Специалистам / Практика / Практика (статья)

Дефекты костей коленного сустава и противопоказаниях к эндопротезированию

ЭндопротезированиеС целью разработки функциональной классификации дефектов костей коленного сустава при противопоказаниях к эндопротезированию, специалисты проанализировали рентгенограммы области коленного сустава, чтобы оценить анатомическую локализацию, форму, протяженность дефектов бедренной и берцовой костей. В зависимости от локализации было определено 4 типа дефектов:

I – Эпифизарные
II – Эпиметафизарные
III – Ограниченные эпиметадиафизарные
IV – Обширные эпиметадиафизарные

Таким образом была создана классификация ДОКС – классификация дефектов костей, образующих коленный сустав для пациентов с противопоказаниями к эндопротезированию. Данная классификация, в отличие от других, учитывает сочетанные дефекты.

Учитывая мировую тенденцию к востребованности тотального эндопротезирования коленного сустава, количества ревизионных вмешательств значительно выросло. Ученые полагают, что количество ревизионных операций к 2030 году увеличится на 600%. Удаление тотального эндопротеза коленного сустава и повторные ревизионные хирургические вмешательства вызывают обширные дефекты костей коленного сустава. Кроме этого, количество дефектов костей коленного сустава увеличивается по причине травм и онкологических патологий.

Одним из средств прогнозирования, анализа и выбора метода лечения является классификация.

Дефекты костей коленного сустава учитывают много классификаций. Большинство из них учитывают только дефекты метаэпифизарной или эпифизарной области. К тому же упомянутые классификации рассматривают только вопросы эндопротезирования. Еще одна группа классификаций дефектов длинных костей основана на определении конкретного метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Несомненно, эти классификации отражают анатомические особенности дефектов большеберцовой и бедренной костей (величина, форма, локализация). Но эти классификации рассматривают дефекты большеберцовой и бедренной костей отдельно, то есть, в них не учитывается сочетание дефектов обоих сегментов.

Также есть группа классификаций, с помощью которых определяется тактика реконструктивной операции при сегментарных дефектах длинных костей. Однако данные классификации также не учитывают дефекты сустава и из сочетания.

В 2014 году применили классификацию дефектов длинных костей, в которой за основы был взят принцип классификации переломов АО (ассоциации остеосинтеза) – с применение буквенно-цифровых обозначений конкретной патологии и использованием принципа «от простого к сложному». То есть, дефекты, в соответствии с их сложностью и клиническим значением, делятся на 4 типа (A, B, C, D), в каждом из которых определены группы и подгруппы. В этой классификации, в контексте рассматриваемой темы, можно выделить тип A3 (ограниченные суставные дефекты) и тип D (полные суставные дефекты). Но и здесь не учитывают сочетанные дефекты смежных сегментов.

Учитывая отсутствие классификации дефектов костей коленного сустава, которая бы учитывала мета- эпи- и диафизарные дефекты проксимального отдела большеберцовой и дистального отдела бедренной костей, включая их сочетания, специалисты разработали классификацию ДОКС, способную определить алгоритм реконструктивного вмешательства с учетом противопоказаний к эндопротезированию. Для разработки классификации ДОКС было проведено исследование, в котором специалисты анализировали рентгенограммы области коленного сустава с дефектами костей у пациентов с противопоказаниями к эндопротезированию: обширные костные дефекты, требующих установку онкологических эндопротезов пациентам без онкологических патологий; хронический остеомиелит костей коленного сустава с высоким риском рецидива инфекции при повторных операциях с применением эндопротеза (массивного имплантата).

Для определения типов ДОКС за основу были взяты результаты исследования рентгенограмм, при оценке которых учитывались анатомическая локализация, протяженность и форма дефектов берцовых и бедренной костей. Дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой костей разделили на эпифизарную, эпиметафизарную и эпиметадиафизарную зоны. В результате были сформированы следующие типы ДОКС:

ТИП I ДОКС

Эпифизарные дефекты дистального отдела бедренной и/или проксимального отдела большеберцовой костей (рисунок 1).

Эпифизарный дефект

Рисунок 1. Тип I ДОКС – эпифизарный дефект

ТИП II ДОКС

Дефекты эпиметафизарной зоны.

Тип IIA

Эпиметафизарные дефекты одного из мыщелков бедренной или большеберцовой кости (рисунок 2a).

