Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: ОЖОГИ. Часть 2

Лечение ожоговПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Военно-полевая хирургия: ОЖОГИ. Часть 1»

ЗАКРЫТИЕ ОЖОГОВОЙ РАНЫ

Подготовка ожоговой раны и ее последующее закрытие являются двумя основными этапами хирургического лечения ожогов. Тип необходимого хирургического вмешательства зависит от мастерства и подготовки хирурга, от особенностей ожогового поражения, а также от имеющихся у хирурга средств для поддержания лечения, особенно от наличия крови для переливания. Так же, как и при лечении в сложной обстановке всех других ранений, здесь необходимо проявить особую осмотрительность при выборе подходящих технических процедур.

При ожогах, охватывающих не всю глубину кожного покрова, когда удается предотвратить их инфицирование, раны самостоятельно вырабатывают новый эпителий. По мере развития болезни рану необходимо тщательно осматривать. На поверхностных неглубоких ожогах (и на участках донорских трансплантатов) клетки эпителия начинают разрастаться вокруг крошечных дериватов кожи, создавая характерный пятнистый рисунок «шкуры леопарда» из пигментированной кожи и, если внимательно присмотреться, из слегка матового серебристого слоя клеток эпителия, которые растут поверх дермы. Если крошечные белые жемчужины эпидермиса являются предвестниками возобновления
роста и заживления, то на участках малиново‑красной гранулированной дермы или жира нет достаточного количества клеток эпидермиса для заживления раны. «Отлично гранулированная» ожоговая рана – это хорошо только в том случае, если есть возможность осуществить пересадку кожи.

При глубоких ожогах ожоговый струп можно полностью удалить в процессе одной процедуры или в несколько стадий. Целью обработки раны является подготовка ее для окончательного закрытия и предотвращение колонизации раны бактериями и грибками.

Очищение и иссечение раны 

Во время каждой перевязки необходимо тщательно очищать рану, удалять продукты распада и фрагменты ожогового струпа. Осторожную промывку и хирургическое удаление кусочков омертвевшей кожи нужно сочетать с обильной ирригацией раны водой. После ирригации поверхность раны можно промыть слабым дезинфицирующим средством (разбавленным гипохлоритом, моющим средством) и снова тщательно промыть водой. После этого нужно вновь нанести на рану мазь Сульфадиазина серебра. В условиях ограниченных ресурсов, циклы перевязок и удаления продуктов распада можно продолжать до тех пор, пока ожоговый струп не будет полностью удален. Такой режим ухода за ожогами, охватывающими часть толщины кожного покрова, создает оптимальные условия для реэпителиализации и сводит к минимуму размеры участков, на которых потребуется делать пересадку кожи. Такие пациенты нуждаются в очень тщательном уходе, им необходимо много перевязочного материала, и даже без хирургического вмешательства, вероятнее всего, потребуется переливание крови.

Хирургическое лечение

При тяжелых ожогах требуется пересадка кожи на больших площадях, такая пересадка проводится в несколько стадий. Поэтому самым сложным моментом в лечении таких ожогов является выбор разумной последовательности и оптимального объема операций с учетом, когда это возможно, дальнейшей судьбы пациента, которому после выздоровления предстоит работать. Донорский и реципиентный участки должны быть подобраны заранее, а процесс пересадки кожи следует разбить на выполнимые отрезки. Следует уделить внимание тому, как части тела пациента будут располагаться во время операции (например, если планируется пересадка кожи на руке, то делать ее нужно вначале на предплечье, а затем на кисти, так как за кисть нужно будет поддерживать руку при операции на предплечье).

Кисти рук, ступни и поверхности в области суставов считаются первоочередными по приоритетности восстановления их функций. Преимущества ранней пересадки кожи на этих частях тела следует сопоставить с преимуществами метаболического характера, получаемыми при пересадке кожи для закрытия более крупных обожженных площадей на конечностях и туловище, и, исходя из этого, устанавливать очередность. Что касается пересадки кожи на ожоговые раны лица, то до принятия решения об этом должно пройти не менее двух недель, так как заживление даже довольно глубоких ожогов может начаться само по себе.

