Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Транстибиальная ампутация

АмпутацияТранстибиальная ампутация является наиболее часто производимой ампутацией в результате боевых ранений. С простым, но хорошим протезом она дает пациенту высокую степень физиологической функциональности.

Выбор уровня рассечения кости имеет решающее значение для правильной биомеханики ходьбы: на 12—14 см ниже бугристости большеберцовой кости при минимуме в 5 см — это классический уровень. Фактически это означает, что на каждые 30 см роста пациента должно приходиться по 2,5 см длины кости. В большинстве случаев транстибиальные ампутации проводят по проксимальной трети большеберцовой кости, но и при ампутации по середине длины кости можно легко подобрать правильный протез. Проконсультировавшись с протезистом, хирург сможет выбрать наиболее подходящий для имеющихся протезов уровень ампутации.

Рисунок 1. Слишком короткие и слишком длинные культи с точки зрения дальнейшей работы протезиста

Рисунок 2. Идеальная длина культи: где-то в средней трети конечности

Наличие лоскутов мягкой ткани, конечно, зависит от характера ранения, и хирургу приходится придумывать, как хорошо укрыть опорные поверхности оставшимися мягкими тканями. Мышцы переднелатерального отдела обычно повреждены сильнее всего, и поэтому следует внимательнейшим образом проверить их жизнеспособность. Хирург должен, не колеблясь, отсечь их, поскольку от них мало пользы для укрытия концов кости.

Длинный задний лоскут, включающий в себя мышечную икроножную массу, лучше всего подходит для укрытия конца кости. Излишек камбаловидной мышцы следует отсекать под углом или полностью удалить, для того чтобы не получилась лукообразная культя. Оставляя слишком много мягких тканей, хирург совершает почти так же часто встречающуюся ошибку, как и оставляя их слишком мало. В случае слишком большого количества мягких тканей получается излишне длинная культя, которую называют «хоботом слона». Как указывалось в одной из прошлых статей, миопластическая ампутация — миоэпителиальный лоскут неповрежденной медиальной икроножной мышцы, отслоенный из мышечной массы, жертвуя камбаловидной мышцей, — обеспечивает прекрасное укрытие конца кости.

Очень короткая большеберцовая культя

У некоторых пациентов с ампутацией, проведенной высоко по верхней трети большеберцовой кости, оставшихся мягких тканей недостаточно для хорошего укрытия культи. Кроме этого, короткая малоберцовая кость не может теперь удерживаться на месте межкостной мембраной, которая прикрепляет ее к большеберцовой кости, в результате чего сильное натяжение, создаваемое наружной коллатеральной связкой, отклоняет головку малоберцовой кости, которая выпирает в отведенном положении. Протезисты рекомендуют в таких случаях удалять головку малоберцовой кости. Удаление головки решает эту проблему, а также уменьшает костный объем, который требуется укрывать мышцами, что позволяет легче закрыть культю без натяжения. После оснащения протезом не наблюдается какого-либо ухудшения стабильности коленного сустава.

Послеоперационное позиционирование и физиотерапия

После транстибиальной ампутации нормальной тенденцией является сгибание колена, и поэтому необходимо принять меры для предотвращения сгибательной контрактуры. Для уменьшения отека конечность следует поддерживать в приподнятом положении на подушке или на раме Брауна—Белера (Braun—Böhler), но без сгибания колена. Если рама Брауна—Белера не используется, то в ближайший послеоперационный период помочь этому может задняя гипсовая лонгета, которую впоследствии, при необходимости, можно накладывать только по ночам. Пациента инструктируют, чтобы он держал колено на подушке в разогнутом положении, как можно чаще лежал лицом вниз, и чтобы его нога не свисала с края кровати или через рукоятку костыля.