Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)

Цефуроксима аксетил при инфекциях дыхательных путей

Цефуроксима аксетилЦефалоспориновые антибиотики (ЦА) наряду с такими антимикробными средствами, как макролиды, фторхинолоны нового поколения и другие препараты, сохраняют свою актуальность для лечения пациентов с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей уже на протяжении 50 лет.

Это обусловлено такими их положительными свойствами, как: широкий спектр антимикробного действия, бактерицидный механизм действия, низкая частота резистентности микроорганизмов, устойчивость к действию многих β-лактамаз, хорошая переносимость и низкая частота побочных эффектов, простота и удобство дозирования и хорошая сочетаемость с другими антибактериальными препаратами. Антибактериальная активность цефалоспоринов обусловлена торможением синтеза пептидогликана — структурной основы микробной стенки.

Существует четыре поколения ЦА. Цефалоспорины I поколения характеризуются высокой активностью преимущественно в отношении грамположительных бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков). Они легко подвергаются гидролизу бета-лактамазами, поэтому имеют сниженную активность в отношении некоторых грамотрицательных бактерий (в основном E.coli, Salmonella spp., Shigella spp., P. mirabilis).

Цефалоспорины II поколения имеют более высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий, прежде всего Haemophilus infuenzae, большую стабильность к бета-лактамазам и высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов. Препараты проявляют сниженную активность в отношении некоторых грамотрицательных организмов (Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., P. rettgeri, Klebsiella spp., P. vulgaris), что несколько ограничивает область их применения.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Основным представителем этой группы является цефуроксима аксетил, который в настоящее время рассматривают в качестве одного из основных пероральных препаратов для лечения внебольничных респираторных инфекций, в том числе пневмонии с нетяжелым течением, не требующей госпитализации, с сопутствующей патологией и/или другими модифицируемыми факторами. Для пациентов с внебольничной пневмонией 2-й группы, согласно Международным рекомендациям Европейского респираторного общества 2006 г., цефуроксима аксетил является препаратом выбора. Это обусловлено тем, что наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии в этих случаях являются пневмококки и гемофильная палочка, а у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями — грамотрицательные бактерии и стафилококки. При этом тяжесть течения пневмонии в значительной степени зависит от ее этиологии: при наличии атипичной флоры (микоплазмы и хламидии), которая встречается сравнительно редко, заболевание обычно протекает легко (в основном это амбулаторные больные), при определении в изолятах S. pneumoniae и S. aureus, а также грамотрицательных бактерий (Н. influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella pneumophila) заболевание протекает тяжелее и требует госпитализации.

Повышение резистентности возбудителей к антибиотикам (S. pneumoniae — к бензилпенициллину, Н. influenzae и Enterobacteriaceae — к аминопенициллинам и цефалоспоринам I поколения) является причиной недостаточной эффективности терапии пневмоний. В связи с этим для лечения больных с внебольничной пневмонией 1-й группы сегодня рекомендованы бензилпенициллин и аминопенициллины, а 2-й и 3-й группы — цефалоспорины II поколения либо комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. В настоящее время соответственно концепции ступенчатой терапии внебольничной пневмонии все более используемыми становятся пероральные цефалоспорины II поколения, основным представителем которых является цефуроксима аксетил.

Пероральные ЦА имеют ряд преимуществ в следующих клинических ситуациях:

1. амбулаторное лечение нетяжелой внебольничной пневмонии;
2. ступенчатая терапия пневмонии;
3. лечение детей и пожилых людей.

Бактерицидный эффект цефуроксима аксетила охватывает широкий спектр микроорганизмов (S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes и прочие β-гемолитические стрептококки группы A, Str. agalacticae и прочие стрептококки группы В, Bordetella pertusis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp.). Цефуроксима аксетил устойчив к действию большинства бета-лактамаз и высокоактивен в отношении S. pneumoniae, Н. influenza и Moraxella catarrhalis, которые являются основными возбудителями внебольничных респираторных инфекций. Это обеспечивает высокую клиническую эффективность препарата и большой процент эрадикации возбудителя.