Тангенциальное иссечение ран

Удаление всей толщины обожженной ткани производят одномоментно. Раннее тангенциальное иссечение ожоговой раны и немедленная пересадка кожи снижают смертность, заболеваемость, уменьшают страдания раненых, сокращают сроки пребывания в больнице, дают лучшие функциональные и косметические результаты. Но такое лечение требует значительных ресурсов, и осуществлять его при площадях поражения, превышающих 10% ОППТ, вне специализированных ожоговых центров практически невозможно. При этой хирургии происходит интенсивное кровотечение.

Большинство военно-полевых хирургов должны с осторожностью относится к этой хирургической технике. Тем не менее специалисты из Красного Креста рекомендует своим врачам применять ее для небольших площадей ожогов, особенно на лице, кистях рук, на ступнях и над суставами.

При тангенциальном иссечении ожогового струпа поверхностные слои обожженной ткани постепенно срезают ножом, дерматомом или режущей диатермией до жизнеспособной ткани. Обычно это определяется по появлению обильного точечного кровотечения. Эта операция сопровождается большой потерей крови, что является наиболее важным фактором, лимитирующим применение этой техники.

Потерю крови можно уменьшить блокадой кровообращения в конечности с помощью кровоостанавливающего жгута, а также подкожной инфильтрацией разбавленного раствора Адреналина (1:500000). На лице можно использовать Лидокаин с Адреналином. Подкожная инфильтрация какой-либо жидкости (Физиологического раствора, разбавленного раствора Адреналина, анестезирующего средства местного действия) вызывает местное опухание, облегчающее иссечение. После введения раствора Адреналина, послойно срезая омертвелый ожоговый струп, хирург должен проводить иссечение до тех пор, пока он не достигнет уровня с видимой жемчужно-белой дермой или блестящим желтым жиром и без тромбоза капилляров. После завершения иссечения более крупные кровоточащие сосуды нужно прижечь, а рану обернуть на десять минут марлей, пропитанной раствором Адреналина. Затем марлю снимают, и до момента пересадки кожи процесс повторяют до тех пор, пока не прекратится активное кровотечение.

Успешное иссечение предполагает удаление только некротизированных тканей. Бывает непросто определить, сколько точно нужно удалить, чтобы остался жизнеспособный слой, на который можно немедленно сделать пересадку кожи.

Лицо

Кожный покров лица, особенно область бороды у мужчин, очень толстый и имеет множество глубоких эпидермальных клеток, обеспечивающих со временем реэпителиализацию. Если глубина ожога на лице не ясна, то прежде чем начинать тангенциальное иссечение, лучше всего подождать две недели.

Как упоминалось ранее, ожоги лица лечат открытым методом: прикладывают теплые влажные марлевые примочки, затем осторожно очищают рану и наносят мазь с антибиотиком местного действия, и раз в два дня бреют бороду. Тяжелые ожоги лица необходимо выскабливать и очищать под общей анестезией, чтобы можно было правильно оценить, какие места заживают, а на какие в конечном итоге нужно будет сделать пересадку кожи. Для остановки кровотечения следует использовать марлю, пропитанную адреналином и физиологическим раствором (1:33000), и нажатие. После того как рана очищена, на нее наносят тонкий слой мази с антибиотиком и повторяют вышеуказанную процедуру с марлевыми примочками до тех пор, пока не будет принято решение об иссечении и пересадке кожи.

Иссечение небольших глубоких ожогов лица можно производить под местной анестезией Лидокаином с Адреналином. Ожоги больших размеров требуют общей анестезии, но при этом одновременная подкожная инфильтрация разбавленного раствора адреналина облегчает иссечение и уменьшает кровотечение.

