Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Миопластические ампутации

ХирургияКак указывалось в статье «ВПХ: Стандартная первичная ампутация», мышца, которая перерезана поперек волокон, значительно отекает перед отсроченным закрытием. Это явление особенно сильно проявляется у молодых людей с объемистыми группами мышц.

Неповрежденное мышечное брюшко почти не подвержено отеку и практически не увеличивается в объеме; оно мягкое, податливое и хорошо удерживает швы. Мышцу отслаивают полностью и отсекают дистальное сухожильное прикрепление. Если мышцу мобилизуют вместе с кожно-фасциальным покровом, то получают миоэпителиальный лоскут. В процессе отсроченного первичного закрытия этот лоскут натягивают поверх конца кости и закрепляют в таком положении.

Следующие мышцы используют в трех видах часто встречающихся миопластических ампутаций:

• Камбаловидную мышцу (pис. 1.1—1.9)
• Медиальную икроножную мышцу (pис. 2.1—2.11)
• Медиальную широкую мышцу бедра (pис. 3.1—3.9)

Указанные мышцы особенно хорошо сохраняются при «эффекте зонтика» травматических ампутаций, причиняемых противопехотными минами. Военно-полевые хирурги рекомендуют использовать их при любых ампутациях, связанных с применением оружия.

Миопластическая ампутация с использованием камбаловидной мышцы

Рисунок 1.1. Травматическая ампутация левой стопы, причиненная противопехотной миной. Остальная часть ноги повреждена как будто бы незначительно.

Рисунок 1.2. Подняты задний и передний кожные лоскуты одинакового размера. Мышцы переднелатерального отдела контужены (мышца темного цвета в пинцете). Рассечение мышцы было сделано проксимально от этого места.

Рисунок 1.3. Производится сечение большеберцовой кости, чуть ниже уровня рассечения мышцы. Обратите внимание на то, что проволочная пила Джигли проходит под углом, чтобы отпилить передний край кости, который затем тщательно обработан напильником. Малоберцовая кость обрезана на 2 см короче и снова же проволочной пилой.

Рисунок 1.4. Ампутация в конце первичного хирургического вмешательства. Единственной неповрежденной мышцей дистально к месту пересечения большеберцовой кости осталась камбаловидная мышца.

Рисунок 1.5. В конце первичной операции мягкие ткани незначительно сближены, но не ушиты.

Рисунок 1.6. Наложение объемной ватно-марлевой повязки.

Рисунок 1.7. Снятие объемной ватно-марлевой повязки, наложенной во время первичной операции; на марле виден высохший серозный экссудат.

Рисунок 1.8. Культя очищена и готова для закрытия, после чего была произведена миопластика камбаловидной мышцей, которая была фиксирована к надкостнице переднего края большеберцовой кости.

Рисунок 1.9. Кожные лоскуты закрыты отдельно от уровня швов миопластики. На закрытую культю наложена объемная сухая повязка. Швы сняты через 12 дней.

Миопластическая ампутация с использованием средней икроножной мышцы

Рисунок 2.1. Травматическая ампутация голени, причиненная противопехотной миной.

Рисунок 2.2. Средняя икроножная мышца не повреждена, что видно по тому, как указательный палец левой руки хирурга производит тупое отслаивание мышцы. Камбаловидная мышца и мышцы переднелатерального отдела контужены.

Рисунок 2.3. Большеберцовая и малоберцовая кости рассечены проволочной пилой Джигли, отпилены со скосом и тщательно обработаны напильником.

Рисунок 2.4. Камбаловидная мышца и переднелатеральные мышцы рассечены чуть выше линии рассечения кости и отделены от неповрежденной средней икроножной мышцы.

Рисунок 2.5. Средняя икроножная мышца отсечена у ахиллова сухожилия, а остальная часть конечности удалена.

Рисунок 2.6. Брюшко икроножной мышцы легко укрыло конец большеберцовой кости.

Рисунок 2.7. К моменту отсроченного закрытия марлевая повязка прилипла к слою фибрина на поверхности мышцы. При снятии повязки мышца сокращается и кровоточит.

Рисунок 2.8. В то время как рассеченные мышцы отекли, отек неповрежденного икроножного брюшка значительно меньше.

Рисунок 2.9. Лоскут икроножной мышцы легко укрывает сечение большеберцовой кости с медиальной стороны на латеральную. Лоскут пришивают по переднелатеральному краю надкостницы.

Рисунок 2.10. Кожный лоскут легко закрывает зону миопластики.

Рисунок 2.11. На фасциальную поверхность мышцы можно нанести надрезы, для того чтобы дать ей возможность удлиниться для полного снятия натяжения.

Миопластическая ампутация с использованием медиальной широкой мышцы бедра

Рисунок 3.1. Травматическая ампутация голени, причиненная противопехотной миной.

Рисунок 3.2. Повреждение правой разможженной конечности столь велико, что было принято решение об ее ампутации выше колена, наряду с ампутацией левой голени. Выполнены одинаковые стандартные кожные разрезы типа «рыбий рот», начинающиеся у верхней границы надколенника. Разрезы сделаны осторожно, с тем, чтобы не повредить медиальную широкую мышцу бедра.

Рисунок 3.3. Разрезами открыли круглое брюшко медиальной широкой мышцы бедра.

Рисунок 3.4. Широкая мышца бедра была отсоединена от ее прикрепления к сухожилию четырехглавой мышцы путем отгиба вниз дистальной кожи. Мы видим, что указательный палец левой руки хирурга глубоко погружен в эту мышцу.

Рисунок 3.5. Неповрежденная широкая мышца бедра отогнута кверху, а другие мышцы перерезаны чуть ниже предполагаемого уровня рассечения кости.

Рисунок 3.6. Распил бедренной кости производится проволочной пилой Джигли в том месте, где диафиз начинает расширяться к мыщелкам; хирург-ассистент удерживает мягкие ткани таким образом, чтобы в них не попадала костная стружка.

Рисунок 3.7. Ослаблен кровоостанавливающий жгут и обеспечен гемостаз. Неповрежденная широкая мышца бедра легко прикрыла место опила кости. Открытая культя промыта физиологическим раствором и перевязана.

Рисунок 3.8. Через пять дней пациента вернули в операционную для проведения первично-отсроченного закрытия. Некоторое количество экссудата оказалось на повязке, но к этому времени он уже засох. Культя чистая и готова для закрытия.

Рисунок 3.9. На обеих конечностях медиальные широкие мышцы бедер при выполнении миопластики пришили к латеральным мышцам бедер и к фасциям. Их можно было бы также пришить к надкостнице. После этого закрыли и зашили кожные лоскуты. Повязки сменили через шесть дней, а швы с кожи были сняты через 12 дней.