Специалистам / Практика / Практика (статья)

Классификация дефектов вертлужной впадины и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

ЭндопротезированиеВ мире отмечается тенденция к увеличению количества выполнения ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. А в некоторых странах, на фоне повышения общего количества операций по эндопротезированию, темпы увеличения ревизионных хирургических вмешательств значительно выше, чем рост первичных операций. В странах, где интенсивно развивается метод лечения путем первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, количество ревизионных вмешательств увеличивается не настолько интенсивно, однако наблюдается тенденция к их увеличению.

Нужно отметить, что для проведения ревизионного вмешательства требуется серьезная материально-ресурсная база, которая потребляет значительные экономические ресурсы:

• Квалифицированные специалисты (должны владеть технологиями ревизионной артропластики)
• Соответствующее инструментальное обеспечение
• Наличие разнообразных имплантатов
• Диагностическая база и другие возможности для проведения костной пластики

И даже несмотря на такие требования результаты ревизионных операций не дают желаемого результата, поскольку уровень осложнений после их проведения гораздо выше, чем после первичных вмешательств, а 5-летняя выживаемость имплантатов после разного рода ревизий составляет в среднем 67-85%. Структура показаний к ревизиям постоянно меняется, значимость рецидивирующих инфекций и вывихов растет. Многие национальные регистры артропластики демонстрируют, что к основным причинам дефектов костной ткани разной локализации и протяженности относятся асептическое расшатывание и периимплантный остеолиз (резорбция костной ткани, рассасывание кости).

Перед принятием решения хирург должен точно понимать все особенности дефекта костной ткани на этапе предоперационного планирования ревизионного вмешательства – это позволит выбрать необходимый имплантат, определиться с технологией замещения дефекта, подготовить специальный инструментарий и оборудование, и даже изготовить индивидуальные конструкции.

Специальные классификации, учитывающие тип дефекта и объем потерянной костной ткани (некоторые классификации учитывают другие анатомические маркеры, которые обеспечивают более точное предоперационное планирование), помогают оценить периацетабулярную потерю костной ткани во время ревизионной артропластики. Эти классификации (например, Paprosky, AAOS, Gross в модификации Saleh) позволяют описать характерные особенности дефектов и сравнить эффективность разных хирургических технологий в однотипных ситуациях.

Многих хирургов интересуют следующие вопросы:

• Какая классификация дефектов вертлужной впадины наиболее востребована современными специалистами?
• Насколько классификация дефектов вертлужной впадины наиболее реально отражает тяжесть дефекта и помогает определить ревизионные компоненты?
• Насколько востребованы подобные классификации в наши дни, если существует возможность полной визуализации дефектов с помощью современных методов диагностики (КТ с трехмерным изображением)

Чаще всего в медицинской литературе цитируют классификации Paprosky и AAOS, также часто встречаются Saleh и Gross. Специалисты проанализировали публикации с информацией о применении классификаций дефектов вертлужной впадины и пришли к выводу, что больше всего при оценке унификации дефектов используют классификацию W. Paprosky (1994 год), которая включает точные анатомические ориентиры, позволяющие обеспечить высокую воспроизводимость, благодаря чему эта классификация пользуется популярностью среди хирургов. При этом нужно обратить внимание, что наиболее подробной из вышеупомянутых классификаций является классификация AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons – Американская академия хирургов-ортопедов), с помощью которой можно точно локализовать дефект и представить его характер (комбинированный, сегментарный, кавитарный) (см таблицу 1). Однако классификация AAOS не демонстрирует степень тяжести патологических изменений (например, дефект III типа не обязательно тяжелее дефекта II типа, а умеренный дефект II типа для ревизии гораздо проще протяженного дефекта I типа). Таким образом, классификация AAOS способна всего лишь в незначительной степени определить тактику замещения дефекта и технику реимплантации вертлужного компонента, что осложняет оценку результатов применения разных хирургических решений в аналогичных по степени тяжести случаях.

Классификкация DGOT (German Society of Orthopaedics and Traumatology или Deutschen Gesell schaft für Orthopädie und Traumatologie – Германское общество ортопедов и травматологов), опубликованная в 1997 году, в отличие от классификации AAOS, в последнее время упоминается не часто (таблица 2). Классификация DGOT по многим аспектам аналогична с AAOS, однако в DGOT (как и в AAOS) недостаточно детализируется величина дефекта. И хотя в описании DGOT даются уточнения, на практике их использование затруднено, а в предоперационном периоде практически невозможно (например, в DGOT указано, что дефекты II-IV типов являются односегментными; определение типа проводится после локализации ведущих дефектов; все типы дефектов могут включать простые полости и дефекты кости < 50% других сегментов вертлужной впадины и такие правила применяются к многосегментарным дефектам). Те есть, финальная оценка в соответствии с классификацией DGOT возможна только после удаления вертлужного компонента (во время операции). Несомненно, система оценки DGOT более логична по степени тяжести, однако, из-за отсутствия описания на величину основного дефекта, имеет значительную долю субъективизма.