Кисти рук, ступни, поверхности в области суставов

Если реанимация пациента выполнена должным образом, то тангенциальное иссечение кистей рук, ступней или поверхностей в области суставов может быть проведено в течение трех последовательных дней.

Во многих случаях тяжелых ожогов кистей рук хороший эффект дает раннее нанесение разрезов на ожоговый струп, поскольку глубокие ожоги, поражающие часть толщины кожи или распространяющиеся на всю ее толщину, заживают, оставляя после себя чрезмерно инвалидизирующие контрактуры. Следует рассмотреть возможность раннего оперирования таких ожогов и заранее позаботиться об участках хорошей толстой кожи для пересадки. Как правило, человек, испытывающий ожог, крепко сжимает руку в кулак, и поэтому кожа ладони, включая участки до среднелатеральных линий пальцев, обычно не повреждается или же ожог на ладони значительно легче, чем на тыльной стороне кисти руки, и не требует пересадки кожи. Поэтому в большинстве случаев при ожогах кистей рук пересадка кожи требуется только для тыльной стороны ладони и пальцев. Если разрезы на ожоговом струпе были нанесены по краям глубокого ожога вдоль среднелатеральных линий пальцев, то эти разрезы будут границами необходимого иссечения.

Залогом успеха иссечения является хорошая подготовка. Участок, подлежащий иссечению, нужно тщательно разметить тушью или Генциан Виолетом. Кровообращение в кисти и предплечье следует заблокировать подъемом руки на 5 минут путем наложения кровоостанавливающего жгута, начиная от кисти и передвигая ее проксимально. После этого накладывают пневматический турникет. (Правильное использование турникета вызывает боль, поэтому операцию следует проводить под общей анестезией.) В тыльную сторону кисти следует подкожно инфильтрировать изотонический раствор со слабым раствором Адреналина. Края поверхности, подлежащей удалению, иссекают лезвием скальпеля № 15.

Тангенциальное иссечение проводят небольшим дерматомом или скальпелем, сохраняя там, где возможно, живую дерму и проявляя особую осторожность, чтобы не повредить влагалища сухожилий. Рука должна быть обернута в пропитанную адреналином марлю, а турникет следует на короткое время ослабить. Затем турникет снова накачивают на десять минут, чтобы обеспечить естественный гемостаз, а после этого снимают. Руку следует освободить от марли и с помощью диатермии прижечь кровоточащие сосуды. Не исключено, что до пересадки кожных трансплантатов наложение пропитанной Адреналином марли и прижигание кровоточащих сосудов придется повторить несколько раз, чтобы обеспечить абсолютный гемостаз. Для пересадки следует использовать относительно толстые расщепленные кожные трансплантаты, которые нужно тщательно подогнать по поверхности тыльной стороны ладони и пальцев, затем пришить. Каждый палец нужно завернуть в марлю, пропитанную парафином, а затем отдельно обернуть марлей каждый палец, оставляя открытыми кончики пальцев, чтобы контролировать кровоснабжение.

Кисть нужно зафиксировать в «безопасном положении» (рисунок 5): запястье отведено назад на 30°, пястно-фаланговые суставы согнуты как можно ближе к 90°, пальцы разведены в стороны и межфаланговые суставы разогнуты. Первичную повязку нужно оставить на 5–7 дней, а затем осторожно снять. После этого участок пересадки нужно ежедневно перебинтовывать парафиновой марлей и вновь шинировать. Физиотерапию и мобилизацию следует начинать, как только имплантат приживется. Ни в коем случае нельзя оставлять кисть в иммобилизованном положении более чем на 10 дней. В тяжелых случаях могут помочь спицы Киршнера, пропускаемые сквозь фаланги пальцев. Эти же общие принципы применимы к ступням и поврежденным поверхностям в области суставов.

