Антибиотикотерапия негоспитальных пневмоний
Пневмония относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. Она занимает первое...
Медицина / Фармакология / Фармакология (статья)
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) составляют 95% всех инфекционных заболеваний. Гриппом болеют люди любого возраста во всем мире, но наиболее часто — дети в возрасте от 1 до 14 лет (37%). Заболеваемость детей в четыре раза выше, чем лиц пожилого возраста. Ежегодно в мире заболевает до 500 млн чел., 2 млн из которых умирают.
Главными причинами смерти при гриппе и ОРВИ являются бактериальные осложнения. Кроме того, активация вирусами системы протеолиза и повреждение клеток эндотелия капилляров приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению ткани. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развивается лейкопения и другие осложнения. Вирус гриппа, размножаясь в респираторном тракте, вызывает разрушение мерцательного эпителия, нарушая его физиологическую функцию — очищение и защиту дыхательных путей, в том числе от бактерий. При разрушении мерцательного эпителия бактерии могут легко проникать в дыхательные пути и легкие с развитием бактериальной суперинфекции.
Наиболее частым осложнением гриппа является вторичная бактериальная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus, реже — вирусно-бактериальная пневмония. Истинная первичная вирусная пневмония — тяжелое осложнение с молниеносным течением (обычно не более 3-4 дней) и высокой смертностью. Гриппозную пневмонию чаще наблюдают у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, протекающими с застойными явлениями в легких.
Частыми бактериальными осложнениями гриппа и ОРВИ являются бронхит, ринит, синусит, ларингит и отит. У пожилых людей при гриппе может развиваться перикардит или миокардит.
Лечение ОРВИ и гриппа не требует применения антибактериальных средств, однако их назначение необходимо при возникновении бактериальных осложнений вирусных инфекций.
Принципы рациональной антибиотикотерапии при острых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей состоят в следующем:
- антибиотики назначают при предполагаемой бактериальной этиологии инфекции, при подозрении на возникновение гнойных осложнений ОРВИ (острый гнойный отит, синуситы, ангины, эпиглоттит) с учетом тяжести течения и выраженности симптомов;
- при выборе антибиотика необходимо учитывать антибактериальную терапию, которую пациент получал в предшествующие 3 мес для предупреждения риска развития резистентности микрофлоры;
- выбор антибиотика необходимо проводить с учетом сведений о наиболее распространенных возбудителях и их резистентности в данном регионе;
- в амбулаторных условиях следует использовать исключительно пероральные формы антибактериального средства, а парентеральное лечение проводить в условиях стационара;
- в острых случаях и при тяжелом течении антибактериальные средства назначают эмпирически до получения данных микробиологического исследования и резистентности возбудителя к антибиотикам;
- в случае получения подтверждения вирусной инфекции и отсутствии бактериальных осложнений антибиотик следует отменить.
В наше время в силу активного образа жизни пациенты часто переносят заболевания на ногах, в то время как лечение гриппа и ОРВИ, не говоря уже об их осложнениях, требует постельного режима. Соответственно, производимое лечение должно быть максимально эффективным и быстродействующим, то есть препарат должен приниматься в течение непродолжительного промежутка времени и при этом обеспечивать полную эрадикацию патогенов и реализацию фармакологических эффектов противомикробных средств.
Антибиотик должен обладать следующими свойствами:
- длительно сохранять оптимальные эрадикационные концентрации в течение определенного времени после последнего приема;
- иметь выраженный постантибиотический эффект;
- иметь дополнительные качества, обеспечивающие поддержание иммунной защиты организма;
- создавать высокую концентрацию в местах скопления возбудителя;
- иметь хорошую переносимость;
- создавать невысокие остаточные концентрации в пищеварительном тракте (при пероральном приеме);
- быть безопасным для тканей организма, не вовлеченных в инфекционный процесс;
- иметь высокую клиническую эффективность при распространенных инфекциях, подтвержденную данными широкомасштабных исследований;
- не способствовать быстрому формированию резистентности микроорганизмов.
