфекциями дыхательных путей рекомендованы препараты, обладающие доказанной эффективностью на основании данных контролируемых клинических исследований (табл. 5).

Ошибки в выборе оптимальной дозы и/или кратности приема антибактериального средства (недостаточная или, наоборот, избыточная доза) могут оказать существенное влияние на течение инфекции дыхательных путей. Низкая доза не обеспечит содержание антибактериального средства в организме, превышающее минимальную подавляющую концентрацию, что не позволит достичь эрадикации возбудителя инфекции и создаст предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов.

Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков. Комбинацию антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях назначают нечасто. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность антибактериальных средств при монотерапии респираторных инфекций (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Основными показаниями к проведению комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии, которое требует госпитализации больного с назначением парентерально защищенного аминопенициллина (амоксицилина / клавуланата) или цефалоспорина II-III поколения в комбинации с макролидом. Комбинированная терапия (β-лактам с макролидом перорально) на амбулаторном этапе может быть рекомендована пациентам с модифицирующими факторами, однако следует учитывать, что приверженность пациента к лечению выше при назначении монотерапии.

К ошибкам комбинированной антибактериальной терапии можно отнести одновременное назначение антибиотика и противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и «дисбактериоза». Это связано с тем, что при применении современных антибактериальных препаратов для лечения пациентов без серьезных нарушений иммунитета риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Такую комбинацию целесообразно применять у больных, получающих цитостатические или противоопухолевые препараты, а также у инфицированных вирусом иммунодефицита человека. В этих случаях возможно профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол). Необходимо отметить, что часто применяемый в клинической практике нистатин практически не всасывается в пищеварительном тракте и не способен предотвратить развитие системной грибковой суперинфекции, а также «дисбактериоза» кишечника (часто под «дисбактериозом» практические врачи понимают все антибиотикоассоциированные диареи, которые в значительном количестве случаев связаны с псевдомембранозным колитом, вызываемым совсем другим микроорганизмом — С. difficile, требующим назначения метронидазола и ванкомицина внутрь).

Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и неверными критериями клинической эффективности, чаще состоят в назначении необоснованно длительной антибактериальной терапии. Это связано с тем, что существует разница между временем достижения эрадикации возбудителя и временем исчезновения проявлений заболевания (например, инфильтративных изменений в легких по данным рентгенологического исследования). В соответствии с современными рекомендациями основными критериями эффективности лечения больных с внегоспитальной пневмонией является уменьшение проявлений интоксикации и снижение температуры тела при отсутствии признаковдыхательной недостаточности через 48-72 ч после начала терапии. При наличии положительной динамики состояния больного в эти сроки следует продолжить терапию первоначально назначенным антибиотиком. Если же лихорадка и интоксикация сохраняются, следует провести коррекцию лечения. Антибактериальную терапию можно прекратить после достижения стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-5 сут. При этом возможно сохранение у больного жалоб на общую слабость, потливость, реже — субфебрильную температуру тела, что обусловлено постинфекционной вегетативной дисфункцией. Остаточные изменения на рентгенограмме могут сохраняться на протяжении 1-2 мес после выздоровления и ни в коем случае не требуют применения антибиотиков. Остаточный кашель, остаточные сухие хрипы и увеличение СОЭ могут сохраняться длительное время и в большинстве случаев не свидетельствуют о персистировании инфекции. Продолжительность антибактериальной терапии при амбулаторных инфекциях верхних дыхательных путей обычно составляет 5-10 дней.

Наиболее типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей представлены в табл. 6.