Специалистам / Практика / Практика (статья)

Выбор спазмолитика при спастической абдоминальной боли

СпазмОдной из наиболее частых жалоб, с которыми сталкиваются в своей практике врачи различных специальностей, является спастическая абдоминальная боль. Она связана со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системы, мочевыводящих путей. По данным ВОЗ, чувство боли периодически испытывает около 60% населения планеты, преимущественно с локализацией в животе и только четверть из этих пациентов обращаются за помощью к врачу.

Спастическая абдоминальная боль, как правило, является вариантом висцеральной боли, в основе развития которой лежит спастическая дискинезия.

Характерной особенностью этой боли является отсутствие четкой локализации, разлитой характер, неопределенность восприятия. Поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию, пациенты, как правило, указывают на локализацию боли ближе к серединной линии живота. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют. В то же время, часто имеют место вегетативные реакции и кожные зоны гипералгезии. Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискенезия. Спастическая дискенезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.

Нужно ли бороться с болью?

Длительно сохраняющаяся боль запускает каскад патофизиологических реакций, в результате которых изменяется активность моторных рецепторов, возникает замедление продвижения содержимого по пищеварительному каналу, нарушается микроциркуляция. Рецепторный аппарат желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки, в свою очередь, реагирует на растяжение сокращением гладкомышечных волокон, возникает спазм, спастическая боль, и патологический круг замыкается. Все это требует быстрого выявления источника боли и ее купирования.

На современном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных средств, направленных на купирование болевого синдрома, и, в частности, спастической абдоминальной боли. Однако, несмотря на это, для клинициста остается актуальной проблема выбора эффективного, патогенетически обоснованного, безопасного, адекватного по соотношению эффективности терапии и цены спазмолитического препарата.

Патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, желчных и панкреатических протоков, препаратом выбора первой ступени для обезболивания являются спазмолитики.

Спазмолитические препараты применяют в лечении пациентов с:

- функциональной диспепсией;
- дискинезией желчевыводящих путей;
- синдромом раздраженного кишечника (СРК);
- при обострении язвенной болезни до назначения эрадикационной терапии H. pylori;
- при желчекаменной болезни до выполнения холецистэктомии и при других похожих клинических ситуациях.

Спазмолитики не только купируют боль, но и способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа.

В распоряжении врача имеется большой арсенал препаратов, действующий на разные звенья спазма гладкой мускулатуры, формирующих боль.

Необходимо только выбрать наиболее адекватный спазмолитик, свести к минимуму побочные эффекты, максимально быстро купировать боль и не допустить ее возврата. В настоящее время наиболее часто используются следующие группы препаратов: холинолитики (Гиосцина бутилбромид), блокаторы натриевых каналов (Мебеверин), ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (Дротаверин).

Холинолитики

По механизму действия холинолитики относятся к нейротропным спазмолитикам, которые действуют путем нарушения передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях или нервных окончаниях, стимулирующих гладкие мышцы. Важнейшими нейротропными спазмолитиками являются М-холиноблокаторы, которые наиболее эффективны в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако холинолитики группы атропина и пирензепина при достаточной эффективности обладают системным действием и оказывают большое количество хорошо известных побочных эффектов на различные органы и системы, что особенно сильно проявляется при курсовом приеме. В настоящее время такие препараты применяются довольно редко.

С целью купирования спастического болевого синдрома возможно использование селективных блокаторов М1- и М3-холинорецепторов, которые в большей степени представлены в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, билиарном тракте и, в меньшей степени, в гладкомышечных структурах нижних отделов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и органов малого таза.

Следует отметить, что ч увеличением дозы препарата этой группы утрачивают селективность с проявлением типичных атропиноподобных периферических эффектов.

Основным показанием к его применению являются спастические боли, прежде всего при функциональной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Препараты группы М-холиноблокаторов с осторожностью назначают при подозрении на кишечную непроходимость (в т.ч. стеноз привратника), обструкцию мочевыводящих путей (в т.ч. аденому предстательной железы), больным со склонностью к тахиаритмиям (в т.ч. мерцательной тахиаритмии), а также лицам, профессия которых требует концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Блокаторы натриевых каналов

