Специалистам / Практика / Практика (статья)

Ведение пациента с гепатитом C. Часть 2

ГепатитПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Ведение пациента с гепатитом C. Часть 1»

Лечение хронического гепатита С

Показания к лечению хронического гепатита C, в том числе для больных без цирроза и для больных с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A – классификация по шкале Чайлда-Пью), зависят от генотипа и подтипа вируса гепатита C (HCV), степени поражения печени, а также от опыта предыдущего лечения в анамнезе. Отметим, что показания к лечению больных моноинфекцией гепатита С такие же, как и с ВИЧ-коинфекцией  (у больных гепатитом С и сопутствующей антиретровирусной терапии может потребоваться изменение схемы лечения или коррекция дозы препаратов из-за взаимодействия лекарственных средств; см статью «Препараты для лечения гепатита C»).

В современных реалиях врач должен учитывать платежеспособность пациентов и условия системы медицинского страхования, которые обуславливают возможные ограничения в терапии и изменения схем лечения. В случаях, когда пациент (или страховая компания) не в состоянии оплатить лечение, врач должен обращаться (или направлять больного) в соответствующие органы здравоохранения для получения информации о программах лечения для малообеспеченных социальных групп населения, которые могут быть доступны в конкретных регионах.

В зависимости от генотипа и подтипа вируса гепатита С, больному могут быть показаны схемы лечения без применения интерферона (для каждого генотипа и подтипа HCV прописан вариант лечения с учетом степени поражения печения в соответствии с классификацией Child-Pugh). Перечисленные ниже варианты комбинированных схем лечения включают перечень фиксированных дозированных пангенотипных комбинаций, после которых указаны генотип-специфические комбинации (комбинации с двумя, затем с тремя препаратами, включая Софосбувир дополненное лечение и лечение без Софосбувира).

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ HCV ГЕНОТИП 1A

При инфицировании вирусом гепатита C генотипом 1a применяют четыре варианта схемы лечения, параметры которой считаются эквивалентными, а их порядок представления не указывает на какие-либо преимущества, если о преимуществах не указано отдельно.

• Софосбувир и Ледипасвир: фиксированная доза комбинированного препарата (400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира в 1 таблетке); перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Софосбувир и Велпатасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира и 100 мг Велпатасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Глекапревир и Пибрентасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Глекапревира и 40 мг Пибрентасвира; перорально 3 таблетки 1 раз в день во время еды
• Гразопревир и Элбасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Гразопревира и 50 мг Элбасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)

Вирус гепатита C генотип 1a. Пангенотип: Софосбувир и Ледипасвир

Больные, которые не получали ранее лечение, инфицированные HCV генотип 1a без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать лечение Софосбувиром и Ледипасвиром в течение 12 недель.

Больные, которые не получали ранее лечение, инфицированные HCV генотип 1a без цирроза печени, могут проходить терапию фиксированной дозой Софосбувира и Ледипасвира в течение 8 недель.

Комбинация Софосбувира и Ледипасвира не рекомендуется пациентам, инфицированных HCV генотип 1a, которые в прошлом принимали лечение гепатита С.

Вирус гепатита C генотип 1a. Пангенотип: Софосбувир и Велпатасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 1a, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны Софосбувиром и Велпатасвиром в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 1a. Пангенотип: Глекапревир и Пибрентасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 1a, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 1a, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 1a. Пангенотип: Гразопревир и Элбасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 1a, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), при стабильном показателе РНК HCV ≤ 800 000 МЕ/мл (5,9¹⁰ МЕ/мл) в исходном режиме, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель. Если показатель РНК HCV > 800 000 МЕ/мл (5,9¹⁰ МЕ/мл), не рекомендуется назначать лечение комбинированным препаратом Гразопревира и Элбасвира.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ HCV ГЕНОТИП 1B

• Софосбувир и Велпатасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира и 100 мг Велпатасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Глекапревир и Пибрентасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Глекапревира и 40 мг Пибрентасвира; перорально 3 таблетки 1 раз в день во время еды
• Софосбувир и Ледипасвир: фиксированная доза комбинированного препарата (400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира в 1 таблетке); перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Гразопревир и Элбасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Гразопревира и 50 мг Элбасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Паритапревир, Омбитасвир, Ритонавир и Дасабувир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 75 мг Паритапревира, 12,5 мг Омбитасвира и 50 мг Ритонавира (перорально 2 таблетки 1 раз в день, независимо от приема пищи) и 250 мг Дасабувира (по 1 таблетке 2 раза в день, независимо от приема пищи)

Вирус гепатита C генотип 1b. Пангенотип: Софосбувир и Велпатасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 1b, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны Софосбувиром и Велпатасвиром в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 1b. Пангенотип: Глекапревир и Пибрентасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 1b, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 1b, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 1b. Пангенотип: Софосбувир и Ледипасвир

Больные, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, инфицированные HCV генотип 1b без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать лечение Софосбувиром и Ледипасвиром в течение 12 недель.

