Специалистам / Практика / Практика (статья)

Лечение кислотозависимых заболеваний

Язва желудкаОбывательское выражение «повышенная кислотность» вызывает скептическую улыбку у специалистов, потому что «врачи-то знают…» они знают, что сама по себе повышенная секреторная функция желудка – это не плохо, а, возможно, даже хорошо. Специалисты знают, что у людей, чей желудок вырабатывает больше соляной кислоты, меньше шансов заполучить инфекционное заболевание желудочно-кишечного тракта, и риск онкологии желудка также намного ниже.

Но при этом специалисты также знают, что есть заболевания, которые называют «кислотозависимыми». И что если человек абсолютно здоров, то повышенное содержание кислоты – не страшно. А если нет?

К группе кислотозависимых заболеваний относятся те заболевания, для которых повышенная продукция кислоты является ведущим звеном патогенеза. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера—Эллисона.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

Симптомами ГЭРБ являются дисфагия или боль в эпигастральной области после еды, усиливающаяся при наклонах; возможна отрыжка. Но основной симптом ГЭРБ — изжога. Что это такое? Ощущение жжения в пищеводе, возникающие в результате заброса соляной кислоты из желудка. Периодические рефлюксы могут возникать и у здорового человека до нескольких раз в сутки, не вызывая при этом развития ГЭРБ. Причиной развития заболевания становится снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и снижение клиренса пищевода, что приводит к длительным рефлюксам. Постоянный заброс в пищевод кислого содержимого желудка приводит к повреждению слизистой пищевода, что при разной степени поражения эндоскопически проявляется от легкой гиперемии (катаральный эзофагит) до сливных эрозий и язв (эрозивный эзофагит). Длительное течение ГЭРБ может приводить к осложнениям: кровотечению из язв и развитию стриктур пищевода. Наиболее значимым осложнением у 15—20% больных с эзофагитом является развитие пищевода Баррета (появление неспецифичного для слизистой пищевода эпителия тонкокишечного или желудочного типа).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

В настоящее время большая роль в патогенезе язвенной болезни отводится Helicobacter pylori. Но, согласно статистике, в некоторых странах, которые явно не относятся к разряду «развитых», уровень инфицирования Helicobacter pylori достигает 80%. При этом язвенная болезнь развивается только у небольшой части населения. Почему? Потому что основной причиной развития язвенной болезни все же является нарушение баланса между факторами агрессии (соляная кислота) и факторами защиты (слизь). И вот, когда слизистая из-за чрезмерного влияния агрессивных факторов становится уязвима, наступает настоящий праздник для коварных микробов.

Основной симптом язвенной болезни — боль в верхней части живота. Если болевой синдром появляется через короткое время после приема пищи, то можно предположить, что у пациента язвенная болезнь желудка. Если же боль возникает спустя несколько часов после еды или натощак (так называемая «голодная язва»), то можно с уверенностью говорить о язве двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь опасна тяжелыми осложнениями, к которым можно отнести кровотечение, перфорацию с развитием перитонита, пенетрацию в соседние органы, нарушение проходимости выходного отдела желудка в результате рубцовой деформации. Иногда язвенная болезнь течет бессимптомно и манифестирует уже симптомами осложнений.

Синдром Золлингера-Эллисона

Опухоль островкового аппарата поджелудочной железы получила свое название по имени двух врачей (Н.Zollinger и Е.Ellison), которые в 1955 г. впервые доложили о странной симптоматике, которую невозможно было объяснить ни одним из известных заболеваний. Клиническими проявлениями заболевания являются боли в верхней части живота, схожие с симптомами язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, но, в отличие от них, очень упорные, интенсивные и не поддающиеся противоязвенной терапии.

Основным клиническим проявлением являются длительно незаживающие, часто рецидивирующие язвы, которые могут локализоваться не только в двенадцатиперстной, но и в тонкой кишке.

Синдром характеризуется возникновением пептических язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению. Устойчивость к лечению связана с повышенной секрецией соляной кислоты и ферментов. Для заболевания характерны упорная изжога и постоянные поносы, вызванные попаданием соляной кислоты в тонкий кишечник, что стимулирует моторику и замедляет всасывание.

Захворала – не беда! Съешь лягушку из пруда!

Важным фактором в лечении кислотозависимых заболеваний является разумно подобранная диета. Современные тенденции в диетологии направлены на сокращение ограничений и расширение перечня «дозволенных» продуктов. Некоторые специалисты дошли до утверждений, что запрещенных продуктов и вовсе не существует. Главное — чтобы рацион был сбалансирован с точки зрения калорийности и содержания в нем необходимых для питания организма составляющих: углеводов, белков и жиров.

Многие специалисты обеими руками «за» сбалансированный рацион. Но здравый смысл им подсказывает, что если какой-то фактор служит причиной болезни, то не нужно его усиливать. В нашем случае причиной болезни становится превалирование агрессивных факторов в желудке над защитными. А, значит, наша задача — постараться уменьшить поступление с пищей всего, что может вызвать дополнительное раздражение или повреждение слизистых желудка и пищевода.

