Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Трансплантация кости

Военно-полевая хирургияПодвздошный гребень используется в качестве донорского участка, поскольку доступ к нему простой и с него можно взять большое количество губчатого вещества кости. Выбор точного донорского места зависит от требуемого количества костного трансплантата. Для дефектов размером меньше 4 см можно использовать передний подвздошный гребень. Если требуются большие объемы трансплантата, то предпочтение следует отдавать заднему подвздошному гребню. А для очень больших объемов можно использовать обе стороны кости таза. Размер каждой стружки губчатого вещества кости должен быть примерно с ноготь, 1 см³.

ЗАБОР КОСТНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Пациент находится в положении на боку или в положении пронации.

1. Для взятия небольшого трансплантата делают разрез 6—8 см в обратном направлении от передневерхней подвздошной ости. Для более крупных трансплантатов разрез начинают у задней подвздошной ости и ведут вперед 8—10 см вдоль гребня.
2. Мышцы наружной поверхности гребня рассекают скальпелем. Надкостничным элеватором осторожно соскабливают с кости 1 см мышц.
3. Острым остеотом вводят параллельно гребню и рассекают внешний кортикальный слой вдоль всей длины разреза.
4. Затем остеотом ставят перпендикулярно к гребню и рассекают обе пластины, наружную и внутреннюю, образуя небольшой лоскут кортикальной кости вдоль всей длины открытого гребня. Поднятием этого лоскута получаем доступ к губчатому веществу кости и к костному мозгу между двух костных пластин.
5. При помощи узкого костного желобоватого долота или остеотома снимают костную стружку сверху книзу. Небольшие кусочки можно снимать острой ложкой для костной ткани. Чтобы не повредить внутреннюю пластину и крестцово-подвздошное сочленение, не следует прилагать слишком большое усилие.
6. Снятую стружку следует хранить в пропитанном кровью тампоне, не погружая его в физиологический раствор, который убивает остеоциты и может свести на нет гуморальные стимулирующие факторы.
7. Рану в подвздошном гребне закрывают, «захлопывая лоскут»: поднятую кожу пришивают рассасывающейся нитью.
8. В подкожную клетчатку вводят на 24 часа дренажную трубку, желательно отсасывающего типа, и закрывают кожный разрез.

Послеоперационно эти раны всегда болезненны.

ПОМЕЩЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА: ЗАКРЫТЫЕ РАНЫ

Пациента укладывают в новое положение, на конечность накладывают пневматический кровоостанавливающий жгут и накачивают в него воздух.

Открывать доступ к перелому желательно через новый разрез, в стороне от первоначальной раны, поскольку в этом случае уменьшается вероятность инфицирования и не нужно проходить сквозь фиброзную ткань зажившей раны. После открытия места перелома концы отломков освежают путем иссечения приросшей фиброзной ткани, а затем подравнивают костными кусачками. Необходимо действовать осторожно, чтобы не удалить надкостницу. Фрагменты кости линейно выравнивают, и если необходим аппарат внешней фиксации, то нужно наложить его именно в этот момент.

После этого место перелома промывают, ослабляют кровоостанавливающий жгут и обеспечивают гемостаз. Заготовленную костную стружку плотно укладывают в костный дефект и вокруг него. Если кровь продолжает сочиться, то рану закрывают вместе с дренажной трубкой и аспирацией, которую нельзя оставлять более чем на 24 часа. Обычно рану просто закрывают без дренажной трубки.

ПОМЕЩЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА: ОТКРЫТЫЕ РАНЫ

Аналогичная техника забора и помещения трансплантата используется и при открытых ранах. Это метод лучше всего подходит для трансплантации при переломе большеберцовой кости.

Если имеется такая возможность, то место трансплантации следует закрыть мышечным или кожно-фасциальным лоскутом, что является самым лучшим вариантом. Если такой возможности нет, то конечность заключают в циркулярную гипсовую лонгету без окна, чтобы исключить манипулирование с раной или ее осмотр (метод Орра—Труэты, см статью «ВПХ: Иммобилизация с помощью гипса»). Под гипсом место трансплантации остается влажным.

Альтернативой этому является техника Папино (Papineau): рану и место имплантации оставляют открытыми. Для приживления трансплантат должен содержаться в чистоте и во влажном состоянии, необходимо регулярно удалять корку и отторгнутую костную стружку. Все это требует тщательного и кропотливого ухода и осторожной смены повязок на ране. По мере заживления раны костная стружка встраивается в грануляционную ткань, и в конце концов поверхность может закрыться самопроизвольно в результате заживления вторичным натяжением или же будет пересажен кожный трансплантат.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ КОСТИ

Как при открытых, так и при закрытых ранах место перелома после внедрения костного трансплантата необходимо зафиксировать подходящим методом не менее чем на четыре недели. Это является прямым показанием к применению внешней фиксации. Для некоторых костей может также принести пользу метод Орра-Труэты заключения конечности в циркулярную гипсовую шину.

Пример успешного приживления костных трансплантатов