Специалистам / Практика / Практика (статья)

Госпитальная сортировка раненых в случае массовых человеческих жертв. Часть 2

Сортировка раненыхПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Госпитальная сортировка раненых в случае массовых человеческих жертв. Часть 1»

СТРУКТУРА ПЕРСОНАЛА

При сортировке раненых в ситуации чрезвычайного положения действуют три ключевых руководителя: руководитель сортировочной бригады, врач-сортировщик и старшая медицинская сестра.

Руководитель сортировочной бригады

Руководитель сортировочной бригады является координатором всей работы. Ему обычно поручают сделать объявление о вступлении в силу плана больницы по сортировке раненых. Затем он координирует работу различных отделений и служб, а также заботится о том, чтобы все подразделения были полностью информированы. Руководитель сортировочной бригады контролирует общую ситуацию, в том числе на постоянной основе следит за изменяющимися потребностями в дополнительных штатах, поставках и площадях для больничных палат. Кроме этого, он должен быть в курсе дела о том, что происходит вне больницы, поддерживая контакты с соответствующими инстанциями, с тем чтобы заранее знать о поступлении новых контингентов раненых в связи с продолжающимися боями.

Врач-сортировщик

Нет никакой другой задачи в медицине, которая требовала бы большего проявления сочувствия, квалификации и здравого смысла, чем это требуется при назначении категорий раненым и установлении очередности их лечения.

Врач-сортировщик непосредственно проводит клиническую сортировку раненых, присваивая категорию каждому поступающему пациенту. Было много споров о том, кто должен проводить сортировку: хирург или анестезиолог? В этом вопросе нет строгого правила, и в каждой больнице это зависит от конкретных обстоятельств.

Логика проведения сортировки требует, чтобы этим занимался наиболее опытный и уважаемый специалист, который хотел бы и мог взять на себя такую ответственность. Этот человек должен знать, как организовать помещение неотложной помощи и зону для сортировки раненых, хорошо разбираться в работе больницы и знать ее возможности.

Что еще более важно, так это то, чтобы коллектив больницы внутренне подчинялся решениям, принятым врачом-сортировщиком. Сотрудники больницы, родственники и военные командиры могут пытаться оказывать давление на решения, принимаемые при сортировке. Тем не менее эти решения должны приниматься только по медицинским основаниям. Это может стать особенно трудным в государственной больнице, где среди раненых могут оказаться друзья и родственники работников больницы. Эмоционально очень тяжело принимать решения об очередности лечения, исходя исключительно из медицинских потребностей и имеющихся ресурсов, когда среди раненых присутствуют родственники персонала.

Работники больницы должны превозмочь себя и продолжать работать, до конца жизни смирившись с решениями, принятыми при сортировке раненых. Поэтому персонал больницы должен полностью доверять врачу-сортировщику и не иметь ни малейших сомнений в отношении его квалификации.

Старшая медицинская сестра

Старшая медицинская сестра организует работу сестринского и младшего медицинского персонала (лаборатории, аптеки и т. д.), а также немедицинского подсобного персонала (перевозчиков тележек с мусором, санитаров‑носильщиков, персонала кухни, прачечной, уборщиков и т. д.). Функция старшей сестры главным образом координационная. Ее медицинская и распорядительная роль зависит от конкретной ситуации в данной больнице.

Сортировочная бригада

Выполняет ли человек одну работу или совмещает две и более руководящие должности, зависит от наличия квалифицированного персонала. В небольшой больнице руководитель сортировочной бригады может быть одновременно и врачом-сортировщиком. В более крупной больнице такую координационную функцию, по-видимому, лучше поручить кому-либо другому, например администратору или старшей сестре. В очень большой больнице эти три руководящие функции должны выполняться тремя разными людьми.

Во многих случаях в маленькой сельской больнице есть один хирург, который также является и директором больницы. Этот же человек нередко становится и руководителем сортировочной бригады, и врачом-сортировщиком. Закончив сортировку раненых, хирург и единственная
сестра-анестезиолог идут в операционную. А в это время поступает новая порция раненых. Кому же проводить их сортировку? Кому осуществлять необходимую координацию работы? Этим занимается либо врач общей практики, либо старшая сестра. Всё это должно быть заранее расписано и учтено в плане действий больницы на случай чрезвычайной ситуации.