Другие системы классификации костных дефектов вертлужной впадины (Paprosky, Gross, Saleh, Gustilo-Pasternak) ориентируются на степень тяжести, то есть, они более понятны при использовании. Классификация Gross с дополнениями Saleh ориентирована на объем сохраненной костной поверхности вертлужной впадины и на характер самого дефекта – ограниченного или неограниченного (в какой-то степени аналог сегментарного и кавитарного дефектов), которые не всегда можно оценить с помощью рентгенологического исследования, поэтому требуется интраоперационный контроль, и очень трудно оценить с помощью ретроспективной оценки рентгенограмм (таблица 3). Несмотря на это, классификация Gross с дополнениями Saleh предоставляет понятный алгоритм принятия хирургических решений во время операции.

Классификация дефектов по Gustilo и Pasternak не часто упоминается в медицинской литературе за последние несколько лет (таблица 4). В отличие от других классификаций, эта достаточно примитивна: недостаточно конкретизирует визуальные изменения, позволяет свободно толковать рентгенологические признаки и предлагает большой выбор разных хирургических опций для каждой категории.

Классификация Paprosky учитывает результаты рентгенологического исследования и дает возможность по описаниям учитывать возможные технические трудности во время ревизии, а также в какой-то мере является алгоритмом ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Учитывая эти факторы, классификация Paprosky является наиболее востребованной в клинической практике. Классификация основана на четырех простых рентгенологических признаках, каждый из которых отражает изменения разных отделов вертлужной впадины. Таким образом на основании данных рентгенограммы таза в прямой проекции можно классифицировать любое состояние (таблица 5). Непрерывная линия Kohler свидетельствует о сохранности медиальной стенки и передней колонны, любое пересечение вертлужного компонента задней линии указывает на нарушение этих структур. Четкая «фигура слезы» на рентгенограмме также указывает на сохранность медиальной стенки, а также передней и задней колонн. Остеолиз седалищной кости характеризуется повреждением задней стенки и задней колонны; вертикальная миграция вертлужного компонента указывает на повреждение купола вертлужной впадины. Несмотря на это, выявление и интерпретация указанных признаков субъективны, что является причиной разночтения оценки тяжести дефектов.

Любая классификация на практике должна быть точной (каждый врач должен одинаково оценивать показатели) и достоверной (интраоперационные данные должны соответствовать дефектам на рентгенограмме). Оценка точности и достоверности классификации выражается в показателе коэффициента каппа – «k».

Коэффициент каппа Козна (k) вычисляется для таблиц сопряженности, в которых применяются одинаковые числовые кодировки для переменных строк и столбцов. Типичный случай применения этого критерия — оценка людей или объектов двумя экспертами. В таком случае с помощью коэффициента капа оценивают степень согласия между экспертами, исследующих одни и те же объекты.

Среди рассмотренных выше классификаций максимальный коэффициент каппа у классификации Paprosky. Однако, несмотря на то, что большинство специалистов считают Paprosky валидной, она имеет большую долю субъективизма и нуждается в стандартном и объективном протоколе регистрации изменений данных.
По мере использования классификации Paprosky специалисты постоянно вносят разные изменения, которые позволяют конкретизировать оценку разных показателей и повысить точность воспроизводимости классификации. А если учитывать дополнительные параметры (кавитарный или сегментарный характер дефектов) и оценку непрерывности тазового кольца, то эту классификацию можно представить в качестве полноценного алгоритма замещения дефектов и выбора имплантатов при разных клинических случаях (рисунок 1).

Алгоритм лечения ацетабулярных дефектов по W. Paprosky

Рисунок 1. Алгоритм лечения ацетабулярных дефектов по W. Paprosky 

Тем не менее, разработчики Paprosky осознают необходимость дополнительного исследования дефектов с помощью трехмерных технологий визуализации КТ, что позволит улучшить подготовку персонифицированных имплантатов. (Также рекомендуем ознакомиться со статьей «Реконструкция ацетабулярных дефектов с помощью танталовых конструкций»)

Многие специалисты в повседневной клинической практике при оценке степени тяжести дефекта сталкиваются с расхождениями мнений по причине отсутствия стандартизированной интерпретации рентгенологических признаков и сложностей проведения ревизионного хирургического вмешательства. Подобные разногласия часто возникают при оценке посттравматических и ятрогенных дефектов. В качестве примера можно привести рентгенограмму 28-летнего пациента, которому за 2 года до этого было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после перелома вертлужной впадины (рисунок 2).