Цефуроксима аксетил представляет собой пролекарство и является ацетоксиэтиловым эфиром цефуроксима, быстро гидролизуется в слизистой оболочке стенки тонкой кишки с образованием активного цефуроксима, который быстро всасывается в кровь, что минимизирует риск развития антибиотикассоциированной диареи. После перорального приема пиковая концентрация цефуроксима в плазме крови достигается через 3 ч, что обеспечивает быстрое наступление антибактериального эффекта. Биодоступность цефуроксима аксетила составляет от 30 до 50%, при этом прием пищи не уменьшает, а, по некоторым данным, увеличивает всасываемость препарата. Препарат выводится с мочой в неизмененном виде на протяжении 24 ч. Период полувыведения составляет 1,5 ч. Важной характеристикой цефуроксима аксетила является удобная кратность приема препарата — 2 раза в сутки, что удобно для амбулаторного лечения. Выпускается препарат в форме таблеток (по 125 и 250 мг) и суспензии (1 25 мг во флаконах по 5 мл).

Выбор препарата для стартовой терапии, от которого зависят такие аспекты антибактериальной терапии, как ее эффективность, безопасность, переносимость и стоимость лечения, является важным при лечении больного с внебольничной пневмонией, требует оценки вероятности наличия того или иного возбудителя и его чувствительности к выбранному антибиотику. В клинической практике врач не имеет времени для определения возбудителя, что приводит к необходимости выбирать препарат эмпирически. Точность такого выбора, по данным некоторых исследователей, может составлять 80-90%, особенно если учитывать снижающуюся чувствительность основных возбудителей внебольничных пневмоний к некоторым традиционным препаратам для эмпирической терапии, высокую частоту выделения пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae, повышение роли Н. influenzae и Moraxella catarrhalis. При наличии у пациента с пневмонией тяжелых сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сердечная недостаточность, сахарный диабет, алкогольная интоксикация и др.) принципы выбора стартового ЦА сохраняются и в возрасте старше 60 лет. Наиболее частыми возбудителями в данном случае являются Н. influenza, S. aureus и некоторые грамотрицательные микроорганызмы (Е. coli, Klebsiella), возрастает роль β-лактамазопродуцирующих бактерий. Именно с учетом этих данных использование цефалоспорина II поколения: цефуроксима аксетила как перорально в виде монотерапии при нетяжелых инфекциях, так и в схемах ступенчатой терапии при тяжелой пневмонии освещена в современных рекомендациях по лечению больных с внебольничной пневмонией.

В контролируемых клинических исследованиях доказана высокая эффективность цефуроксима аксетила, не уступающая таковой цефалоспоринов III поколения, при внебольничной пневмонии. В метаанализе 8 рандомизированных исследований, проведенном с целью определить оптимальный антибиотик для лечения внебольничных инфекций, сравнивали эффективность цефиксима (ЦА III поколения) и других антибактериальных препаратов: амоксициллина, цефаклора, цефалексина и цефуроксима аксетила. Установлено, что клиническая эффективность цефуроксима и цефиксима была одинаковой, а ее критерии (улучшение состояния и выздоровление) были достигнуты соответственно у 97% пациентов в группе цефуроксима и у 94% — в группе цефиксима. В другом двойном слепом исследовании цефуроксима аксетил продемонстрировал более высокую клиническую эффективность, чем цефалоспорин III поколения цефиксим (94 и 71% соответственно). По данным исследования сделан вывод, что в группе пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, причиной которого был пневмококк, применение цефуроксима обеспечило более полную эрадикацию возбудителя. Цефуроксима аксетил высокоустойчив к действию беталактамаз грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, что делает его использование целесообразным и при обострениях хронического бронхита, основными возбудителями которого являются Н. influenzae, Moraxella catarrhalis и S. aureus.

