Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Ампутации и экзартикуляции – принятие решений

ПротезПри принятии решения об ампутации, хирург должен учитывать целый ряд факторов, например, доступность протезов, возможность интенсивного ухода за пациентами, которым может потребоваться ранняя ампутации для спасения жизни, а также наличие соответствующих хирургических навыков и необходимого оборудования, включая хороший шовный материал и инструменты для сшивания сосудов и т.д.

Решение хирурга особенно ответственно, когда речь идет о попытке сохранения тяжелораненой конечности. Следствием его решения могут быть повторные и сложные операции, длительная госпитализация, сепсис и даже фатальные осложнения. С другой стороны, люди с ампутированными конечностями становятся пациентами на всю оставшуюся жизнь. Им не только необходимо регулярно менять протезы: у большого процента таких пациентов развиваются анатомические осложнения в культях, а также возникают физиологические проблемы, которые необходимо решать. Более того, большинство ампутаций во время военных конфликтов приходится на здоровых молодых людей, находящихся в расцвете своих сил. Результатом этого, особенно в странах, не имеющих ресурсов для эффективной физической реабилитации и производства доступных протезов, является то, что такая инвалидность становится обузой для самих пострадавших, для их семей и для общества в целом. Во многих странах с низкими уровнями доходов совершенно неудовлетворительно обстоит дело с программами физической реабилитации, социально-экономической интеграции и профессионального обучения.

При принятии решения об ампутации очень важно посоветоваться с коллегой, услышать другое мнение. А когда хирург работает совершенно один, это для него большая проблема.

В идеальных условиях хирург, которому нужно решить проблему ампутации пациента, не только не предоставлен самому себе, но он работает совместно с бригадой специалистов, включающей физиотерапевта, врача-протезиста, техника-протезиста и социального работника. Эта бригада помогает хирургу не только в определении оптимальной политики медицинского учреждения в отношении ампутаций, но также в отношении того, какой тип ампутации или экзартикуляции применять для каждой группы пациентов. Основными факторами, которые необходимо учитывать, являются наличие технологий и специалистов местного центра физической реабилитации. Само собой разумеется, что эти факторы относятся к любым ампутациям, независимо от причин, вызывающих их, и больница должна иметь заранее определенную политику в отношении ампутаций. Если ближайший реабилитационный центр находится в далеком столичном городе, хирург должен получить консультацию у его специалистов по протезированию с целью выработки такой политики.

При выполнении первичной ампутации в результате военного ранения, перед хирургом стоят следующие три цели:

• Иссечь всю омертвелую и загрязненную ткань.
• Сохранить культю, годную для производства первично-отсроченного закрытия раны.
• Сформировать культю, годную для оснащения ее протезом и для длительного его использования.

Для выполнения третьей цели «идеальная» культя должна соответствовать ряду критериев:

• Быть опороспособной с тем, чтобы лишь небольшой вес передавался на культеприемную гильзу
• Быть крепкой и с хорошей подкладкой из достаточного объема мышечной ткани, способной равномерно распределить сдвигающее напряжение от веса
• Быть сбалансированной с тем, чтобы группы мышц-агонистов и мышц-антагонистов взаимно уравновешивали друг друга и не допускали деформацию или контрактуру сустава
• Быть безболезненной

Эпидемиология

Частота и распространенность ампутаций по поводу полученных на войне ран варьируют в широких пределах. Необходимость ампутаций обусловливается целым рядом факторов:

• Широким применением противопехотных мин – у многих пациентов наблюдаются ранения типа 1 и типа 3.
• Длительными задержками эвакуации пострадавших, которым не было оказано или почти не было оказано первой помощи – многие пациенты с огнестрельными ранениями нередко поступают в больницы с гнилостным и гангренозным абсцессом конечности.
• Использованием современных пуленепроницаемых жилетов: конечности оказываются значительно менее защищенными.
• Осложнениями в периоде последующего наблюдения: при некоторых условиях, когда предпринимается попытка сохранения конечности, частота поздней ампутации после неудачной пластической операции или из-за других осложнений (из-за хронической инфекции или боли) может быть существенной.

В прошлом веке ампутация была самым распространенным методом лечения открытых переломов при военных ранениях. Суровые условия и крайне ограниченные медицинские ресурсы заставляют проводить ампутации и в наши дни.

Нужно отметить, что большинство ампутаций, так же как и более простых ранений, относятся к нижним конечностям; транстибиальные ампутации составляют около 50 % всех ампутаций.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИИ

Разрешение на проведение ампутации

Бывают ситуации, когда некоторые пациенты предпочитают остаться с бесполезной конечностью или даже умереть от ран, чем согласиться на ампутацию. В некоторых культурах пациент не имеет права самостоятельно принять решение об операции.

Показания к ампутации

У ряда пациентов патология очевидна и также очевидно решение, которое должен принять хирург - травматическая ампутация. Такие случаи чаще встречаются во время вооруженных конфликтов, когда широко применяются противопехотные мины и сложные самодельные взрывные устройства, в которых совмещено действие взрывной волны и ранящего снаряда.

В других случаях хирург должен принимать решение — ампутировать или не ампутировать. Показания к ампутации, которые приведены в этой статье, основаны на опыте военно-полевых хирургов и являются лишь советами общего характера. При принятии решения хирург должен руководствоваться конкретными условиями работы, в том числе наличием донорской крови, уровнем послеоперационного и физиотерапевтического ухода, доступностью протезов и услуг физической реабилитации.