Больные, которые не получали ранее лечение, инфицированные HCV генотип 1b без цирроза печени, могут проходить терапию фиксированной дозой Софосбувира и Ледипасвира в течение 8 недель.

Вирус гепатита C генотип 1b. Пангенотип: Гразопревир и Элбасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 1b, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель. При фиброзе печени F0-F2, если пациент впервые получает лечение, возможно сократить длительность терапии до 8 недель.

Вирус гепатита C генотип 1b. Пангенотип: Усиленный Ритонавиром Паритапревир, Омбитасвир и Дасабувир

Больные, инфицированные HCV генотип 1b, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны принимать комбинацию препаратов в течение 12 недель. При фиброзе печени F0-F2, если пациент впервые получает лечение, возможно сократить длительность терапии до 8 недель.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ HCV ГЕНОТИП 2

• Софосбувир и Велпатасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира и 100 мг Велпатасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Глекапревир и Пибрентасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Глекапревира и 40 мг Пибрентасвира; перорально 3 таблетки 1 раз в день во время еды

Вирус гепатита C генотип 2. Пангенотип: Софосбувир и Велпатасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 2, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны Софосбувиром и Велпатасвиром в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 2. Пангенотип: Глекапревир и Пибрентасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 2, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 2, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ HCV ГЕНОТИП 3

• Софосбувир и Велпатасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира и 100 мг Велпатасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Глекапревир и Пибрентасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Глекапревира и 40 мг Пибрентасвира; перорально 3 таблетки 1 раз в день во время еды
• Софосбувир, Велпатасвир и Воксилапревир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира, 100 мг Велпатасвира и 100 мг Воксилапревира; перорально 1 раз в день во время еды

Вирус гепатита C генотип 3. Пангенотип: Софосбувир и Велпатасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 3, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны Софосбувиром и Велпатасвиром в течение 12 недель. Не рекомендуется назначать больным с или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее.

Вирус гепатита C генотип 3. Пангенотип: Глекапревир и Пибрентасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 3, которые впервые проходят лечение, без умеренного фиброза печени (METAVIR F0-F2), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 3, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, с прогрессирующим фиброзом печени (METAVIR F3), но без цирроза, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 3, которые проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 3, которые проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 3. Пангенотип: Софосбувир, Велпатасвир и Воксилапревир

Больные, инфицированные HCV генотип 3, которые получают лечение впервые или проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ HCV ГЕНОТИП 4

• Софосбувир и Ледипасвир: фиксированная доза комбинированного препарата (400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира в 1 таблетке); перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Софосбувир и Велпатасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира и 100 мг Велпатасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Глекапревир и Пибрентасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Глекапревира и 40 мг Пибрентасвира; перорально 3 таблетки 1 раз в день во время еды
• Гразопревир и Элбасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Гразопревира и 50 мг Элбасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)

Вирус гепатита C генотип 4. Пангенотип: Софосбувир и Ледипасвир

Больные, которые не получали ранее лечение, инфицированные HCV генотип 4 без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать лечение Софосбувиром и Ледипасвиром в течение 12 недель.

Комбинация Софосбувира и Ледипасвира не рекомендуется пациентам, инфицированных HCV генотип 4, которые в прошлом принимали лечение гепатита С.

Вирус гепатита C генотип 4. Пангенотип: Софосбувир и Велпатасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 4, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны Софосбувиром и Велпатасвиром в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 4. Пангенотип: Глекапревир и Пибрентасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 4, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 4, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 4. Пангенотип: Гразопревир и Элбасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 4, которые впервые проходят лечение, без цирроза печени или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), при стабильном показателе РНК HCV ≤ 800 000 МЕ/мл (5,9¹⁰ МЕ/мл) в исходном режиме, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель. Если показатель РНК HCV > 800 000 МЕ/мл (5,9¹⁰ МЕ/мл), не рекомендуется назначать лечение комбинированным препаратом Гразопревира и Элбасвира.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ HCV ГЕНОТИП 5 или 6

Количество пациентов, инфицированный вирусом гепатита С генотипом 5, которые принимали участие в исследованиях, было ограничено, что осложняет предоставление серьезных рекомендаций при наличии цирроза печени или предыдущем опыте лечения.