В схемах терапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются болью спастического характера, используется мебеверина гидрохлорид, известный с 1965 года. Это миотропный спазмолитик с избирательным действием на гладкие мышцы пищеварительного тракта (преимущественно толстого кишечника). В отличие от холинолитических средств, мебеверина гидрохлорид не влияет на М-холинорецепторы и не вызывает характерных для спазмолитических средств М-холиноблокирующего действия побочных эффектов (ощущение сухости во рту, нарушение зрения, задержка мочеиспускания). Отсутствие у препарата антихолинергических побочных эффектов позволяет применять его у пациентов с гипертрофией предстательной железы или глаукомой. Применение мебеверина годрохлорида не сопровождается развитием рефлекторной гипотонии кишечника. но мебеверина гидрохлорид преимущественно влияет на гладкие мышцы толстого кишечника и оказывает слабое воздействие на желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (Дротаверин)

У пациентов с хроническим холециститом и гиперкинетической дискенезией желчевыводящих путей препараты этой группы (Но-шпа) позволяют не только устранить спазм гладкой мускулатуры, но и их дискинезию.

Их механизм действия основан на подавлении фосфодиэстеразы IV типа, которая представлена в гладкомышечных клетках по всей длине кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Блокада фосфодиэстеразы IV оказывает универсальное спазмолитическое действие на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и в других гладкомышечных органах, что позволяет использовать препараты при сочетанной патологии. Его назначение является обоснованным не только в ситуациях, где основным субстратом болевого синдрома является спазм, но и в случаях, когда болевой синдром имеет сочетанную локализацию. Отсутствие у препаратов антихолинергической активности позволяет использовать их в комбинациях с лекарственными средствами других групп, а также расширить круг лиц, которым он может быть назначен (дети с 6 лет жизни, мужчины пожилого возраста с патологией предстательной железы).

Препараты этой группы обладают противоотечным и противовоспалительными эффектами, в отличие от гиосцина бутилбромида и миотропных спазмолитиков. Противовоспалительная активность Но-шпа позволяет рекомендовать его для лечения пациентов с СРК, учитывая возможную роль провоспалительных маркеров в патогенезе данного заболевания. В гастроэнтерологической практике Но-шпа широко применяется в комплексной терапии заболеваний, связанных с развитием спастической дискинезии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была доказана его эффективность у больных со стенозом сфинктера Одди, в том числе после хирургического лечения. Применение Но-шпа обеспечивало значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома у 60% пациентов, а его эффективность была почти в два раза выше по сравнению с анальгетиками. Со временем создания препарата Но-шпа проведено много клинических исследований, которые позволили оценить уровень его безопасности. Проанализировано 37 клинических исследований, в которые было включено 12111 пациентов, получавших препарат Но-шпа перорально в дозах 120-240 мг/сут или инъекционно – в дозах 40-80 мг (максимально -120 мг) для купирования симптомов или по 20-40 мг/сут для поддерживающего лечения. Общая частота побочных эффектов, в соответствии с классификацией ВОЗ, не превышает 0,9%.

В настоящее время основной особенностью пациентов, с которой ежедневно сталкиваются врачи различных специальностей, является полиморбидность. Сочетанный характер развития патологического процесса в пищеварительной системе является одной из ведущих проблем в современной гастроэнтерологии. Лечащему врачу при разработке терапевтической стратегии и выборе лекарственных препаратов в каждом конкретном случае следует понимать особенности патогенеза болевого синдрома, учитывать механизмы действия и фармакокинетику терапевтических средств, а также наличие у пациентов сопутствующей патологии.

Побочные эффекты антихолинергических препаратов ограничивают их использование  пациентов с гипертрофией и аденомой предстательной железы, глаукомой.

Использование селективных спазмолитиков, оказывает эффект только в месте их приложения, четко ограничивается показаниями к их применению. При установлении диагноза Но-шпа из симптоматического варианта лечения может перейти в основную форму терапии.

Там, где боль имеет сочетанную локализацию, затрудняющую диагностику на ранних стадиях заболевания, или боль склонна к генерализации, Но-шпа также является препаратом выбора. Отсутствие антихолинергической активности обуславливает хорошую переносимость и позволяет комбинировать ее с препаратами других классов. Но-шпа может успешно применяться короткими курсами для оказания быстрой помощи при коликах. Идеально подходит для длительного применения с целью обеспечения долговременного спазмолитического эффекта при спастической дискинезии желчных путей, пилороспазме, купировании боли при язвенной болезни, СРК.

