Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Стандартная первичная ампутация

ХирургияОсновная цель первичной ампутации – иссечение всех омертвевших и загрязненных тканей для подготовки к первично-отсроченному закрытию раны. В некоторых случаях из-за инфицирования искалеченные конечности требуют проведения нескольких иссечений-ампутаций, что особенно характерно для ранений, причиненных противопехотными минами. Возможны две тактики хирургического лечения: классическое хирургическое вмешательство, описанное в настоящем разделе, и миопластическая ампутация, которую мы рассмотрим в следующей статье.

Подготовка пациента

В качестве анастетика отдают предпочтение Кетамину. Спинальная анестезия может быть применена для гемодинамически стабильных пациентов. Ампутация на конечностях может быть произведена под инфильтрационной местной анестезией. Первичную ампутацию следует производить с наложением кровоостанавливающего жгута. После снятия жгута мышцы втягиваются назад по отношению к коже и кости, что необходимо учитывать при назначении уровня рассечения кости. Для надлежащего гемостаза освобождать жгут следует перед окончанием операции.

Мягкие ткани

Хирург, как правило, должен стремиться использовать «лоскуты по случаю», то есть так, как это диктуется раной, а не выкраивать стандартные ампутационные лоскуты. Во время первичной операции не нужно делать никаких попыток выкраивать стандартные лоскуты. Из этого следует, что вначале следует иссечь все поврежденные мягкие ткани, а затем выбрать как можно более дистальное место рассечения кости. Чтобы иметь как можно больше различных возможностей для проведения отсроченного первичного закрытия раны и формирования устойчивой и безболезненной культи, годной для ношения протеза, хирург должен сохранить всю жизнеспособную кожу и мышечную ткань дистально по отношению к месту рассечения кости, независимо от того, насколько неправильной будет форма сохраненных тканей. Лишние мягкие ткани и кость всегда можно иссечь во время первичного отсроченного закрытия раны.

Затем поднимают кожные лоскуты, равняют края и подкожную жировую клетчатку. Мышцы обрезают наискось относительно направления их волокон. Если какую-то мышцу удается сохранить, это хорошо – такую мышцу нужно отсоединить в дистальном участке прикрепления ее к сухожилью.

Мышца, перерезанная поперек ее волокон, значительно опухает в течение нескольких следующих дней из-за простого воспалительного отека. Лоскуты, края которых сближены во время первичной операции, во время первично-отсроченного закрытия могут быть сближены только с натяжением. Если рана мягких тканей затем раскроется, то кость окажется обнаженной, что потребует дальнейшего укорочения кости. Этого отека не произойдет, если мышцу отслаивают без повреждения. Отсюда следует целесообразность применения миопластических лоскутов.

Кость

Место рассечения кости выбирают после иссечения поврежденной мягкой ткани как можно дистальнее и таким образом, чтобы оставшегося количества жизнеспособной ткани хватило на укрытие конца кости по прошествии 4—7 дней во время отсроченного закрытия. В конце операции кожа и мышцы должны легко сближаться поверх конца кости безо всякого натяжения.

Кость очищают от мышечных и фасциальных прикреплений и от надкостницы на расстоянии до 1 см проксимально по отношению к уровню рассечения. Рассечение кости предпочтительно осуществлять пилой Джигли, причем во время процедуры режущую проволоку следует охлаждать физиологическим раствором. Если тонкую кость (малоберцовую, лучевую или локтевую кость) рассечь костными кусачками или реберными ножницами, то можно расщепить ее концы и причинить проксимальный спиральный перелом. Все обрезанные костные концы следует обработать напильником и закруглить, не оставляя никаких острых краев или костных отростков. Нельзя использовать костный воск, поскольку он способствует инфицированию этих загрязненных ран. У детей для предотвращения избыточного роста кости рекомендуется закрыть обрезанный конец кости надкостничным лоскутом.

Острый передний край гребня большеберцовой кости следует косо спилить, а малоберцовую кость отрезать на 1—2 см короче большеберцовой кости. Локтевую и лучевую кости следует пересечь, если это возможно, на одном и том же уровне.

Кровеносные сосуды

Основные кровеносные сосуды закрепляют и перевязывают оба конца каждого сосуда; артерию и вену перевязывают отдельно.

Нервы

Технику «тракционной нейрэктомии» применяют ко всем основным нервам и ко всем явно видимым кожным нервам. Для уменьшения риска болезненной невромы к нерву прикладывают легкое вытягивающее усилие, а затем нерв разрезают чистым лезвием скальпеля. Затем конец нерва погружают в мышцу таким образом, чтобы на него не передавалось давление от культеприемной гильзы.