• Софосбувир и Ледипасвир: фиксированная доза комбинированного препарата (400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира в 1 таблетке); перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Софосбувир и Велпатасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 400 мг Софосбувира и 100 мг Велпатасвира; перорально 1 раз в день (в независимости от приема пищи)
• Глекапревир и Пибрентасвир: 1 таблетка комбинированного препарата содержит 100 мг Глекапревира и 40 мг Пибрентасвира; перорально 3 таблетки 1 раз в день во время еды

Вирус гепатита C генотип 5 или 6. Пангенотип: Софосбувир и Ледипасвир

Больные, которые не получали ранее лечение, инфицированные HCV генотип 5 или 6 без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать лечение Софосбувиром и Ледипасвиром в течение 12 недель.

Комбинация Софосбувира и Ледипасвира не рекомендуется пациентам, инфицированных HCV генотип 5, которые в прошлом принимали лечение гепатита С.

Вирус гепатита C генотип 5 или 6. Пангенотип: Софосбувир и Велпатасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 5 или 6, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны Софосбувиром и Велпатасвиром в течение 12 недель.

Вирус гепатита C генотип 5 или 6. Пангенотип: Глекапревир и Пибрентасвир

Больные, инфицированные HCV генотип 5 или 6, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, без цирроза печени, должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 8 недель.

Больные, инфицированные HCV генотип 5 или 6, которые впервые проходят лечение или проходили лечение ранее, с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), должны получать фиксированную дозу комбинированного препарата в течение 12 недель.

Упрощенный режим лечения хронического гепатита С. Пангенотипные схемы лечения у пациентов без цирроза печени и пациентов с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A)

• Предложенные упрощенные пангенотипные схемы лечения гепатита С в настоящее время можно применять благодаря исследованиям, которые подтвердили их высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость
• Оценка состояния пациента перед началом лечения может ограничиваться доказательством репликации HCV (наличие в крови РНК HCV или HCVcAg) и диагностикой наличия или отсутствия цирроза печени с помощью простого неинвазивного маркера (например, FIB-4 или APRI). Таким образом можно определить, нуждается ли пациент в строгом мониторинге лечения
• Больные без опыта лечения или с опытом лечения гепатита С без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A) могут получать лечения либо фиксированной дозы комбинированного препарата Софосбувира и Велпатасвира в течение 12 недель, либо Глекапревира и Пибрентасвира в течение 12 недель без предварительного определения генотипа вируса гепатита C
• При исключении цирроза печени путем неинвазивных маркеров у больных без предыдущего опыта лечения, комбинация Глекапревира и Пибрентасвира может быть назначена на 8 недель
• Другие препараты можно назначать при условии соответствующих гарантий качества
• Возможные взаимодействия лекарственных средств должны тщательно проверяться; при необходимости доза препарата может корректироваться
• Учитывая высокие показатели устойчивого вирусологического ответа через 12 недель после завершения лечения (УВО 12), которые были ранее получены при назначении этих схем лечения всем группам пациентов, при условии их восприимчивости к терапии, не обязательно проводить контроль УВО 12 через 12 недель
• Больные, которые относятся к группе риска, а также больные с риском реинфекции должны обследоваться на УВО 12, затем – по мере возможности (на усмотрение лечащего врача)
• При прогрессирующем фиброзе печени (METAVIR F3) или компенсированном циррозе (METAVIR F4), необходимо проводить контроль устойчивого вирусологического ответа с целью своевременной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (при наличии соответствующих условий)

Лечение тяжелой патологии печени с или без показаний к трансплантации печени. Лечение после трансплантации печени

Схемы лечения без использования интерферона, основанные на применении противовирусных препаратов прямого действия, больше всего показаны больным с декомпенсированной патологией печени (Child-Pugh B или C).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ пациентам с декомпенсированной патологией (циррозом) печени (Child-Pugh B или C)!!!

Схемы лечения гепатита С без интерферона является единственным вариантом лечения при моноинфекции HCV и у ВИЧ-инфицированных больных с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh B или C), с показаниями или без показаний к трансплантации печени, или после трансплантации печений, по причине хорошей вирусологической эффективности, безопасности, хорошей переносимости и легкости применения.