На протяжении пятидесяти лет одним из наиболее используемых классов антибактериальных препаратов остаются макролиды. Согласно результатам исследования, проведенного в 2001-2002 гг. Европейским обществом антимикробной химиотерапии, в большинстве стран Европы макролиды занимают второе место после пенициллинов по частоте и объемам использования в амбулаторной практике. Современные макролиды отличаются широким спектром антимикробной активности, в том числе против внутриклеточных возбудителей, сохраняя при этом низкий уровень резистентности микроорганизмов.
Золотым стандартом нового поколения макролидов является азитромицин, обладающий высокой активностью в отношении S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, метициллинчувствительных штаммов St. aureus, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, кампилобактерий, Bordetella pertussis, Bartonella spp. В отличие от других макролидов, азитромицин действует на отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae: кишечную палочку, шигеллы, сальмонеллы и из всех макролидов наиболее активен в отношении Haemophilus influenzae. Важной микробиологической характеристикой ази- тромицина является активность в отношении внутриклеточных патогенов: хламидий, микоплазм, легионелл.
Азитромицин — азалидный антибиотик, эффективно подавляющий синтез белка в микробной клетке за счет связывания с 50S субъединицей рибосом и нарушения процессов транслокации т-РНК. По сравнению с другими макролидами, азитромицин действует на активный центр в рибосоме на протяжении нескольких часов, что обеспечивает надежный эффект препарата. Азитромицин проникает внутрь микробной клетки через магниевые каналы, что способствует более быстрому поступлению его в большинство респираторных патогенов разных классов и подавлению продукции ими провоспалительных цитокинов. Таким образом, фармакодинамика антибиотика обеспечивает его эффективное влияние на инфекционный процесс.
Азитромицин, как и все макролиды, быстро покидает сосудистое русло и, проникая в ткани с помощью макрофагов, создает высокие концентрации в полостях носа, среднем ухе и легких. При этом стимулируются и сами макрофаги, порождая интенсивный фагоцитоз микроорганизмов. При повышении дозы азитромицина он начинает эффективнее захватываться нейтрофилами, соответственно, происходит увеличение его последующего высвобождения в тканях. Это явление, создающее предпосылки для проведения высокодозной и краткосрочной терапии, получило название «феномен троянского коня».
Азитромицин относится к противомикробным средствам с концентрационнозависимой взаимосвязью динамики и кинетики (чем выше концентрация антибиотика в тканях, тем больше процент эрадикации возбудителя). Большое значение имеет также постантибиотический эффект азитромицина, сохраняющийся в течение нескольких дней после прекращения приема антибиотика, что делает возможным его назначение однократно в сутки в течении всего лишь трех суток. Такой режим приема препарата является чрезвычайно удобным для амбулаторного лечения пациентов. Одним из показателей высокой эффективности концентрационнозависимых антибиотиков считается отношение площади под фармакокинетической кривой к минимальной подавляющей концентрации. Оно должно составлять не менее 50 мкг/мл для обеспечения эффективности при амбулаторных условиях на уровне >90%. Для азитромицина это соотношение в полостях носа, среднем ухе, миндалинах, ткани легкого, жидкости, выстилающей альвеолы и в альвеолярных макрофагах значительно превышает этот показатель и служит дополнительным доказательством его надежного действия.
Азитромицин является не только эффективным, но и хорошо переносимым препаратом при однократном назначении курсовой дозы у взрослых пациентов, что обусловлено его метаболизацией в печени до неактивных метаболитов. Эти метаболиты не имеют токсического эффекта на ткани, не вызывают дисбаланса микрофлоры и не взаимодействуют с другими одновременно назначаемыми препаратами, разрушающимися в печени с участием системы микросомального окисления, поскольку азитромицин не ингибирует ферменты системы цитохрома Р450.
