Специалистам / Практика / Практика (статья)

Ветряная оспа (Chickenpox)

ВетрянкаВетряная оспа (или ветрянка) – инфекционное заболевание, передающееся при непосредственном контакте с инфицированным человеком. Как правило, контагиозность вируса ветряной оспы (VZV – Varicella zoster virus) находится в основе эпидемий, которые очень быстро распространяются. Высокие показатели титров также обнаруживаются в везикулах ветрянки, поэтому вирусная передача может происходить при непосредственном контакте с содержимым этих везикул.

При вдыхании инфицированного воздуха, VZV проникает в конъюнктивы или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Вирусная пролиферация происходит в региональных лимфатических узлах верхних дыхательных путей через 2-4 суток после первичной инфекции. После этого, на 4-6 сутки, начинается первичная виремия.

Следующий этап вирусной репликации происходит во внутренних органах, преимущественно в печени и селезенке. На 14-16 сутки происходит вторичная виремия, характеризующаяся диффузной вирусной инвазией в эндотелий клеток капилляров и эпидермиса. Инфицирование VZV клеток мальпигиевого слоя (базальный и шиповатый слои эпидермиса) приводит к внутриклеточному и межклеточному отеку, обусловливающих образование характерных везикул.  

Влияние вируса ветряной оспы у здорового ребенка инициирует продуцирование иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина M (IgM) и IgA-антите. IgG-антитела сохраняются пожизненно и в дальнейшем обеспечивают иммунитет. После первичного инфицирования, вирус ветряной оспы из слизистых и эпидермальных зон поражения распространяется в местные сенсорные нервы, потом инфекция остается в дорсальных ганглиозных клетках сенсорных нервов. Реакцивация VZV вызывает клинически выраженный синдром опоясывающего лишая (герпеса).

Эпидемиология

Ветряная оспа является одной из самых распространенных инфекционных патологий, причем, большинство случаев заболевания отмечается у детей. Varicella zoster virus не характерна склонность к полу или расе.

С момента внедрения иммунизации населения в США в 1995 году, заболеваемость на ветряную оспу снизилась примерно на 90%, а смертность от этого заболевания – на 66%.

Международная статистика

В странах с субтропическим климатом отмечаются более высокие показатели заболеваемости ветряной оспой среди взрослого населения, чем в странах с умеренным климатом (например, странах Европы, США, Канада и т.д.).

Клиническая картина

Диагноз «ветряная оспа» ставится, как правило, на основании характерной сыпи. У детей ветрянка в большинстве случаев не имеет продромального периода – болезнь начинается сразу с высыпаний на коже. У подростков и взрослых может предшествовать продром, характеризующийся головной болью, тошнотой, миалгией (болями в мышцах); начало заболевания характеризуется триадой симптомов: высыпания на коже, чувство общего недомогания, повышение температуры тела.

На волосистой части головы, туловище и проксимальных отделах конечностей появляются небольшие эритематозные пятна, которые последовательно прогрессируют (в течение 12-14 часов) до папул, прозрачных везикул и пустул с образованием корочек. Везикулы могут появляться на ладонях и подошвах, а также на слизистых оболочках с образованием болезненных, неглубоких язв. Везикулярная стадия высыпаний, как правило, сопровождается сильным зудом. В типичных ситуациях больной считается инфекционно небезопасным на протяжении 4-5 дней с момента появления сыпи (в конце этого срока, как правило, последние везикулы покрываются корочками).

Вторичная бактериальная инфекция

Вторичная бактериальная инфекция кожи, возникающая в виде импетиго, целлюлита (флегмоны подкожно-жировой клетчатки) и рожистых воспалений является частым осложнением у здоровых детей. При этом, наиболее распространенными бактериальными патогенами выступают стрептококки и стафилококки. Локализованная бактериальная суперинфекция редко приводит к септицемии и дальнейшему развитию бактериальной пневмонии, среднего отита или некротического фасциита (состояние, представляющее опасность жизни больного).

Распространенная первичная инфекция часто встречается в популяциях с ослабленным иммунитетом или среди взрослых. Примерно 90% случаев пневмонии, обусловленной ветряной оспой, отмечается среди взрослых.

К более редким осложнениям ветряной оспы относятся:

• Миокардит
• Гепатит
• Гломерулонефрит
• Гангрена

Осложнения со стороны центральной нервной системы

Осложнения со стороны ЦНС возникают редко; как правило это

• Синдром Рея (острая печеночная недостаточность и энцефалопатия)
• Синдром Гийена-Барре (острый полирадикулоневрит)
• Острая мозжечковая атаксия
• Энцефалит

Гематологические осложнения

Тромбоцитопеническая пурпура и тромбоцитопения являются вторичными в отношении к инфекции VZV. Эти случаи были описаны более чем у 100 пациентов. Геморрагические осложнения часто встречаются в иммунокомпрометированных или иммуносупрессивных популяциях, однако могут возникать у здоровых детей и взрослых.