Лечение при декомпенсированном циррозе печени без гепатоцеллюлярной карциномы с показаниями к трансплантации печени

• При декомпенсированном циррозе (Child-Pugh B или C) больной должен проходить лечение в специализированном медицинском учреждении, где будет осуществляться соответствующий контроль (с возможностью прекращения лечения при ухудшении декомпенсации во время терапии), а также, в случае необходимости, можно провести трансплантацию печени
• При декомпенсированном циррозе (Child-Pugh B или C) без рака печени, во время ожидания трансплантации печени с показателем оценки по шкале MELD < 18-20, нужно назначать лечение до момента трансплантации (терапия должна назначаться немедленно, чтобы успеть завершить курс лечения до трансплантации и оценить влияние устойчивого вирусологического ответа на функцию печени, так как значительное улучшение печеночной функции может быть причиной отмены трансплантации)
• При декомпенсированном циррозе печени (Child-Pugh B или C) ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!!!
• При декомпенсированном циррозе (Child-Pugh B или C) без рака печени, во время ожидания трансплантации печени с показателем оценки по шкале MELD < 18-20, можно назначать Софосбувира и Ледипасвира (при генотипацх HCV 1, 4, 5 или 6) или Софосбувира и Велпатасвира (для всех генотипов HCV) с ежедневным приемом Рибавирина в дозе, соответствующей массе тела пациента (у больных до 75 кг рекомендуемая доза Рибавирина 1000, ≥ 75 кг – 1200 мг Рибавирина)
• При декомпенсированном циррозе (Child-Pugh B или C) без рака печени, во время ожидания трансплантации печени с показателем оценки по шкале MELD < 18-20, пациенты, которые ранее принимали Софосбувир и Ледипасвир + Рибавирин или Софосбувир и Велпатасвир + Рибавирин, начальная доза Рибавирина может быть 600 мг в сутки (по мере лечения доза Рибавирина может корректироваться, в зависимости от толерантности)
• При декомпенсированном циррозе (Child-Pugh B или C) и противопоказаниями к назначению Рибавирина или низкой толерантности к Рибавирину, назначают фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувира и Ледипасвира (при генотипацх HCV 1, 4, 5 или 6) или Софосбувира и Велпатасвира (для всех генотипов HCV) в течение 24 недель без Рибавирина
• Высокий риск возникновения побочных эффектов, которые наблюдаются у больных с декомпенсированным циррозом печени при ожидании трансплантации, требует более частого проведения соответствующих клинических и лабораторных исследований во время и после лечения гепатита С
• Больные с декомпенсированным циррозом печени без гепатоцеллюлярной карциномы, которые ожидают трансплантацию печени с показателем оценки по шкале MELD ≥ 18-20, имеют приоритет в очереди на трансплантацию без проведения лечения гепатита С (терапия HCV назначается после трансплантации печени)
• При декомпенсированном циррозе печени без гепатоцеллюлярной карциномы, во время ожидания трансплантации печени с показателем оценки по шкале MELD ≥ 18-20, можно назначать лечение гепатита С до момента трансплантации, если ориентировочное время ожидания трансплантации превышает 6 месяцев

Лечение гепатита С с гепатоцеллюлярной карциномой, без или с компенсированным циррозом печени и показаниями к трансплантации печени

• При гепатите С с раком печени и ожидании трансплантации печени, основной терапевтической целью является трансплантация печени; принятие решения о лечении гепатита С должно основываться на заключении междисциплинарного консилиума
• Лечение гепатита С можно начинать перед трансплантацией, что позволит предупредить рецидив инфекции и посттрансплантационных осложнений, при условии, что данная терапия не повлияет на время ожидания трансплантации
• При высокой вероятности устойчивого вирусологического ответа, лечение гепатита С может быть начато после трансплантации печени
• При гепатоцеллюлярной карциноме без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A) во время ожидания трансплантации, необходимо проводить соответствующие лечебные мероприятия до и после трансплантации, аналогичные рекомендациям лечения гепатита С без рака печени