К дополнительным (внеантибиотическим) эффектам азитромицина относятся противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действия, что чрезвычайно важно при лечении осложнений гриппа и ОРВИ. Иммуномодулирующий эффект макролидов осуществляется в две фазы путем влияния на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов. В первую фазу происходит стимуляция дегрануляции нейтрофилов и оксидантного взрыва. Образующиеся при этом свободные радикалы не успевают оказать повреждающего действия на ткани, поскольку эта фаза быстро развивается и так же быстро угасает. Кроме того, ранняя фаза развивается только при условии присутствия возбудителя, поскольку при его отсутствии азитромицин моментально подавляет оксидантный взрыв. Вторая фаза иммуномодуляции заключается в том, что при достижении эрадикации микроорганизмов азитромицин снижает синтез и секрецию провоспалительных и усиливает секрецию противовоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, сводит к минимуму выраженность воспалительной реакции. По мере стихания инфекционного процесса азитромицин прекращает стимуляцию иммунной защиты организма, стимулирует апоптоз нейтрофилов, тем самым препятствуя вовлечению клеток макроорганизма в этот процесс. Противовоспалительная активность азитромицина проявляется снижением гиперреактивности бронхов и выраженности бронхоконстрикции.
Азитромицин не разрушается под действием соляной кислоты желудочного сока. Биодоступность при приеме внутрь составляет около 40%. G. Foulds et al., изучая влияние пищи на всасываемость различных лекарственных форм азитромицина, показали, что препарат можно назначать независимо от приема пищи.
Связывание азитромицина с белками плазмы зависит от концентрации препарата в сыворотке крови и колеблется от 37 до 51%. Благодаря высокой липофильности препарат хорошо распределяется в организме, проникает во многие органы и ткани, накапливаясь в миндалинах, аденоидах, экссудате среднего уха, бронхолегочном секрете, альвеолярных макрофагах, плевральной и перитонеальной жидкости, лимфатических узлах, создавая высокие тканевые концентрации, которые в 10-100 раз превышают плазменные. По способности проходить через различные гистогематические барьеры (за исключением гематоэнцефалического) макролиды превосходят (3-лактамы и аминогликозиды. Уровни антибиотика в очагах воспаления на 24-36% выше, чем в здоровых тканях. Концентрация азитромицина, создаваемая в этих органах и тканях, превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК90) для основных патогенов. Азитромицин метаболизируется в печени и выводится из организма преимущественно в неизмененном виде с желчью, и лишь 5-10% выведенной дозы экскретируется с мочой. Высокие тканевые концентрации и длительный период полувыведения дают возможность применять препарат 1 раз в сутки и использовать для лечения трехдневные курсы.
Показаниями к применению азитромицина являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов, коклюш, кишечные инфекции, в том числе кампилобактериоз, а также инфекции, ассоциированные с атипичными внутриклеточными патогенами. Азитромицин весьма успешно используется при лечении стафилококковых инфекций кожи и мягких тканей (импетиго, фурункулез, фолликулит, целлюлит, паронихия), не уступая по эффективности антистафилококковым пенициллинам.
Макролиды относительно редко вызывают побочные эффекты и нежелательные реакции. Хорошая переносимость азитромицина подтверждена результатами многих исследований. По данным метаанализа, проведенного G. Treadway et al., общая частота нежелательных реакций при приеме азитромицина составляла 8,7% с превалированием (5,4%) диспептических симптомов.
Безопасность лекарственных средств определяется также способностью вступать во взаимодействия с другими препаратами. Пациентам, принимающим макролиды эритромицин и кларитромицин, противопоказан прием терфенадина, астемизола и цизаприда по причине высокого риска развития фатальных нарушений сердечного ритма. Азитромицин обладает меньшим потенциалом к лекарственным взаимодействиям по сравнению с другими макролидами, поскольку слабее влияет на активность цитохрома Р450 в печени.
Метаанализ результатов исследований, проведенных в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки, Африки и Азии, продемонстрировал, что при приеме азитромицина взрослыми и детьми частота нежелательных эффектов значительно ниже, чем при приеме препаратов сравнения (7,6 и 8,7% для азитромицина, 9,8 и 13,8% для других антибиотиков). В досрочном прекращении лечения нуждались 0,1-1,3% пациентов, получавших азитромицин, и 1-2,6% пациентов, получавших препараты сравнения.