Бригады медсестер при сортировке

Такие бригады следует организовать в зоне сортировки раненых. В их обязанности входит:

1. Подготовка больного для внутривенных инфузий, забор проб для определения группы крови, проверки совместимости крови донора и реципиента
2. Введение сыворотки для профилактики столбняка, антибиотиков, обезболивающих средств и других назначенний
3. Перевязка ран и наложение шин на переломы
4. Катетеризация мочевого пузыря по назначению врача
5. Организация упорядоченного потока раненых согласно их категориям в операционную или в предназначенные для них помещения для продолжения реанимации, отложенного лечения или минимального ухода

В плане действий на случай чрезвычайной ситуации могут быть поименно названы врач-сортировщик и участники сортировочной группы: кто отвечает за подготовку больного для внутривенных инфузий, кто перевязывает раны, дает обезболивающие средства и антибиотики и т. д.. Или же в этом плане указывают должности (например, врач №1 отделения неотложной помощи, сестра № 3 отделения неотложной помощи) независимо от того, кто конкретно дежурит в данный день. Это зависит от системы комплектования кадров и наличия персонала конкретной больницы.

Хирурги и хирургический персонал

В обязанности этих сотрудников входит подготовка операционной к работе, после чего они остаются в операционной, ожидая раненых. Хирург в операционной видит пациента, которого он до этого не обследовал, имя которого может быть неизвестно и который, возможно, даже не подписал форму информированного согласия. Вне ситуации массовых людских потерь это рассматривалось бы как небрежное отношение к своим обязанностям, и, следовательно, здесь снова требуется «изменение ментальности» хирурга.

Отдых и снятие напряжения

Необходимо заранее позаботиться об организации отдыха персонала и снятии психологического напряжения. Сортировка раненых не является обычным повседневным делом. В связи с увеличивающимся потоком раненых может потребоваться изменение сменности: например, вместо трех 8‑часовых смен придется перейти на две 12‑часовые.

Во время кризисной ситуации коллектив больницы будет находиться в состоянии сильного эмоционального и физического стресса. Для того, чтобы работать эффективно и профессионально, весь персонал должен экономно тратить свои силы. Во время вооруженного конфликта раненые могут ежедневно прибывать непрерывным потоком в течение многих недель. И невозможно предсказать, когда это закончится.

Работа в ситуации сортировки раненых изматывает всех. Некоторые медици, неверно понимая свой профессиональный долг, не могут смириться с необходимостью тратить время на отдых, таких людей приходится заставлять отдыхать. Если персонал больницы долго работает без сна, то единственным результатом этого является то, то он не способен дальше должным образом оказывать помощь постоянно прибывающим новым пациентам.

РАБОЧЕЕ ПРОСТРАНСТВО

Во время массового поступления раненых различные отделения больницы надлежит приспособить по-новому в соответствии с заранее разработанным планом. Помимо территории больницы, в этом плане нужно предусмотреть использование альтернативных территорий (зданий, подземных убежищ и т. д.) на тот случай, если больницу придется эвакуировать по причинам безопасности. Это нужно и при стихийных бедствиях (землетрясениях, оползнях, цунами и т. д.), если будут разрушены здания больницы и/или подъездные дороги.

Обычное отделение неотложной помощи / приемный покой может оказаться недостаточно просторным для размещения большого потока раненых. Поэтому нужно заранее подобрать большую рабочую площадь, которую при необходимости можно еще увеличить, для проведения сортировки раненых. Эту площадь необходимо освободить от всех стационарных больных. Она должна быть достаточно большой для свободного перемещения раненых и медицинского персонала.

В некоторых регионах по религиозным и культурным причинам при массовом поступлении раненых может возникнуть необходимость устройства отдельных помещений для приема мужчин и женщин. Это следует предусмотреть на этапе планирования.

После проведения сортировки раненых их необходимо вынести или вывести из отделения сортировки в операционную или в отведенные для них палаты.