Разумно порекомендовать пациенту щадящую диету, исключающую употребление острых, жареных, копченых, чрезмерно соленых или кислых блюд. Желательно, чтобы пища была нежесткой, хорошо измельченной во избежание повреждения пищевода при ГЭРБ. Рекомендуется отказаться от пищи с высоким содержанием животных жиров. Опытные специалисты, будучи достаточно консервативными, рекомендуют также отказаться от технологически обработанных продуктов, содержащих всевозможные загустители, усилители вкуса, подсластители и ароматизаторы «идентичные натуральным». Лучше не пить газированных напитков, т.к. они способствуют снижению pH и стимулируют рефлюксы. Следует избегать влияния дополнительных негативных раздражающих факторов - алкоголя и курения.

Относясь с огромным уважением к отечественной школе курортологии, в недрах которой была разработана система коррекции секреторной функции с помощью минеральных вод, необходимо обратить внимание, что далеко не все минеральные воды полезны при кислотозависимых заболеваниях, однако, некоторые из них — напротив, очень даже хороши.

Также необходимо обратить внимание на привычки пациента и дать ему несколько несложных рекомендаций:

- после еды не рекомендуется лежать, т.к. горизонтальное положение тела может провоцировать возникновение рефлюкса;
- есть рекомендуется не ранее, чем за два часа до сна;
- после еды противопоказаны физические нагрузки, особенно — наклоны;
- рекомендуется ограничить нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Одна из главных рекомендаций — следить за весом. И если лишний вес есть — от него необходимо избавляться.

Успешное лечение всех кислотозависимых заболеваний связано, прежде всего, с устранением воздействия агрессивного фактора.

Первый путь — нейтрализация уже выработавшейся соляной кислоты.

Для этих целей применяют препараты, называемые антацидами, которые в силу своей щелочной природы вступают в простую химическую реакцию нейтрализации с соляной кислотой. Впервые антациды начали использовать еще наши давние предки. Для этих целей употреблялись растворимые всасывающиеся соли (например, сода).

Современные антациды представляют собой невсасывающиеся соединения: гидроксид алюминия и фосфат алюминия, гидроксид магния, трисиликат.

Антациды бывают незаменимы при несистематических рефлюксах, когда речь не идет о серьезной фармакотерапии, а необходимо быстро устранить неприятные ощущения изжоги. Но они не рекомендуются для системного лечения кислотозависимых заболеваний в силу кратковременности воздействия. А некоторые из них способны вызывать эффект «рикошета» — повышение секреции соляной кислоты по окончании действия препарата. В редких случаях может появиться изменение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, аллергические реакции. При длительном применении возможны нарушения обмена фосфора, кальция и магния.

Второй путь фармакотерапии — подавление секреции соляной кислоты.

Фармакологические точки приложения антисекреторной терапии тесно связаны с функционированием париетальной (обкладочной) клетки слизистой желудка, отвечающей за продукцию соляной кислоты.

Антихолинергические, или холинолитические средства. Их действие направлено на блокирование М-холинорецепторов в различных системах органов (не воздействуют непосредственно на М3-рецепторы обкладочных клеток), что связано с большим числом побочных эффектов, таких как уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, тахикардия, расширение зрачков и др.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Механизм действия этого класса лекарственных препаратов основан на устранении активирующего эффекта гистамина. Они эффективно подавляют базальную и стимулированную кислотную продукцию (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином и пищей). Препараты этой группы достаточно безопасны в плане побочных эффектов. Канцерогенный, а также антиандрогенный эффект, проявляющийся обратимой гинекомастией и импотенцией, доказан только для циметидина при применении его длительно в высоких дозах.

Ингибиторы протонной помпы. Непосредственно блокируют Н+,К+ —АТФ-азу — протонную помпу париетальной клетки. Воздействуют непосредственно на М3-рецепторы обкладочных клеток, поэтому обладают выраженным анти- секреторным эффектом и редко вызывают побочные эффекты.

Класс ИПП по праву считается самым безопасным среди всех секретоподавляющих средств. Кроме быстрого и устойчивого подавления продукции соляной кислоты, ИПП обладают хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов. Благодаря применению ИПП стало возможным рубцевание язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК и стойкая, многолетняя ремиссия заболевания. Отсутствие симптомов КЗЗ у больного приводит к заметному улучшению качества жизни пациента и делает эту группу препаратов одной их самых назначаемых в мире.

Наибольшее количество исследований в мире, самое большое количество пациентов, и самое длительное исследование — 11 лет,— были посвящены омепразолу. И не случайно. Препараты омепразола остаются самыми назначаемыми ИПП в мире — более 950 млн проданных упаковок, в то время как второй в этом списке ИПП еще не преодолел отметку в 200 млн упаковок. Именно для омепразола доказано отсутствие влияния на развитие атрофического гастрита. Ученые утверждают, что при длительном применении омепразола синдром мальабсорбции не развивается, а риск бактериального обсеменения ЖКТ не увеличивается. Длительный прием омепразола не приводит к уменьшению минеральной плотности костей и не повышает риск переломов.