Посттрансплантационный рецидив гепатита C

• При рецидивах гепатита С после трансплантации печени всем пациентам показана терапия
• Лечение рекомендуется начинать как можно раньше после трансплантации печени. В идеале, терапию следует начинать сразу после стабилизации больного (как правило, через 3 месяца с момента трансплантации печени). Отметим, что показатели УВО 12 снижаются у больных с распространенной патологией печени после трансплантации
• Фиброзный холестатический гепатит, либо умеренный или обширный фиброз печени, либо портальная гипертензия, которые могут возникать через 1 год после трансплантации, являются показанием для немедленной противовирусной терапии, так как эти симптомы свидетельствуют о быстром прогрессировании патологии и потерю трансплантата
• Во время и после лечения гепатита С после трансплантации печени необходимо контролировать уровень иммунодепрессантов
• При рецидиве гепатита C у больных без трансплантации и без цирроза печени, с компенсированным (Child-Pugh A) или декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh B или C), можно назначать фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Ледипасвир (для генотипов HCV 1, 4, 5 или 6) или Софосбувир и Велпатасвир (для всех генотипов HCV)
• При посттрансплантационном рецидиве HCV-инфекции генотипа 1, 4, 5 или 6 без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), рекомендуется назначать комбинированный препарат Софосбувир и Ледипасвир или Софосбувир и Велпатасвир в течение 12 недель без необходимости предварительной коррекции дозировки иммунодепрессантного препарата
• При трансплантационном рецидиве HCV-инфекции генотипа 2 или 3 без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A), рекомендуется назначать комбинированный препарат Софосбувир и Велпатасвир в течение 12 недель без необходимости предварительной коррекции дозировки иммунодепрессантного препарата
• При посттрансплантационном рецидиве HCV-инфекции любого генотипа без цирроза или с компенсированным циррозом печени (Child-Pugh A) и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м², рекомендуется назначать фиксированную дозу комбинированного препарата Глекапревир и Пибрентасвир в течение 12 недель. При этом необходимо контролировать и, при необходимости, регулировать дозу иммунодепрессантов (во время и после завершения лечения гепатита С)
• При посттрансплантационном рецидиве гепатита C с декомпенсированным циррозе печени (Child-Pugh B или C), рекомендуется назначать фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Ледипасвир (при HCV генотипа 1, 4, 5 или 6) или фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Велпатасвир (для всех генотипов) в течение 12 недель с ежедневным приемом Рибавирина в дозе, соответствующей массе тела пациента (если масса тела до 75 кг, рекомендуемая доза Рибавирина составляет 1000 мг; ≥ 75 кг – 1200 мг). Начальная суточная доза Рибавирина у таких больных может составлять 600 мг, со временем дозу повышают (в зависимости от толерантности)
• При посттрансплантационном рецидиве гепатита C с декомпенсированным циррозе печени (Child-Pugh B или C) и наличии противопоказаний для назначения Рибавирина (либо при низкой толерантности Рибавирина), следует назначать фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Ледипасвир (при HCV генотипа 1, 4, 5 или 6) или фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Велпатасвир (для всех генотипов) в течение 24 недель без Рибавирина

Лечение гепатита С при декомпенсированном циррозе печени без показаний к трансплантации печени

• При декомпенсированном циррозе печени (Child-Pugh B или C до 12 баллов) без показаний к трансплантации печени или сопутствующих патологий, при которых противопоказано назначение противовирусных препаратов прямого действия, необходимо срочно назначать лечение гепатита С
• При декомпенсированном циррозе печени (Child-Pugh B или C) ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ингибиторы протеазы
• При декомпенсированном циррозе печени (Child-Pugh B или C до 12 баллов) без показаний к трансплантации печени, рекомендуется назначать фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Ледипасвир (при HCV генотипа 1, 4, 5 или 6) или фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Велпатасвир (для всех генотипов) в течение 12 недель с ежедневным приемом Рибавирина в дозе, соответствующей массе тела пациента (если масса тела до 75 кг, рекомендуемая доза Рибавирина составляет 1000 мг; ≥ 75 кг – 1200 мг). Начальная суточная доза Рибавирина у таких больных может составлять 600 мг, со временем дозу повышают (в зависимости от толерантности)
• При декомпенсированном циррозе печени (Child-Pugh B или C до 12 баллов) без показаний к трансплантации печени и наличии противопоказаний к назначению Рибавирина, рекомендуется назначать фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Ледипасвир (при HCV генотипа 1, 4, 5 или 6) или фиксированную дозу комбинированного препарата Софосбувир и Велпатасвир (для всех генотипов) в течение 24 недель без Рибавирина
• В случае высокого риска побочных эффектов, характерный при декомпенсированном циррозе печения, необходимо проводить тщательный клинический и лабораторный контроль во время лечения и после завершения противовирусной терапии

Лечение гепатита C при гепатоцеллюлярной карциноме без показаний к трансплантации печени

• Лечение гепатита С не рекомендуется откладывать при циррозе печени. В этом случае необходим контроль возможного развития гепатоцеллюлярной карциномы после достижения устойчивого вирусологического ответа (устойчивый вирусологический ответ позволяет снизить риск развития рака печени, но не устраняет его полностью)
• На сегодняшний день специалистам неизвестны достоверные факторы, которые снижают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с вирусным гепатитом С, в том числе неизвестна степень влияния на снижение риска противовирусной терапии гепатита С. Несмотря на это, у больных с гепатитом C часто развивается фиброз или цирроз печения, поэтому они должны получать соответствующую противовирусную терапию и проходить соответствующий контроль на предмет развития рака печени

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Ведение пациента с гепатитом C. Часть 3»