Рисунок 5. «Безопасное положение» для иммобилизации кисти руки

Раннее тангенциальное иссечение, когда оно практически осуществимо, обеспечивает самое быстрое выздоровление, позволяя достичь наилучшего функционального и косметического результата. Но его никогда нельзя применять к большим ранам, если нет возможности должным образом остановить возникающее при этом обширное кровотечение.

ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Жизнь пациента с тяжелым ожогом находится в опасности до тех пор, пока омертвевшая ткань не будет полностью иссечена, а рана не будет закрыта жизнеспособным кожным трансплантатом.

Кисти рук, ступни и поверхности в области суставов подлежат пересадке кожи в первую очередь, независимо от того, требуется или не требуется тангенциальное иссечение. Пересадку кожи на передний отдел грудной клетки и шею следует выполнять перед пересадкой кожи на живот и ягодицы. Кожа на спине очень толстая, и поэтому ожоги спины можно некоторое время наблюдать, ожидая, не начнется ли там самостоятельное заживление.

В условиях ограниченных ресурсов, целесообразно оставить ожог под повязкой (на 2–6 недель), чтобы произошла грануляция и отторжение омертвелых тканей. При этом придется смириться с неизбежной утратой протеинов из открытой раны, возможностью инфицирования, медленным заживлением и хронической анемией. Поэтому для уменьшения этих негативных последствий нужно принять дополнительные меры.

При подготовке к пересадке кожи следует обратной стороной рукоятки скальпеля соскоблить студенистую грануляционную ткань, после этого тщательно закрепить трансплантат и наложить на него повязку. Преимуществом отложенной пересадки кожи является то, что во многих случаях площадь, подлежащая закрытию, оказывается значительно меньшей.

Пересадка кожи на ожоговую рану – это трудоемкий процесс, и на такую операцию нужно выделить достаточно времени. Стадийность хирургического вмешательства следует тщательно запланировать, оперируя единовременно на одной конечности или на одном участке тела. Чем тоньше кожный лоскут, тем больше вероятность, что он приживется, а чем толще лоскут, тем лучше будут функциональные и косметические результаты (подробнее о пересадке кожи см статью «ВПХ: Первично-отсроченное закрытие раны, пересадка кожи»). Если конечность или палец подлежит ампутации, то их следует рассматривать в качестве основных источников донорской кожи. Заготовка трансплантата на детях, чья кожа очень тонка, должна производиться с чрезвычайной осторожностью. Если после взятия трансплантата не оставить надежного слоя дермы, то донорский участок не заживет. Везде, за исключением лица, кистей рук и ступней, кожные трансплантаты следует перфорировать, чтобы серозный экссудат мог свободно вытекать, не приподнимая кожный лоскут с ложа реципиентного участка.

Старые раны или участки, на которых до этого не удалась пересадка кожи, характеризуются тем, что на них трудно добиться полного приживления трансплантата. Залогом успеха является хорошее питание пациента и самая тщательная подготовка реципиентного ложа. Прежде чем приступать к любой пересадке кожи, необходимо провести раннее иссечение полностью омертвевшей и инфицированной ткани, местную и системную антибактериальную терапию и радикальную нутритивную поддержку. Лучшая лечебная тактика будет, по-видимому, заключаться в пересадке кожи на критически важные участки, не трогая обширные, но менее функционально важные гранулирующие участки.

Поверхность иссеченной ожоговой раны часто бывает покрыта тонким слоем слизи, состоящей из экссудата и бактериального загрязнения (см статью «Инфекции военных ран»). Если в течение нескольких дней часто менять повязку с гипертоническим раствором (получаемым добавлением соли в изотонический раствор до момента прекращения ее растворения), получается чистая ярко-красная гранулирующая поверхность, готовая для пересадки кожи.