Нервы нельзя раздавливать, перевязывать или делать инъеции в них: хирургическая травма может с большей вероятностью вызвать болезненную неврому. Нельзя также перевязывать или прижигать артерию, сопровождающую нерв. Для полного прекращения кровотечения достаточно обычного легкого надавливания повязкой в течение нескольких минут без трения и тампонады. Исключением у некоторых пациентов может быть относительно большой кровеносный сосуд, сопровождающий седалищный нерв; артерию следует аккуратно вычленить и перевязать на уровне, отличном от уровня отсечения нерва.

Гемостаз, промывание, перевязка

Снимают кровоостанавливающий жгут и обеспечивают гемостаз. Рану промывают большими количествами физиологического раствора или питьевой воды под простым давлением, создаваемым сжатием пакета для внутривенных вливаний, или самотеком из подвешенного выше пакета. Затем культю перевязывают обычным способом объемистой абсорбирующей повязкой для впитывания экссудата. Повязка должна быть плотной, но не стягивающей.

Не рекомендуется накладывать несколько стягивающих стежков для удержания объемистого давящего тампона между лоскутами с целью предотвращения ретракции кожи. Это только затрудняет дренаж и способствует сдавливанию мышц и кожи и всегда с образованием отека.

Культю не следует закрывать первично!

Послеоперационный уход

Для снижения отека конечность следует держать в кровати в поднятом положении, а культя должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава. Большое внимание следует уделять послеоперационным болям и достаточному применению наркоза. Это способствует началу надлежащей физиотерапии с целью поддержания мышечного тонуса и работоспособности остающихся суставов. К физиотерапии нужно приступать немедленно, до первичного отсроченного закрытия раны.

До отсроченного первичного закрытия не следует менять наложенную вначале повязку. Если же она окажется чрезмерно пропитанной экссудатом или кровью, то можно либо наложить сверху еще один слой гигроскопической ваты и бинт или же снять верхние слои повязки — не отрывая саму рану — и наложить новый слой объемистой повязки.

Тем не менее, при любом признаке или симптоме инфицирования необходимо возвратить пациента в операционную для ревизии раны, а не просто сменить повязку в палате. Ампутации, причиненные противопехотными минами, особенно восприимчивы к инфекции и требуют многократных иссечений.

ОТСРОЧЕННОЕ ПЕРВИЧНОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЫ

Как правило, попытка отсроченного первичного закрытия раны предпринимается на пятый послеоперационный день. После правильно выполненной ампутации мы видим в ране здоровую кровоточащую мышечную поверхность, которая сжимается при снятии последней марлевой повязки.

Целью отсроченного первичного закрытия является не просто закрытие раны, а также — и это главное — формирование подходящей культи с достаточной прокладкой из мягкой мышечной ткани. Хотя возможности хирурга могут быть ограничены остатками мягких тканей и ему приходиться довольствоваться «лоскутами по случаю», длинные задние лоскуты дают возможность получить наилучшую в таких условиях культю.

Если первичная операция выполнялась правильно, а также удалось избежать инфицирования, то не придется укорачивать кость. В противном случае кость нужно будет обрезать настолько, чтобы было обеспечено ее укрытие мягкими тканями.

Оставшиеся мышцы сближают и закрепляют над обрезанным концом кости, используя один из нескольких методов. Один из самых простых и наиболее часто используемых методов заключается в том, что мышцу натягивают поверх конца кости и прочно прикрепляют ее швом к надкостнице или к мышце и фасции противоположной стороны. Другой метод, особенно подходящий для бедра, плеча и предплечья, состоит в том, что оставшиеся мышцы пришивают к соответствующим мышцам-антагонистам поверх конца кости, создавая, таким образом, физиологическое натяжение в культе.

После этого кожным лоскутам придают нужную форму, отсекая все излишки, а затем лоскуты сшивают. Кусочки кожи, торчащие в виде «собачьих ушей», и излишнюю кожу необходимо полностью удалить. Фасция может быть закрыта отдельно прерывистым швом, что дает мобильный лоскут кожи поверх подкожной жировой клетчатки на конце культи.

Необходимо избегать образования гематом. Лучше всего это достигается путем тщательного гемостаза и введения, если требуется, дренажных трубок — отсасывающего типа или обычных дренажных трубок Пенроуза — в межмышечные пространства и подкожно. Дренажные трубки следует извлечь через 24—48 часов.

Пересадка кожи поверх открытой мышцы может потребоваться, если оставшейся кожи окажется недостаточно или если произойдет ее ретракция после первичной операции, а кость невозможно укоротить без ухудшения функциональности протеза. Никогда не следует пытаться пересаживать кожу поверх оголенной кости или хряща. В противном случае предпочтительна хирургическая ревизия культи.