Ветряная оспа у взрослых характеризуется более сложным течением, чем у детей, и характеризуется более распространенной сыпью, более длительной лихорадкой, высоким риском развития осложнений (особенно пневмонии).

Буллезная ветрянка

Буллезная ветрянка – редкая форма заболевания, при которой вместо типичных везикул образуются буллы. Следует рассмотреть возможность буллезного импетиго, обусловленного Золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), особенно у детей с устойчивой лихорадкой или в случае рецидива после улучшения состояния.

02

Буллезная ветрянка

Данная форма ветряной оспы может поражать детей и взрослых. Буллезную ветрянку необходимо дифференцировать от других буллезных патологий (например, буллезный пемфигоид, пемфигус). Считается, что течение буллезной ветрянки остается неизменным, хотя задержка в диагностике и лечении пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом может привести к серьезным последствиям.

Ветряная оспа, как и другие вирусные экзантемы, могут концентрироваться в областях, подверженных интенсивному влиянию солнечного излучения во время инкубационного периода. У больных, страдающих атопическим дерматитом, высыпания могут локализоваться в атипичных местах (например, на лихенифицированных областях).

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика

• Буллезный пемфигоид
• Герпетиформный дерматит
• Проявления простого герпеса
• Мультиформная эритема
• Импетиго
• Сифилис
• Укусы насекомых (комаров)

Анализы

• Мазок (проба) Цанка (Tzanck Smear) – мазок везикулярной жидкости, в котором определяются многоядерные гигантские клетки с эозинофильными многоядерными включениями
• Культура везикулярной жидкости (культуральная диагностика) – выделение вируса в культуре везикулярной жидкости свидетельствует о ветряной оспе. Отметим, что этот анализ технически считается очень тяжелым методом. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) является более быстрым и очень чувствительным. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) обладает высокими диагностическими показателями, однако он не всегда доступен
• Серологический анализ – исследование латексной агглютинации является наиболее популярным серологическим методом диагностики при ветряной оспе
• Рентген грудной клетки – проводят в случаях, когда у больного преобладают легочные симптомы
• Гистологическое исследование

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ

Семьям, где есть дети с ветряной оспой, нужно рекомендовать чаще купать ребенка (купание помогает снизить зуд и предотвратить вторичное инфицирование). Ногти ребенка должны быть короткими, что позволит избежать царапин (могут вызвать вторичную инфекцию и рубцевание); с этой же целью во время сна ребенку можно надевать на руки рукавицы или носки.  

Аспирин детям ПРОТИВОПОКАЗАН!!!

Дети с ветрянкой должны избегать контакта с беременными, неиммунизированными младенцами, лицами с иммунодефицитными состояниями, а также больных, длительное время принимающих глюкокортикоидные препараты (преднизолон). Больных ветряной оспой необходимо изолировать от коллективов.

Родители или опекуны должны помнить симптомы «красных флажков», в случае возникновения которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью:

• Необычное покраснение, отек или боль в области высыпаний
• Отказ от питья
• Признаки обезвоживания (отсутствие мочеиспускания, чрезмерная сонливость, сухость слизистых оболочек, чрезмерная жажда, летаргия)
• Спутанность сознания, раздражительность, чрезмерная сонливость или тяжелое пробуждение
• Сильная слабость или неспособность ходить
• Жалобы на сильную головную боль, напряжение шеи (мышц шеи) или боль в спине
• Частая рвота
• Затруднения (нарушения) дыхания, боль в груди, хрипы, учащенное дыхание или сильный кашель
• Высокая температура тела, которая сохраняется более 4-х суток, или лихорадка после выздоровления
• Внешний вид больного стал хуже, чем при последнем посещении врача

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных ветряной оспой подразумевает:

• Гигиена
• Местное применение Коломицина или другие противозудные препараты
• Антигистаминные препараты (последнего поколения)
• Ацикловир (особенно у взрослых и детей, старше 12 лет)

Исследования показали, что пероральный прием Ацикловира (800 мг 5 раз в день в течение 7 дней), терапия которым была начата в первые 24 часа после появления первых симптомов ветряной оспы, снижает выраженность симптоматики и сокращает длительность заболевания.