Для разных сортировочных категорий надлежит выделить разные блоки или палаты. Пациентов категории I, которым требуется реанимация и срочное хирургическое вмешательство, можно поместить в блок интенсивной терапии рядом с операционной, где они будут дожидаться освобождения операционного стола. В этом блоке можно под тщательным наблюдением продолжать реанимацию посредством внутривенного вливания жидкостей. Контингент пациентов категории II, которым также требуется хирургия, но не в кратчайшие сроки, можно сгруппировать в специальной палате, где им будет оказываться медицинская помощь (антибиотики, обезболивающие средства, внутривенное вливание, смена повязок). Здесь они будут дожидаться хирургии под медицинским наблюдением.

Пациентов категории III с незначительными ранениями можно отправить в амбулаторное отделение или в специально отведённое помещение для выздоравливающих больных вне стен хирургической больницы. Это группа представлена большим числом пациентов, пришедших в сознание, испуганных (из-за винтовочного и артиллерийского огня), находящихся в паническом состоянии и зачастую испытывающих боль. Организация помещения для пациентов этой категории и выделение минимально необходимого персонала позволяет выявить и собрать этих пациентов вместе, быстро оказать им помощь и выписать из больницы.

И наконец, тихое спокойное помещение должно быть выделено для пациентов категории IV с самыми тяжелыми ранениями, где они смогут умереть мирно и с достоинством. Здесь следует предусмотреть капельницу и давать при необходимости болеутоляющие средства.

Необходимо предусмотреть определенные возможности для организованного посещения друзьями и родственниками всех тяжелораненых пациентов. При этом следует предпринять необходимые меры безопасности.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Перед входом в больницу во время сортировки раненых необходимо иметь большое количество носилок или каталок для размещения раненых, которых доставляет санитарный транспорт. В зоне, где происходит сортировка, нужны одеяла и простыни, а также шнуры для подвешивания капельниц. Полные комплекты материалов медицинского назначения для сортировки раненых должны быть заранее подготовлены и уложены в ящики или чемоданы, которые можно легко перенести из удобно расположенного складского помещения в зону сортировки раненых.

В ящиках с материалами, необходимыми при сортировке раненых, должны находиться:

• Одноразовые перчатки из пластика или латекса
• Все необходимое для венепункции
• Жидкости для внутривенного вливания
• Перевязочный материал, ножницы
• Катетеры, назогастральные зонды и т. д.
• Медикаменты, которые могут понадобиться

Само собой разумеется, что содержимое этих ящиков должно регулярно проверяться на предмет сроков его годности. Запас медикаментов, по-видимому, следует хранить отдельно. Он должен включать в себя соответствующие антибиотики и обезболивающие средства, а также столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Нужно иметь умеренный запас принадлежностей для обслуживания пациентов, которым требуются специальные приспособления. Понадобится достаточное количество блоков для подъема ножных панелей кроватей, запас держателей для флаконов для внутривенных вливаний, повязок, гипса, шин и аппаратов для вытяжения.

В зависимости от конкретной ситуации в аптеке больницы могут хранить – или не хранить – специальный запас медикаментов на случай неотложной сортировки раненых. Пополнение запасов больницы может прерваться из-за боев, нарушивших обычные пути подвоза.

Необходимо подготовить и всегда иметь в наличии стандартные медицинские карты и папки историй болезни. Каждая папка со своим уникальным номером должна содержать карту сортировки / приёма пациента, карту жидкостного баланса и бланки заказа на лабораторные анализы и рентгенографию.

ИНФРАСТРУКТУРА

В планах необходимо предусмотреть надлежащее водоснабжение и электроснабжение, надежную канализацию и удаление отходов. Может потребоваться специальный запас топлива для электрических генераторов. Важно также иметь на складе запасные части, поскольку в чрезвычайной ситуации всегда что-нибудь выходит из строя.

