Специалистам / Практика / Практика (статья)

Негоспитальная пневмония

Негоспитальная пневмонияПневмонией ежегодно страдает примерно каждый сотый житель планеты. Иногда это приводит к серьезным последствиям и даже к летальному исходу – в 15-20% случаев у пожилых людей и детей до года. Поэтому так важно своевременное начало лечения заболевания и выбор антибактериального препарата, способного уничтожить патогенную микрофлору в легких. 

Классификация, этиопатогенез и диагностика

Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмония может быть госпитальной (нозокомиальной), возникающей через 48 часов нахождения пациента в стационаре, и негоспитальной (внебольничной). Последняя распространена гораздо шире. Основной причиной негоспитальной пневмонии читается длительное переохлаждение, а также воздействие пыли и сухого воздуха. Эти факторы приводят к стойкому нарушению свойств мокроты: в нормальном состоянии она выполняет защитную функцию (обволакивает пылевые частицы, поддерживает эластичность легочной ткани), но при сгущении, напротив, провоцирует нарушение вентиляции легких, ухудшение кровообращения в тканях, что способствует внедрению патогенных микроорганизмов и возникновению воспалительного процесса. Группу риска относительно развития негоспитальной пневмонии составляют люди, которые ведут пассивный образ жизни, подолгку находятся в непроветриваемых помещениях, злостные курильщики. Часто пневмония развивается на фоне хронических заболеваний дыхательных путей (бронхиты, тонзиллиты и т.д.) или перенесенного ОРВЗ, ослабляющих местную защиту органов носоглотки и повышающих вероятность транспортировки патогенов в легкие.

Диагноз негоспитальная пневмония считается установленным при наличии у пациента:

- очаговой инфильтрации легочной ткани, подтвержденной рентгенологически;
- не менее двух клинических признаков из перечисленных: острое начало заболевания с повышением температуры тела до 38°С и выше; кашель с отделением мокроты; физикальные признаки (притупленный/тупой перкуторный звук, ослабленное/жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации); лейкоцитоз (более 10 х 10⁹/л – при норме 4-9 х 10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% - при норме 1-6%), определяемый с помощью общего анализа крови.

Золотым стандартом диагностики является рентгенологическое исследование органов грудной полости – без него диагноз негоспитальная пневмония считается неподтвержденным. В случае, когда проведение Ro-исследования невозможно, то диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больного и выявленных физикальных признаков. Иногда, при тяжелом течении заболевания, задействуют дополнительные методы, в том числе инвазивные: транстрахеальную аспирацию, бронхоскопию с проведением биопсии, бронхоальвеолярного лаважа и др. К рутинным же диагностическим методам, помимо рентгена, относят микробиологическое исследование секрета с целью выделения возбудителя из очага инфекции и назначения антибиотика. Однако проведение данного исследования не всегда представляет возможным, кроме того, оно требует времени (как минимум, 48-72 часа). Поэтому, в связи с необходимостью немедленного лечения при подозрении на негоспитальную пневмонию (любая отсрочка чревата ухудшением прогноза заболевания), рекомендуется начало антибактериальной терапии на основании эмпирического опыта, накопленного медициной.

Микробиологические особенности

Учитывая определенные сложности с диагностикой негоспитальной пневмонии, целесообразным является деление пациентов на отдельные группы, в отношении каждой из которых можно предусмотреть наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам. В соответствии с национальными документами по оказанию помощи, выделяют 4 группы больных пневмонией:

I группа – с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики. Возбудитель негоспитальной пневмонии – как правило, пневмококк. В 13-37% случаев болезнь может вызываться микоплазмой, в 17% - хламидиями, в 10-13% - вирусами.

II группа – с легким течением, но имеющие сопутствующую патологию (ХОЗЛ, сахарный диабет, почечную/сердечную недостаточность, хронические заболевания печени, цереброваскулярные заболевания, опухоли, психические расстройства) или получавшие антибиотики в последние 3 месяца. Возбудители негоспитальной пневмонии – те же, что и в I группе. Лечение преимущественно амбулаторное, но 20% пациентам может потребоваться госпитализация из-за неэффективности ранее назначенного курса антибиотиков.