Показательными являются также результаты многочисленных исследований клинической и бактериологической эффективности ступенчатой терапии внебольничной пневмонии с использованием парентеральной (цефуроксим) и пероральной (цефуроксима аксетил) форм антибиотика. В одном из исследований сравнивали две схемы лечения цефуроксимом: 7-дневной ступенчатой терапии цефуроксимом (сначала парентерально в дозе 750 мг в течение 3-5 дней, а затем — перорально цефуроксимом аксетилом в дозе 500 мг каждые 12 ч) и 7-дневной терапии парентеральным цефуроксимом в дозе 750 мг каждые 8 ч. Обнаружено, что при проведении ступенчатой терапии пациентов с внебольничной пневмонией и при парентеральной терапии цефуроксимом бактериологический эффект отмечен в 86 и 100% случаев соответственно. Следовательно, ступенчатая терапия внебольничной пневмонии является не менее эффективной по сравнению с парентеральным введением цефуроксима, однако гораздо более экономически выгодной. Аналогичные данные получены В.В. Омельяновским и соавторами, которые показали, что парентеральная терапия внебольничной пневмонии цефуроксимом не имеет клинических преимуществ перед ступенчатой терапией этим антибиотиком. Однако при этом ступенчатая терапия позволяет на 40% снизить суммарные затраты на лечение одного пациента.

М.А. Мухина на основании сравнительного фармакоэкономического анализа терапии внебольничной пневмонии с использованием различных антибактериальных препаратов (цефалоспоринов, левофлоксацина, ципрофлоксацина, кларитромицина) пришла к выводу о высокой бактериологической эффективности ступенчатой терапии цефуроксимом с переходом на цефуроксима аксетил при лечении пациентов с внебольничной пневмонией, не отличающейся от таковой при применении других стратегий терапии (применение пероральных форм левофлоксацина и кларитромицина, ступенчатой терапии ципрофлоксацином).

Следовательно, ступенчатая терапия имеет следующие преимущества над исключительно парентеральной терапией:

1. сокращение длительности парентерального введения антибактериального препарата, что обеспечивает более комфортное для пациента лечение, снижает риск послеинъекционных осложнений (флебитов, постинъекционных абсцесов и т. д.) и предоставляет возможность последующего амбулаторного лечения пациентов, что в свою очередь благоприятно влияет на психоэмоциональное состояние пациента;
2. снижение затрат на лечение в связи с меньшей стоимостью пероральных антибактериальных средств и устранением дополнительных затрат на специальные медицинские принадлежности: шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки и дезинфицирующие растворы;
3. сокращение сроков пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности лечения, что одновременно позволяет снизить частоту нозокомиальной инфекции.

Ступенчатая терапия является фармакоэкономически обоснованной формой антибактериальной терапии, обеспечивающей преимущества как для пациента, так и для медицинского персонала. Данная терапия может применяться в любых лечебных заведениях, не требует дополнительных вложений, затрат и особых условий, а только лишь изменения подходов к проведению антибактериальной терапии.

Цефуроксима аксетил удобен для амбулаторного приема, поэтому его часто используют для лечения инфекций верхних дыхательных путей (отит, фарингит, синусит), основными возбудителями которых являются гемолитический стрептококк группы А, Haemophilus influenzae и анаэробная флора.

Наряду с лечением инфекций верхних и нижних дыхательных путей, цефуроксим аксетил может использоваться для лечения стафилококковых инфекций кожи и мягких тканей (мастит, фурункулез, пиодермия, импетиго), внебольничных инфекций мочевыводящих путей, главным образом пиелонефрита, острого неосложненного гонококкового уретрита и цервицита, ранних проявлений и последующей профилактики поздних осложнений болезни Лайма. В качестве альтернативы цефалоспоринам I поколения цефуроксим аксетил может применяться для лечения острого гнойного артрита, в частности, у детей раннего возраста он имеет преимущество, так как в этиологии заболевания может иметь значение гемофильная палочка.

Таким образом, пероральные ЦА II поколения, обладающие широким антибактериальным спектром действия, являются перспективными, эффективными и препаратами с высоким профилем безопасности для лечения больных с различными бактериальными инфекциями дыхательных путей, в том числе легких и среднетяжелых форм внебольничных пневмоний. Цефуроксима аксетил (ЦА II поколения для приема внутрь) хорошо переносится, проявляя минимум побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта по сравнению с цефалоспоринами I и III поколения, практичен в амбулаторном лечении пациентов, имеет выгодный фармакоэкономический потенциал. Доказанная эффективность цефуроксима аксетила в схемах ступенчатой терапии позволяет с успехом применять его в деэскалационных схемах лечения заболеваний дыхательных путей, в том числе внебольничной пневмонии у госпитализированных больных, что позволит обеспечить максимальную эффективность использования финансовых ресурсов здравоохранения.