Распределение обязанностей и круга решаемых задач не должно быть ограничено медицинским персоналом. Следует составить специальный сменный график работы техников и рабочих по ремонту и обслуживанию генераторов и системы водоснабжения, с тем чтобы эти работники всегда были на месте.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ

Необходимо обеспечить питанием персонал больницы, пациентов и их родственников, а также добровольцев. Больничное белье необходимо стирать, а хирургическое белье – стерилизовать. В плане действий на случай чрезвычайной ситуации должна быть расписана работа кухни, столовой, прачечной и персонала этих служб. Родственники раненых очень мешают работе в зоне сортировки, но их энергию можно направить на пользу дела. Они могут стать донорами крови, добровольными санитарами-носильщиками, носить воду, убирать помещения, помогать на кухне и т. д.

ОБУЧЕНИЕ

Коллектив больницы должен регулярно проводить учения – самостоятельно и в рамках национальных планов готовности к действиям в условиях стихийных бедствий и вооруженных конфликтов – с имитацией различных сценариев сортировки раненых. К участию в таких учениях можно привлекать добровольцев национального общества Красного Креста или Красного Полумесяца и их сотрудников, обученных правилам оказания первой помощи. Во время учений эти люди могут исполнять роль персонала больницы или раненых.

Клинические протоколы и руководства по проведению сортировки раненых и по обслуживанию пациентов должны быть стандартизованы и поняты всеми врачами и медицинскими сестрами. Это способствует предупреждению путаницы и разногласий в условиях напряженной и изнурительной работы.

После прекращения массового поступления раненых и их сортировка, в подходящий момент необходимо собрать коллектив больницы на общее совещание для обсуждения того, что было сделано хорошо, а что плохо. Такая оценка позволит откорректировать план проведения сортировки и лучше подготовиться к следующему массовому поступлению раненых.

Для ряда сотрудников, а может быть, и для всего коллектива в целом работа по сортировке раненых может оказаться очень тяжелым испытанием. Поэтому открытое и откровенное обсуждение того, что произошло и почему некоторые решения были приняты, принесет большую пользу и даже станет психологической поддержкой.

СРЕДСТВА СВЯЗИ И ОБМЕН ИНФОРМАЦИЕЙ

Если больница является частью единой системы здравоохранения, то, обмениваясь информацией и координируя свои действия с другими лечебными учреждениями, имеется возможность переводить раненых из переполненной больницы в другую, где относительно меньше пациентов. Или же другие лечебные учреждения смогут оказать помощь, предоставив дополнительный медицинский персонал.

В плане необходимо предусмотреть средства связи с сотрудниками в свободное от работы время, имея в виду, что в случае боевых действий в районе больницы персоналу будет трудно добраться до работы. Большинство систем сотовой связи прекращают функционировать (или их работу прерывают определенные властные структуры) во время городских боев или беспорядков.

В наше время всепроникающих средств массовой информации контакты с прессой неизбежны, и то, что происходит в больнице, вполне может использоваться в политических целях. Пациенты, больница и персонал находятся под защитой Международного гуманитарного права. Совершенно очевидно, что военные и государственные гражданские больницы не являются «политически» нейтральными и не могут быть таковыми. Тем не менее персонал больницы должен действовать и публично выступать в соответствии со своей «медицинской» нейтральностью и беспристрастностью. Необходимо правильно подобрать «официального представителя» больницы, который будет выступать от ее имени.

БЕЗОПАСНОСТЬ

Очень важной проблемой является обеспечение защиты и безопасности территории больницы, пациентов и персонала. Когда большое число раненых в результате вооруженного конфликта поступает в больницу, каждого раненого обычно сопровождают от двух до четырех друзей, родственников, товарищей по оружию или посторонних лиц, оказавших помощь в эвакуации или транспортировке. В больницу могут также попытаться проникнуть любопытные сторонние наблюдатели. Напуганное гражданское население может рассматривать больницу как место, где можно найти безопасное убежище. Этот хорошо известный феномен называют «конвергентной реакцией». Испуг и волнение людей увеличивают беспорядок и опасность, особенно если многие в толпе вооружены. Ограничение числа людей, допускаемых в больницу, существенно снижает беспорядок.