Общими показаниями к ампутации по поводу ранений, полученных на войне, являются следующие:

• Тяжелое ранение мягких тканей: сильно поврежденные мягкие ткани и сильно загрязненные раны. Большинство всех случаев, требующие ампутации, имеет отношение к открытым переломам большеберцовой кости.
• Сосудистое повреждение: тяжелая ишемическая гангрена; неразрешенный синдром сдавления в межфасциальных пространствах с некрозом мышц, охватывающим два или более межфасциальных пространства конечности; или сосудистое повреждение наряду с тяжелым повреждением тканей.
• Множественные ранения: пациенты с другими опасными для жизни ранами, оперировать которые необходимо до принятия решения о сохранении или несохранении конечности, особенно если это требует восстановления сосудов и даже если применяется временное шунтирование. Ампутацию или экзартикуляцию в этих случаях следует рассматривать как этап многоэтапного хирургического лечения.
• Вторичное кровотечение: пациенты, кровотечение у которых невозможно остановить другими мерами.
• Генерализованная инфекция: гипертермия, токсемия, анемия и гнилостный и гангренозный абсцесс конечности. Тем не менее, анаэробный целлюлит, ограниченный лишь одной группой мышц, поддается в некоторых случаях лечению путем иссечения и обширной декомпрессии мышечных лакун.

Продолжающаяся хроническая инфекция: постоянная боль в конечности и конечность функционально бесполезна. Рана не опасна для жизни, но повторяющиеся попытки восстановительной хирургии не дают эффекта, а «героические усилия» хирурга могут фактически только причинить вред пациенту. Некоторые пациенты предпочитают ампутацию и ношение протеза, чем иметь болезненную и функционально бесполезную конечность.

Клинико-патологические типы «сосудистого повреждения и тяжелого ранения тканей»

Выражение «сосудистое повреждение, сопровождаемое тяжелым ранением тканей» – не совсем конкретно и неоднозначно, как и выражение «значительно поврежденная и сильно загрязненная рана». Все полученные на войне раны загрязнены, и многие из них можно охарактеризовать как значительно поврежденная, но не все они требуют ампутации в современной хирургии.

Приведенная ниже схема основана на клинико-патологическом описании различных полученных на войне ран с использованием оценки ран, принятой среди многих военно-полевых хирургов. Эта схема является рекомендациями, помогающими врачу принимать решения (см статью «Классификация и оценка ранений от МККК»). Все такие раны характеризуются следующими параметрами:

• V = H, сосудистое повреждение;
• группа 2 или 3;
• с обширным раздробленным переломом (F2)
• и дефектом кости типа C или D.

Рекомендации относительно ампутаций при «сосудистом повреждении и тяжелом ранении тканей»

Процедуры многоэтапного хирургического лечения

Для пациентов с множественными тяжелыми ранениями огромное значение имеет правильная очередность выполнения разных операций. В связи с неустойчивым физиологическим состоянием раненого может потребоваться многоэтапное хирургическое лечение, в том числе: экзартикуляция в коленном суставе (скорее, чем трансфеморальная ампутация); сокращенная лапаротомия, а также промывание и повязка только культи травматической ампутации после перевязки основных кровеносных сосудов в ожидании полноценного иссечения раны после стабилизации состояния и т. д. И при этом необходимо руководствоваться схемой ABCDE опасных для жизни состояний.

Уровень ампутации

Длина ампутационной культи очень важна для нижней конечности: чем длиннее культя, тем меньше усилий тратится при ходьбе. Расход энергии и потребление кислорода тем больше, чем выше была произведена ампутация конечности.

Обычно уровень ампутации диктуется не повреждением кости, а наиболее тяжелым повреждением мягких тканей. При этом ампутацию нужно производить на максимально низком уровне жизнеспособной ткани, подходящей для хорошего и долговечного протезного приспособления. Чем длиннее культя, тем лучше походка, но длина культи не должна назначаться в ущерб хорошему ее заживлению. Решение относительно оптимальной длины культи следует принимать, проконсультировавшись с протезистом и физиотерапевтом.

Более того, перелом, проксимальный по отношению к выбранному уровню ампутации, не является показанием к более проксимальной ампутации. Перелом следует иммобилизовать и выполнить ампутацию на уровне повреждений мягких тканей. Так поступают, например, при переломе бедренной кости и при транстибиальной ампутации.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

• Чем длиннее культя, тем лучше.
• Очень важно иметь хорошее укрытие мышцами конца обрезанной кости.
• Всегда, когда это возможно, нужно сохранять сустав.
• При экзартикуляции создается культя, на которую можно опираться, и поэтому ей следует отдавать предпочтение перед более проксимальной чрескостной ампутацией, если имеется возможность применения протезов.
• Для молодых людей, у которых пластинки роста еще открыты, экзартикуляция значительно предпочтительнее более проксимальной ампутации.
• Перелом кости, проксимальный по отношению к области, требующей ампутации, необходимо зафиксировать имеющимися средствами. Ампутацию не следует проводить по области перелома, хотя, конечно, это проще всего.
• Кожные трансплантаты выполняют свою функцию только на культях с хорошей подкладкой из мягких тканей, а не при наложении их непосредственно на кость или на тонкий слой фиброзной ткани.