Окклюзионная повязка, наложенная сразу после пересадки, играет важнейшую роль в приживлении трансплантата. Накладывать ее нужно с особой тщательностью. В течение нескольких первых дней повязка должна плотно прижимать трансплантат к реципиентному ложу, для того чтобы капилляры проросли в него. Если между трансплантатом и ложем окажется кровь или экссудат, то пересадка кожи окончится неудачей.

ОБРАБОТКА РУБЦОВ

Результатом ожогов всегда являются рубцы, и сам пересаженный на место ожога трансплантат, скорее всего, воспринимается как рубец. Одним из самых катастрофических последствий ожогов является сильная контрактура вследствие рубцевания, которая может сильно осложнить дальнейшую жизнь пациента. Борьба с ожоговыми рубцами начинается до пересадки кожи, во время местного ухода за ожоговой раной. Для предотвращения сгибательной контрактуры необходимо строжайшее шинирование с использованием гипсовых лангет, а также регулярное вытяжение: конечность необходимо зафиксировать для преодоления сил стягивания. Если сустав одинаково обожжен с обеих сторон, то его следует зафиксировать с вытяжением. При ожоге подмышечной области используют абдукционную шину с распоркой. Для выполнения ежедневных пассивных упражнений на разгибание пациентам нужно назначать адекватное обезболивание.

Положительный функциональный результат пересадки кожи во многом, если не во всем, зависит от последующего самого тщательного шинирования и упорного растягивания мышц с целью преодоления процесса контрактуры ожогового рубца. Процесс контрактуры особенно активен у детей: даже после прекрасно проведенной операции может вновь появиться грубый рубец, если в течение ближайших после операции 6–12 месяцев не проводить необходимые процедуры.

Операция по пересадке кожи над суставом должна проводиться с иммобилизацией гипсовой пластиной. Когда трансплантат приживется, на гипсовую лангету накладывают трубчатый бинт, получая прекрасную шину многократного применения: ночью она иммобилизует сустав, а днем ее снимают для проведения терапевтических процедур. Надежный персонал и надлежащее обезболивание – вот что необходимо для активного и пассивного растягивания ожоговых рубцов. Если боли будут очень сильными, то без аналгезии пациент просто не выдержит растягивающих процедур. Ожоги над суставами подлежат шинированию и вытяжению, даже без пересадки кожи, поскольку это уменьшает стягивающее рубцевание по мере заживления.

Герметичные костюмы хорошо оптимизируют лечение рубцов, результатом их использования являются значительно более мягкие и податливые рубцы. При отсутствии таких костюмов может помочь эластичный бинт и разнообразная плотно облегающая эластичная одежда коммерческого производства. Кремы на водной основе для тела и антигистаминные средства успокаивают зуд. Массаж ожоговых рубцов, проведенный квалифицированным специалистом, также оказывает пользу.

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Электрические ожоги подразделяются на две характерные категории. При ожогах от вспышки клиническая картина обычно представляет собой довольно глубокие ожоги лица, одной или двух кистей или предплечий. Лечение таких ожогов не отличается от лечения обычных тепловых ожогов.

При ожоге от соприкосновения с проводником высокого напряжения (> 1000 вольт) наблюдаются небольшие входные и выходные раны, проникающие глубоко внутрь тела, где электрический ток вызывает некроз мышц. Острый некроз скелетных мышц оказывает системный эффект, вызывая миогемоглобинемию и миоглобинурию с острым тубулярным некрозом, а также локальный эффект, то есть синдром межфасциального пространства (синдром фасциального сдавления).

Пациенту необходимо назначить лактатный раствор Рингера с 50 мЭкв бикарбоната натрия на литр в объеме, достаточном для поддержания выхода мочи на уровне 0,5 мл/кг. Если моча темная или кровянистая, или если прекращается выделение мочи, сосудистое русло следует обильно заполнить и ввести болюс 20% Маннитола (1 г/кг), можно также добавить Фуросемид.