Таким образом, препаратом выбора для купирования спастического абдоминального болевого синдрома при сочетанной патологии ЖКТ являются неселективные спазмолитики, а в ряде случаев их использовании возможно для дальнейшей терапии пациентов, что было продемонстрировано в приведенном клиническом примере.

Учитывая доказанную эффективность, широкий спектр безопасности и хорошую переносимость, Но-шпа можно рассматривать как универсальный спазмолитик первого ряда (старт-препарат) для купирования и дальнейшего лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся спастическим абдоминальным синдромом.

Клинический случай

Пациент И. 52 лет обратился с жалобами на интенсивные, рецидивирующие, схваткообразные боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в спину, правую лопатку, возникшие после погрешности в питании (употребление жирной, жаренной пищи), тошноту, склонность к запорам (стул 1 раз в 4-5 дней).

Считает себя больным в течение 3-х лет, когда впервые, после погрешности в питании («принял алкоголь и съел много жирных продуктов»), появились интенсивные спастические боли в правом подреберье, тошнота, сухость, горечь во рту. Врач скорой медицинской помощи сделал «обезболивающий укол». Самочувствие улучшилось. Болевой приступ был купирован. Обратился в поликлинику к врачу.

После проведенного обследования был установлен диагноз хронического холецистита с дискинезией желчевыводящих путей; аденома предстательной железы.

Систематически не лечился. Последние два года появился запор. Принимает слабительные, периодически использует очистительные клизмы.

Настоящее ухудшение в течение недели, когда после стресса и погрешности в питании появились интенсивные, схваткообразные боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиирущие в спину, правую лопатку, тошнота. Лечился самостоятельно: принимал анальгетики, ферментные препараты, придерживался диеты. Улучшения самочувствия не наступало. Сохранялись явления диспепсии, рецидив болевого синдрома. Обратился за медицинской помощью.

Пациент повышенного питания – ИМТ=30 кг/кв.м. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. При пальпации живот несколько вздут, мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Определяется болезненность в правом подреберье, наблюдается усиление болей при пальпации в точке проекции желчного пузыря. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Для оценки состояния органов брюшной полости пациенту дополнительно были проведены инструментальные методы исследования.

УЗИ – сонографические признаки хронического некалькулезного холецистита, дискинезия желчного пузыря гиперкинетического типа; фракционное многомоментное дуоденальное зондирование – признаки дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей гиперкинетического типа.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия: нормальная эндоскопическая картина пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек без видимой органической патологии.

УЗИ предстательной железы: в периуретральной зоне предстательной железы выявлен изоэхогенный узел размерами 15х15 мм.

С целью купирования болевого синдрома в приемном отделении пациенту был назначен и введен препарат Но-шпа (дротаверин) 2% - 4,0 мл в/в. В течение 30 минут после введения препарата интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась. Для дальнейшего обследования и лечения пациент был госпитализирован.

Установлен клинический диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, стадия обострения. Дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. Алиментарное ожирение I ст. СРК с запором. Аденома предстательной железы.

Почему врачи выбирают Но-шпа?

Наличие у пациента сочетанной патологии, а именно хронического некалькулезного холецистита с дискинезией желчно-выводящих путей, а также СРК с запорами диктует необходимость выбирать препарат, который будет оказывать гарантированное спазмолитическое действие на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

Применение холинолитиков (Гиосцина бутилбромида) в приведенном выше случае исключено из-за обасности развития обструкции мочевыводящих путей (у пациента аденома предстательной железы).

Назначение блокаторов натриевых каналов (мебеверина гидрохлорида) с целью купирования болевого синдрома пациенту, приведенному в клиническом примере, ограничено в связи с его эффективным действием на гладкие мышцы толстого кишечника и слабым – на желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома у представленного выше больного стал препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа – Но-шпа (Дротаверин).

При анализе динамики состояния пациента, приведенного в клиническом примере, на фоне проводимой терапии с использованием Дротаверина (Но-шпа) 40 мг 3 раза в день было отмечено уменьшение спастической абдоминальной боли уже в первые сутки. Через семь дней лечения болевой синдром не рецидивировал. Нормализация частоты стула была отмечена на 3 сутки. Явления диспепсии уменьшились на 2-й день лечения и были полностью купированы на 7-е сутки терапии.

Следовательно, включение в схему терапии Дротаверина (Но-шпа) 40 мг 3 раза в день было патогенетически обоснованным и привело к быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, нормализации частоты стула.