Одним из важных факторов, вызывающих конвергентную реакцию и беспорядок, является отсутствие должным образом организованной сортировки раненых на догоспитальном этапе, что часто наблюдается в условиях города. Как известно, с первой партией карет скорой помощи прибывают умершие и тяжело искалеченные, затем прибывают легкораненые, кричащие для того, чтобы привлечь к себе внимание, и, наконец, последними привозят тяжелораненых, которым требуется срочная хирургическая помощь.

Для обеспечения безопасности на въезде в больницу следует поставить охрану. В больницу надлежит пускать только раненого человека и только в сопровождении близкого родственника, если таковы местные обычаи. Все оружие следует оставлять за пределами больницы.

Вход в зону сортировки раненых должен быть перекрыт, около него также следует поставить охранника, с тем чтобы другие пациенты и сторонние наблюдатели не могли оказаться среди раненых.

Необходимо не допускать, чтобы большое число родственников и друзей, которые обязательно поспешат прийти в больницу, толпились в помещениях и мешали работе медицинского персонала. Следует установить хорошо регулируемую систему посещений пациентов друзьями и родственниками, снижающую возможность возникновения каких-либо «трений». При определенных обстоятельствах рядом с территорией больницы можно также организовать проживание и питание для этих людей.

Будет ли охрана вооружена или нет, зависит от конкретной ситуации в данной стране. Международное гуманитарное право не запрещает иметь вооруженную охрану медицинского учреждения, если ее целью является поддержание порядка и защита пациентов и персонала.

В экстремальных условиях больница может организовать «шлюз безопасности» на входе в больницу или в зону, где происходит сортировка раненых. Такой усиленный пропускной канал позволяет лучше контролировать толпу, особенно толпу вооруженных людей.

СОРТИРОВКА ПО ПРИОРИТЕТАМ

Сортировка необходима для придания определенной доли порядка ситуации хаоса.

Три компонента процесса сортировки:

1. Клиническая диагностика с целью определения, каким пациентам необходимо в первую очередь выделить имеющиеся хирургические силы и ограниченные ресурсы.
2. Организация и управление, связанные с приемом в больницу большого количества раненых.
3. Повторная оценка функционирования системы сортировки и адаптация ее к количеству поступающих раненых.

Система сортировки раненых: простой план для организации работы персонала, рабочего пространства, инфраструктуры, оборудования и предметов медицинского назначения в чрезвычайной ситуации

Неожиданное поступление больших контингентов раненых может произойти в любой момент. Предварительно планирование и обучение гарантируют нормальную работу. Если нет плана по приему и сортировке большого числа раненых, то результатом окажется хаос. Тем не менее персонал больницы должен быть готов принять неординарные меры в случае изменения ситуации.

Очень важно предусмотреть в плане действий в чрезвычайной обстановке увеличение пропускной способности больницы.

План действий в чрезвычайной ситуации не требует денег, организация не требует денег. Нужны только время, усилия, дисциплина и желание.

Не бывает двух одинаковых планов действий больницы по сортировке раненых в условиях чрезвычайных ситуаций, так же как не бывает двух одинаковых сценариев сортировки

Коллективы больниц должны регулярно проводить учения, имитирующие прием массовых потоков раненых в условиях вооруженных конфликтов или стихийных бедствий. Учения должны включать разнообразные сценарии и отвечать конкретным условиям данных больниц.

Принцип «самое лучшее для большинства»

В первую очередь медицинскую помощь оказывают пациентам, у которых неплохие шансы «благополучно выжить» и ранения которых требуют меньшего объема хирургической бригады.

Как бы ни был хорош план действий на случай чрезвычайных обстоятельств и насколько интенсивны ни были бы учения, массовое поступление раненых всегда является тяжелой ситуацией, сопровождаемой путаницей. Очень важно, чтобы коллектив больницы умел приспосабливаться к неожиданностям. Сортировку раненых нельзя описать с помощью набора правил. Она имеет логику и философию, которые необходимо адаптировать к каждой конкретной ситуации. Сортировка раненых не является просто наукой – это искусство.

Все стандартные руководства по военно-полевой хирургии, составленные вооруженными силами и для вооруженных сил, излагают организацию и имплементацию сортировки раненых в условиях ограничений военного времени.