Все вызывающие опасение межфасциальные пространства (синдром сдавления) следует немедленно освободить путем рассечения фасций по всей их длине, в том числе освободить канал запястья в предплечье. Иссечение омертвевших мышц следует производить бережно, при этом пациента, возможно, придется много раз возвращать в операционную (для поэтапного иссечения).

Также нужно отметить, что ожог током высокого напряжения сопровождается множеством осложнений, в том числе аритмией (настоятельно рекомендуется мониторинг ЭКГ), переломами шейных позвонков, вызываемыми электрическим ударом, прободением кишечника, а также разнообразными неврологическими последствиями неординарного характера.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Ранящие химические вещества представляют опасность для лиц, оказывающих первую помощь, для персонала больницы и других пациентов. Необходимо принять надлежащие меры защиты.

Разные химические вещества вызывают специфические химические ожоги. Наличие любых из этих веществ на раненом человеке представляет опасность для лиц, оказывающих первую помощь, для персонала больницы и других пациентов. Необходимо аккуратно снять всю загрязненную одежду, произвести надлежащее обеззараживание пациента и всего используемого оборудования. Для защиты медицинского персонала, оказывающего помощь пациентам, следует придерживаться специальных протоколов.

Ожоги кислотой и щелочью

Как правило, кислоты вызывают коагуляционный некроз кожного покрова, а сильные щелочи – колликвационный некроз. Эти химические вещества глубоко проникают в ткани. «Кислотное хулиганство», когда в лицо человека плещут концентрированной серной кислотой, которую можно приобрести в любой автомастерской, становится все более распространенным явлением. Кислотный ожог, особенно глаз, следует тщательно промыть большим количеством воды. Сильные щелочи могут быть в сухом виде (кристаллы NaOH). Такие вещества следует сначала стряхнуть с пациента и лишь после этого смыть водой.

После такого обеззараживания лечение химических ожогов проводится в такой же последовательности, как и лечение тепловых ожогов. При кислотном нападении обычно страдает лицо. Такой ожог, как правило, приводит к крайне обезображивающим ранам, пластическая реконструкция которых очень сложна.

Фосфорные ожоги

Некоторые современные виды оружия для поражения живой силы противника содержат белый фосфор. Этот элемент воспламеняется при контакте с воздухом, и частицы фосфора, разлетаясь, причиняют множественные ранения. Фосфор жирорастворим, поэтому прилипает к подкожной жировой клетчатке. Ожог фосфором очень глубокий и болезненный. Фосфор продолжает гореть до тех пор, пока имеется кислород или пока весь фосфор не сгорит, прожигая себе путь до самой кости. Из-за агрессивного характера фосфора местную обработку ран следует производить еще раньше, чем обработку обычных ожогов. Кроме этого, в некоторых случаях человек получает и обычные ожоги от воспламенившейся от фосфора одежды.

Загрязненную одежду нужно немедленно снять, принимая меры предосторожности, чтобы опасное вещество не попало на персонал, оказывающий помощь раненому. Видимые дымящиеся частицы можно снять шпателем или ножом, затем поместить их в емкость с водой, чтобы изолировать от воздуха. Затем фосфорные ожоговые раны нужно изолировать от кислорода: либо поливая их водой, либо закрывая мокрыми повязками, либо помещая раненую часть тела в воду. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы эти раны высыхали!

Когда появится возможность хирургической помощи, первое, что нужно сделать, – это выявить и удалить оставшиеся частицы фосфора. Для этого мокрую рану можно промыть нейтрализующим средством, свежеприготовленным раствором Сульфата меди 1%. Сульфат меди соединяется с фосфором, образуя медный колчедан черного цвета. Этим сдерживается активное окисление и выявляются частички, которые нужно удалить. Затем эти черные частички удаляют пинцетом и помещают в емкость с водой. Раствор Сульфата меди должен быть очень слабым, бледно-олубого цвета, в противном случае его абсорбция может вызвать гемолиз и острую почечную недостаточность. После использования раствора Сульфата меди его нужно немедленно смыть. Если нет раствора Сульфата меди, поступают следующим образом: выключают свет в операционной, и хирург сразу же видит в темноте фосфоресцирующее свечение оставшихся частиц, которые можно аккуратно снять пинцетом и опустить в емкость с водой.