В Центральной и Восточной Европе были проведены 46 исследований, изучающих безопасность азитромицина. В них были включены 2650 взрослых и 1006 детей, получавших азитромицин, и 831 взрослый и 375 детей, получавших эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин, коамоксиклав, цефаклор, доксициклин или ципрофлоксацин. Нежелательные эффекты были отмечены у 5,3% взрослых и 7,2% детей, получавших азитромицин, и у 14,9% взрослых и 19,2% детей, получавших препараты сравнения. В досрочном прекращении лечения нуждались 0,09% взрослых и 0,4% детей, получавших азитромицин, и 2,3% взрослых и 2,1 % детей, получавших другие антибиотики.
В 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, изучающих эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей, участвовал 5901 пациент, в том числе 762 ребенка. В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 — с обострением хронического бронхита и еще в 9 — больные с пневмонией. Широко изучена эффективность различных схем назначения азитромицина (в 22 исследованиях — 3-дневной, в 5 — 5-дневной, в 2 исследованиях — ступенчатой терапии и в 1 исследовании — однократного приема). Препаратами сравнения в 8 исследованиях были макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 — пенициллины (коамоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 — пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксима аксетил, цефтибутен), в 1 — фторхинолоны (моксифлоксацин). В 9 исследованиях азитромицин сравнивали с коамоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность курсов терапии азитромицином в большинстве исследований была сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях эффективность азитромицина была выше эффективности препаратов сравнения (коамоксиклава, эритромицина, бензилпенициллина и цефтибутена). Переносимость терапии в основной и контрольных группах была подобной, хотя в 4 исследованиях побочные реакции при приеме азитромицина проявлялись реже, чем при приеме коамоксиклава или цефуроксима аксетила, поскольку азитромицин реже вызывал желудочно-кишечные расстройства по сравнению с другими антибиотиками.
В одном из последних крупных международных двойных слепых рандомизированных исследований азитромицин (по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) сравнивали с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) при обострении хронической обструктивной болезни легких. Клиническая эффективность азитромицина и кларитромицина соответственно составляла: при Н. influenzae — 85,7% и 87,5%, М. catarrhal is — 91,7% и 80%, 5. pneumoniae — 90,6% и 77,8%.
Анализ результатов сравнительных исследований показал, что азитромицин доказал клиническую и бактериологическую эффективность при лечении инфекций нижних дыхательных путей взрослых и детей (включая острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничную пневмонию, в том числе микоплазменную), подобную эффективности кларитромицина, диритромицина, мидекамицина, мидекамицина ацетата, рокситромицина, джозамицина и эритромицина. При этом частота побочных эффектов в группах азитромицина была значительно ниже, чем в группах препаратов сравнения.
Таким образом, азитромицин — антибиотик с широким спектром бактериальной активности и уникальной фармакокинетикой, позволяющей препарату длительно сохраняться в тканях организма, обеспечивая постантибиотический эффект и оказывая иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. При этом азитромицин имеет достаточно высокий профиль безопасности и чрезвычайно удобный режим дозирования, что делает его препаратом выбора для лечения многих инфекционных заболеваний, в том числе и бактериальных осложнений гриппа и ОРВИ.
Пневмония относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. Она занимает первое...
Назначение антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей требует от практикующего...
Цефалоспориновые антибиотики (ЦА) наряду с такими антимикробными средствами, как макролиды,...
Определение тактики ведения пациента, в том числе выбор (осуществляемый по важнейшим...
Одним из наиболее обширных и популярных классов антибактериальных препаратов являются...
анализы, БАД, биологическая медицина, витамины, гастроэнтерология, гигиена, гинекология, гомеопатия, дерматология, диагностика, диетология, заболевания, иммунология, инфекционные заболевания, инфекция, исследования, кардиология, кожа, косметика, красота, лекарственные растения, лечение, лицо, неврология, обследование, оздоровление, онкология, ортопедия, педиатрия, питание, пищеварительная система, поведение, похудение, препараты, продукты, профилактика, процедура, психология, пульмонология, рак, реабилитация, сердечно-сосудистая система, ССС, тело, терапия, травматология, уход, фитотерапия, хирургия, эндокринология
Показать все теги
Комменатрии к новости