III группа – со средней степенью тяжести, госпитализирующиеся по показаниям в терапевтическое/пульмонологическое отделение. Сруди возбудителей доминирует пневмококк, также выделяют гемофильную палочку, легионеллу (в 3-7% случаев), золотистый стафилококк, грамнегативные энтеробактерии. В 10-40% случаев инфекция смешанная (комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей).

IV группа – с тяжелым течением болезни, требующие госпитализации и лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Спектр микробной флоры весьма широк: при сохраняющем свои позиции пневмококке большая роль также принадлежит легионеллам и гемофильной палочке (4-5%), золотистому стафилококку (7-8%). Кроме того, могут фигурировать синегнойная палочка, анаэробная микрофлора, грамотрицательные энтеробактерии.

Антибактериальная терапия

В настоящее время лечение негоспитальной пневмонии регламентируется целым рядом международных рекомендаций, введение которых позволило снизить смертность на 45% и увеличить эффективность терапии на 35-40%. Оно включает и симптоматическое, и антибактериальное лечение. Первое является вспомогательным – оно направлено на облегчение состояния дискомфорта больного (прежде всего, кашля) и предполагает назначение препаратов-муколитиков, стимулирующих разжижение и отхождение бронхиального секрета. В основе же лечения пневмоний всех степеней тяжести лежит антибактериальная терапия. При этом выбор препарата, а также структуры терапии (моно- или комплексная) связана с тем, к какой группе принадлежит пациент).

В I группе – рекомендуется пероральная монотерапия в амбулаторных условиях: с помощью аминопенициллина или микролида (в случае клинической неэффективности его заменяют фторхинолоном III-IV поколения).

Во II группе – назначается защищенный аминопенициллин или цефалоспорин II поколения (перорально), как альтернатива – современные фторхинолоны.

В III группе – рекомендована комбинированная антибиотикотерапия, проводимая в условиях стационара – парентеральное введение бета-лактамов в комбинации с макролидом (при необходимости бета-лактам заменяют фторхинолоном III-IV поколения).

В IV группе – лечение проводится в ОРИТ с использованием комбинированной антибиотикотерапии (защищенные амнопенициллины или цефалоспорины III поколения + макролид).

Необходима оценка эффективности антибактериальной терапии спустя 48-72 часа после ее начала: в случае позитивной динамики все остается в силе, если же она отрицательная или отсутствует, тогда необходима замена препарата. Продолжительность приема антибиотиков составляет 7-10 дней – критерием завершения терапии является нормализация температуры тела и устранение физикальных признаков в течение 3 дней (допустимо сохранение остаточных проявлений в виде покашливания, жесткого дыхания при аускультации и т.д.).

Проблема полирезистентности возбудителей негоспитальной пневмонии ко многим антибактериальным веществам (например, дол штаммов пневмококка, нечувствительных к пенициллину, варьирует от 5 до 50%) вынуждает искать новые эффективные средства. При этом в авангард выходят антибиотики нового поколения – такие, как препараты группы фторхинолонов. Они имеют массу преимуществ:

- обеспечивают блокаду ДНК-гиразы микробной клетки и нарушение процесса суперспирализации ДНК, за счет чего в ней происходят необратимые структурные изменения клеток, приводящие к их гибели. Важным отличием механизма действия фторхинолонов является ингибирование не только ДНК-гиразы, но и топоизомеразы IV, выделенной у некоторых микроорганизмов, - это обеспечивает его активность в отношении полирезистентных штаммов;
- имеют широкий антимикробный спектр действия, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, другие виды бактерий (хламидии, легионеллы, микоплазмы, уреаплазмы), в том числе штаммы, утойчивые к антибиотикам других групп (пенициллину, бета-лактамам и макролидам). При этом резистентность к самим фторххинолонам развивается медленно и не является перекресной с другими антибиотиками;

- отличается незначительной связываемостью с белками сыворотки крови (24-38%) и хорошим проникновением в ткани (объем распределения – 89-112 л). Установлено, что концентрация активного вещества в легочной ткани спустя 4 часа после приема препарата намного превышает минимальные подавляющие концентрации для большинства патогенных микроорганизмов. Этот факт позволяет принимать данный антибиотик 1-2 раза в сутки в качестве монотерапии (длительность приема – 7-14 дней). При этом положительный эффект фторхинолонов наблюдается чаще, чем в 90% случаев. Назначение фторхинолонов более коротким курсом в высокой дозе предотвращает формирование резистентных штаммов микроорганизмов и экономически выгоднее.