Нельзя допускать, чтобы рана и фосфор высохли, иначе может произойти повторное возгорание, прямо в операционной. Следует использовать невозгораемые обезболивающие средства. После удаления частиц фосфора все процедуры проводят в обычном порядке: иссечение и наложение на рану повязки.

Важно обратить внимание на тот факт, что фосфор может спровоцировать гипокальциемию и гиперфосфатемию – может потребоваться внутривенное введение кальция. Абсорбированный фосфор может вызвать интоксикацию многих органов и систем:

• Центральная нервная система – делирий, психоз, судороги, кома
• Желудочно-кишечный тракт – абдоминальная колика, мелена
• Печени – гепатомегалия, желтуха
• Почки – протеинурия, острый тубулярный некроз
• Кровь – тромбоцитопения, гипопротромбинемия
• Сердце – желудочковая экстрасистолия, миокардит

Ожоги напалмом

Напалм – это сжиженный бензин, легко воспламеняющаяся жидкость. Он хорошо прилипает к одежде и кожному покрову, продолжая гореть, тем самым причиняя тяжелые и глубокие ожоги. В результате неполного сгорания кислорода в воздухе вокруг жертвы наблюдается резкое увеличение содержания угарного газа, что может привести к потере сознания и даже смерти. Выделение большого количества тепла и бензиновой гари повышает вероятность ожога дыхательных путей.

Напалмовые ожоги всегда охватывают всю толщину кожного покрова, происходит коагуляция мышц и других глубоких тканей. Возникает почечная интоксикация, обусловленная острым некрозом скелетных мышц. Процент смертности может быть высоким, даже при сравнительно небольших площадях ожога. Глубокий ожог только 10% площади поверхности тела может вызвать почечную недостаточность. Пациента необходимо поддерживать в состоянии хорошей гидратации и в алкалозе. Для защиты функции почек может потребоваться Маннитол.

Первая помощь включает в себя тушение горящего напалма путем удушения пламени, то есть, исключения доступа кислорода к нему. В отличие от фосфора напалм после тушения не воспламеняется при контакте с воздухом. Хирургическая помощь включает в себя удаление напалма при помощи палочки, шпателя или ножа. После этого производят глубокое иссечение раны для удаления любого оставшегося загрязнения, принимая при этом меры по недопущению контакта с загрязнением («бесконтактная» техника), а затем в обычном порядке накладывают повязку.

Ожоги магнием

В отстреливаемых с самолетов тепловых ловушках, предназначенных для противодействия ракетам с инфракрасной головкой самонаведения, используется магний, выделяющий при воспламенении огромное количество тепла. Такие ловушки могут упасть на землю, вызывая пожары и причиняя ожоги, причем ожоги глубокие, поскольку температура высокая. Рану следует глубоко иссечь для удаления всего загрязнения, используя «бесконтактную» технику. В некоторых сообщениях хирургических бригад Красного Креста говорилось о побочных эффектах интоксикации (аналогичных действию фосфора), которые связывались с абсорбцией магния. Но подтверждений этому нет.

Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия

В отличие от других химических веществ, причиняющих специфические ожоги, химическое оружие запрещено международными договорами. Тем не менее, некоторые страны используют запасы этого оружия в военных целях, а в случае бомбардировки склада хранения, отравляющие вещества попадают в окружающую среду. Некоторые химические вещества являются средствами двойного назначения: их могут использовать как в качестве оружия, так и для широкого применения в гражданских целях (например, хлор, которым обеззараживают воду в системах общественного водоснабжения).