Тип IIB

Эпиметафизарные дефекты, поражающие до 2/3 объема эпиметафизарной зоны. Эпиметафезарный дефект локализован на передней поверхности бедренной и большеберцовой костей, обусловленное особенностью формирования опилов при предшествующем протезировании. На задней поверхности метафизарная часть сохранена (рисунок 2b).

Тип IIC

Дефект распространен по всей эпиметафизарной зоне бедренной и большеберцовой костей (рисунок 2c).

Рисунок 2. Тип II ДОКС – эпиметафизарные дефекты

a – Тип IIА: повреждение одного из мыщелков бедренной или большеберцовой костей
b – Тип IIВ: повреждение до 2/3 объема эпиметафизарной зоны обеих костей
c – Тип IIС: повреждение всей эпиметафизарной зоны обеих костей

ТИП III ДОКС

К этому типу относятся дефекты эпифиза, метафиза и либо проксимальной части диафиза большеберцовой кости, либо дистальной части диафиза бедренной кости. При этом диафизарная часть дефекта не распространяется более чем на 4 сантиметра от метафизарной зоны. Причина формирования дефектов типа III ДОКС – резекция эпиметадиафизарной зоны при глубокой инфекции после металлоостеосинтеза или эндопротезирования.

Тип IIIA

Дефект распространяется на всю эпиметафизарную зону и до 2/3 передней полуокружности кортекса одного сегмента, при наличии эпиметафизарного дефекта в другом сегменте. Такой тип дефекта отнесли к типу IIIA ДОКС (рисунок 3a).

Тип IIIB

Оба сегмента с дефектами всей эпиметафизарной зоны до 2/3 передней окружности кортекса. По задней поверхности 1/3 окружности имеется только эпиметафизарный дефект (рисунок 3b).

Тип IIIC

Эпиметадиафизарный дефект одного из сегментов всей эпиметадиафизарной зоны и эпиметафизарный дефект другого сегмента (рисунок 3c).

Ограниченный эпиметадиафизарный дефект

Рисунок 3. Тип III ДОКС. Ограниченные эпиметадиафизарные дефекты

a – ТИП IIIA: включает всю эпиметафизарную зону и до 2/3 передней полуокружности кортекса одного сегмента при наличии эпиметафизарного дефекта у другого сегмента
b – ТИП IIIB: дефекты обеих сегментов, которые включают всю эпиметафизарную зону и диафизарную часть, в том числе 2/3 части передней полуокружности кортекса
c – ТИП IIIC: эпиметадиафизарный дефект одного из сегментов, включая всю эпиметадиафизарную зону, эпиметафизарный дефект другого сегмента

ТИП IV ДОКС

Данный тип характеризуется обширными эпиметадиафизарными дефектами.

Тип IVA

Дефект 1/3 дистальной части диафиза бедренной кости и 1/3 проксимальной части диафиза большеберцовой кости.

Тип IVB

Эпиметадиафизарный дефект 1/3 средней части диафиза обоих сегментов (рисунок 4).

Рисунок 4. Тип IV ДОКС. Эпиметадиафизарные дефекты

a – Тип IVA: дефект 1/3 дистальной части диафиза бедренной кости и 1/3 проксимальной части диафиза большеберцовой кости
b – Тип IVB: дефект 1/3 средней части диафиза бедренной и большеберцовой костей

Учитывая вышеизложенное, можно подытожить: любая классификация должна обладать простотой, быть удобной, а также давать возможность врачам проводить точное предоперационное планирование, выбирать соответствующий способ лечения и реабилитации, проводить сравнение результатов и осуществлять прогноз. Также надо добавить, что обширные дефекты костей коленного сустава в большинстве случаев сочетаются с дефектами мягких тканей и значительными рубцовыми изменениями, вызванных уже перенесенными хирургическими вмешательствами. Совокупность этих факторов несомненно усложняют создание всесторонней классификации ДОКС, которую можно было бы сравнить с классификациями дефектов длинных костей, но, тем не менее эти факторы необходимо учитывать.

Предложенная классификация ДОКС не считается окончательной и завершенной. Специалисты продолжают ее развивать и совершенствовать по мере накопления клинических данных. Но уже имеющаяся база позволяет применять ДОКС в качестве рабочей классификации при выборе оптимального варианта реконструктивной операции, а также составления алгоритма лечения для пациентов с противопоказаниями к эндопротезированию, независимо от критериев. Сегодня уже проводится разработка алгоритма лечения таких больных на основе предложенной классификации.