Расшатывание вертлужного компонента и последствия перелома вертлужной впадины

Расшатывание вертлужного компонента и последствия перелома вертлужной впадины

Расшатывание вертлужного компонента и последствия перелома вертлужной впадины

Рисунок 2. Расшатывание вертлужного компонента и последствия перелома вертлужной впадины
A, B – До проведения ревизии
C, D – Через 2 года после операции

На рентгенограмме отмечается значительное смещение чашки и центра ротации вверх более чем на 3 сантиметра, остеолиз седалищной кости отсутствует, «фигура слезы» незначительно деформирована, но визуализируется, нарушение линии Kohler не определяется из-за смещения всей задней колонны. Этот дефект можно отнести как к типу IIIa, так и к типу IIIb. На снимках видно, что изначально чашка была установлена со смещением кзади и вверх, дефект внутренней стенки вертлужной впадины не визуализируется. Во время выполнения операции по формированию ложа чашку разместили близко к истинному центру ротации, контакт с подлежащей костью примерно 65%. Сначала был установлен вертлужный компонент, достигнута надежная фиксация, однако, из-за большой площади недопокрытия верхне-задней части (примерно 35%), на втором этапе был установлен металлический аугмент с обеспечением его связи с чашкой посредством костного цемента. Данный случай демонстрирует отсутствие возможности оценки характера дефекта и его классификации с помощью рентгеноанатомических данных, которые применяют в классификации Paprosky.

В качестве еще одного примера можно привести случаи ятрогенного формирования дефектов, когда визуализируемые на стандартных рентгенограммах таза признаки не отражают реальной степени тяжести дефекта. То есть, формирование высокого центра ротации при тяжелой дисплазии считается одной из самых применяемых методик эндопротезирования. Тем не менее, расшатывание высоко установленного вертлужного компонента можно классифицировать как тип IIIa, хотя по факт нижние отделы впадины не повреждены, сохраняют условия для надежной первичной фиксации и могут спокойно подвергаться дальнейшей остеогенации. И таких примеров очень много.

Учитывая вышесказанное, можно подытожить следующее: классификация Paprosky, основанная на данных рентгенологического исследования, в течение нескольких десятков лет используется многими врачами в качестве алгоритма принятия хирургических решений. Современные методы диагностики с возможностью металлоподавления и 3D-реконструкцией изображения значительно расширяют возможности оценки состояния вертлужной впадины, при этом возникли предпосылки к прототипированию дефектов и виртуальному планированию операций (как для стандартных, так и для индивидуальных имплантатов. В связи с этим среди специалистов все чаще возникает вопрос необходимости использования классификации дефектов вертлужной впадины (как Paprosky, так и других)?

Имеющиеся данные показывают, что подобные классификации, несмотря на свои недостатки, актуальны в наши дни. Классификация Paprosky, в отличие от других, учитывает необходимую анатомическую локализацию повреждений, что позволяет врачам при условии правильного понимания и восприятия на основании обзорного рентгенологического исследования понимать возможные проблему, с которыми они могут столкнуться во время операции.

Также необходимо обратить внимание на тот факт, что в современных реалиях локализация и размер перипротезного дефекта не единственная проблема, с которой сталкиваются врачи. Важное значение во время планирования операции имеет информация об объеме костного дефекта (при планировании костной пластинки), наличие прерывистости стенки дефекта и ее локализация, примерная площадь контакта имплантата с костью больного, а также качество перипротезной костной ткани (обеспечивает необходимую первичную фиксацию имплантата и костных винтов, а в дальнейшем – остеоинтеграцию). Конечно, дополнительная информация, полученная с помощью изображений КТ, значительно расширяет возможности врачей. Современные специалисты способны улучшить качество визуализации с помощью специального программного обеспечения и получить изображение, максимально приближенное к реальности, но этот процесс требует дополнительной квалификации специалистов, поскольку требуется соответствующий опыт отделения костной ткани от многих артефактов (например, плотная рубцовая ткань, остатки костного цемента, металлический дебрис и др).

Сегодня широкое распространение получили денситометрический показатели плотности костной ткани, с помощью которых можно оценить качество костной ткани. При этом следует помнить, что плотность костной ткани и ее способность к регенерации и остеоинтеграции – не одно и то же! Помимо этого, возможно довольно большая погрешность при измерении плотности костной ткани одного и того же образца на аппаратах компьютерной томографии разных производителей.