Валацикловир (L-валиловый эфир ацикловира – ацикловир II-го поколения) представляет собой пролекарство с большей биодоступностью, чем у Ацикловира. Валацикловир применяют в лечении опоясывающего герпеса (отметим, что ни одно большое клиническое исследование на данный момент не продемонстрировало эффективность этого препарата при первичной инфекции ветряной оспы у здоровых людей).

Лечение ветряной оспы у иммуноскомпроментированных или иммуносупрессивных пациентов

Внутривенное введение Ацикловиром рекомендовано больным с ослабленным иммунитетом или при тяжелом течении заболевания. Тяжелая диссеминированная болезнь, с развитием пневмонии, обусловленное ветряной оспой, энцефалита, гепатита и геморрагических осложнений, чаще всего встречается в популяции людей с нарушенной иммунной функцией.

Фоскарнет (неорганический аналог пирофосфатов), который действует как селективный ингибитор вирусных дезоксирибонуклеиновых кислот и обратных транскриптаз, является потенциально эффективным лекарственным средством у больных, резистентных к ацикловиру штаммами VZV.

Пассивная иммунизация

Иммуноглобулин Varicella-zoster (VariZIG) – препарат иммуноглобулина человека, применение которого показано в высокочувствительных, иммунодефицитных или иммуносупрессивных популяциях, склонных к VZV. К группам высокого риска относятся:

• Дети и взрослые с иммунодефицитными состояниями
• Новорожденные, чьи матери перенесли ветряную оспу незадолго до, или после родов
• Недоношенные дети
• Младенцы в возрасте до одного года
• Беременные

VariZIG, назначенный в течение первых 10 дней (в идеале – в течение первых 96 часов) с момента первых симптомов ветрянки, способен изменить течение патологии, но не предотвратить его.

Вакцинация

Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы (штамм Ока) в 1995 году была одобрена FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США) для профилактического использования у здоровых детей и взрослых. Рекомендации для вакцинации состоят из 1 дозы для здоровых детей в возрасте 12-18 месяцев и 2 дозы на протяжение 4-8 недель у восприимчивых лиц, старше 13 лет.

Со временем эффективность вакцины снижается, начиная с 97% в первый год после вакцинации до 84% через 8 лет после вакцинации.

К побочным действиям вакцины против ветряной оспы относятся:

• Боль в месте инъекции
• Эритема в месте инъекции
• Аллергическая реакция
• Локализованная ветрянка

Прорывная ветряная оспа, возникающая у ранее иммунизированных лиц, является достаточно распространенным явлением. При этом патология имеет более мягкое течение и характеризуется нетипичными клиническими признаками – несколько папул или папуловезикул на коже и поражение внутренних органов.

Клинические рекомендации при ветрянке у беременных

Королевский колледж акушеров и гинекологии (RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Великобритания, Лондон) в 2014 году опубликовал свои руководящие принципы при лечении ветрянки у беременных.

Беременным, которые ранее не болели ветряной оспой, или серонегативным, нужно избегать контакта с лицами, страдающих ветрянкой или опоясывающим герпесом. В противном случае, если такой контакт все же состоялся, необходимо срочно проинформировать семейного врача, гинеколога, неонатолога и вирусолога.

В случае заболевания беременной ветрянкой, ее необходимо срочно изолировать от других беременных или новорожденных.

Основными принципами лечения ветрянки у беременных является соблюдение личной гигиены и симптоматическая терапия.

Если женщина заболела ветряной оспой в период лактации, при условии отсутствия противопоказаний и нормального самочувствия, можно продолжать грудное вскармливание.

Таким образом, ветрянка является вирусным заболевание, которое передается не только воздушно-капельным путем, но и при непосредственном контакте с содержимым везикул на теле больного. Ветрянка считается в основном детским заболеванием; причем, более 90% случаев встречается у детей, младше 10-летнего возраста. Патология считается доброкачественной у здоровых лиц, а у взрослых и больных с нарушенной функцией иммунитета наблюдается тяжелое течение заболевания.

С момента широкого внедрения иммунизации населения в США, с 1995 года заболеваемость ветряной оспой снизилась примерно на 90%. Диагностика ветрянка, как правило, осуществляется по клиническим признакам, на основании характерной сыпи. Важным диагностическим маркером является факт заражения пациента в результате контакта с инфицированным на протяжение длительности инкубационного периода (10-21 день). Родители детей, которые заболели ветрянкой, должны помнить о «красных флажках», когда необходимо срочно обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Основным противовирусным препарата при ветряной оспе является Ацикловир.

Источник: Medscape