Как правило, химическое оружие обладает либо нейротоксическим, либо кожно-нарывным действием. Последнее причиняет кожные ожоги и ингаляционное повреждение. Отравляющие вещества кожно-нарывного действия (горчичный газ, люизит, фосген) оставляют после себя ожоги, аналогичные ожогам пламенем.

Всю одежду пациента нужно снять и должным образом уничтожить. Затем производят обеззараживание пациента большим количеством воды с мылом. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы не загрязнить химическим агентом персонал больницы, оборудование и других пациентов. Протокол обеззараживания должен обязательно предусматривать использование лицами, оказывающими первую помощь, или персоналом больницы защитной одежды и других средств индивидуальной защиты (масок, перчаток, сапог и т. д.).

По окончании обеззараживания обработку ран производят обычным образом. Однако в процессе иссечения ран следует применять «бесконтактную» технику, а удаленную ткань ликвидировать с соблюдением мер предосторожности. Необходимо вести тщательное наблюдение за функцией внешнего дыхания пациента. Ингаляция химических газов повреждает слизистую оболочку дыхательных путей, в результате чего развивается синдром острой дыхательной недостаточности. Может потребоваться вспомогательная вентиляция легких.

ПИТАНИЕ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОЖОГАХ: РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ В КАЛОРИЯХ

Потребность в калориях = Основной обмен × Стрессовый фактор × Фактор активности

Показатель «Основной обмен» рассчитывают по формуле:

[66 + (14 × масса в кг) + (5 × рост в см) – (6,8 × возраст в годах)]

Показатель «Стрессовый фактор» зависит от степени вмешательства:

• для небольших процедур – 1,3
• для костных травм – 1,35
• для острого сепсиса – 1,6
• для обширных ожогов – 2,1

Показатель «Фактор активности» зависит режима двигательной активности:

• постельный режим – 1,2
• процесс мобилизации – 1,3

Потребность женщин примерно на 4% ниже, чем у мужчин такой же массы и такой же площади поверхности тела.

Например, потребность в калориях для мужчины 25 лет с массой тела 60 кг, ростом 170 см, при постельном режиме, с обширным ожогом = [66 + (14 x 60) + (5 x 170) – (6,8 x 25)] x 2,1 x 1,2 = 3997 ккал/день.

Потребность в белках, глюкозе и жирах

Суточная потребность в белках при тяжелых ожогах составляет 2 г/кг для взрослых и 3 г/кг для детей. Калорийность белка примерно 4 ккал/г (120 г и 480 ккал в вышеприведенном примере).

Суточная потребность в глюкозе для ожоговых больных составляет примерно 6 г/кг/день. Калорийность глюкозы – 4 ккал/г (360 г и 1440 ккал в вышеприведенном примере).

Разница между расчетной потребностью в энергии (3997 ккал/день) и энергией, которую обеспечивают белки и глюкоза, должна быть дополнена жирами.

Суточная потребность в жирах = 3997 ккал – 480–1440 = 2077 ккал.

Каждый грамм жира обеспечивает 9 ккал. Следовательно, 2077 ÷ 9 = 231 г жиров.

Чем больше объем питания и чем выше содержание в рационе жиров, тем выше вероятность развития у пациента диареи. Для взрослого человека с тяжелым ожогом желательно довести суточный рацион до 3 литров пищи. Поэтому в приведенном примере пациенту необходимо приготовить «коктейль» из 40 г белков, 120 г глюкозы и 80 г жиров на литр смеси.

Приготовить пасту из сухого молока, добавив в него немного воды, добавить сахар, соль, растолченные таблетки и масло. Медленно доливать воду, хорошо перемешивая, добавить размятый банан и тщательно перемешать (если возможно, с помощью миксера). Профильтровать смесь через марлю и остудить. Регулярно промывать питательную трубку водой, чтобы она не забивалась. Использовать смесь в течение 24 часов.