Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика и профилактика гемолитической болезни новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденныхОпределение группы крови, резус-фактора и нетипичных антител в крови у беременных проводят не только с целью предупреждения иммунной гемолитической трансфузионной реакции, но и с целью диагностики и профилактики гемолитической болезни новорожденных. Все беременные сдают эти анализы на тот случай, если во время беременности или в послеродовом периоде понадобится переливание крови. Также эти анализы проводят с целью оценки риска рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных, которая является опасной не только для здоровья младенца, но и для его жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Антиэритроцитарные антитела (как правило это антитела к антигенам системы резус-фактора) способны проникать через плацентарный барьер, то есть, проникать из крови матери в кровь плода. Если плод унаследовал от отца эритроцитарные антигены, на которые реагируют материнские антитела, возникает гемолитическая реакция, в результате которой в крови плода происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов (см статью «Гемотрансфузия: Основные понятия»).

Самый большой риск представляет беременность, когда кровь отца принадлежит к группе 0 RhD⁺, а кровь матери – 0 RhD^-. В этом случае 1 шанс из 4, что плод унаследует резус-положительный фактор (RhD⁺). В этом случае кровь плода с антигеном D проходит через плацентарный барьер и попадает в материнскую кровь. При этом лейкоциты матери идентифицируют этот антиген как чужеродный, что вызывает иммунный ответ – лейкоциты матери продуцируют анти-D-антитела. При первой беременности количество (титр) антител в материнской крови недостаточно для адекватного иммунного ответа (то есть, вырабатывается недостаточное количество антител, чтобы вызвать реакцию иммунитета). Но при последующей беременности, когда иммунная система матери уже «знакома» с поступающем в кровь антигеном, иммунный ответ будет сопровождаться массивной продукцией антител. То есть, когда большое количество анти-D-антитела проникают через плацентарный барьер в кровь резус-положительного плода и связываются с соответствующим антигеном на поверхности эритроцитов, развивается массивная гемолитическая реакция.

Гемолитическая болезнь новорожденных может иметь разное течение: у одних детей эта патология сопровождается без проявления каких-либо симптомов, но в тяжелых случаях развивается гемолитическая анемия, что приводит к внутриутробной смерти плода. Как правило такие дети рождаются с анемией и желтухой. Желтуха новорожденных возникает в результате повышенного образования билирубина – продукта распада гемоглобина, выделяемого в больших количествах при гемолизе (разрушении) эритроцитов. При значительном гемолизе уровень билирубина в крови сильно повышается до таких пределов, что молекулы билирубина проникают в нервные клетки головного мозга и откладываются там; возникает риск повреждения центральной нервной системы (ЦНС) – билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Новорожденным с гемолитической желтухой может потребоваться гемотрансфузия (переливание крови). При этом резус-положительная кровь (в которой содержатся повреждающие антитела) заменяется на резус-отрицательную, эритроциты которой не могут быть разрушены из-за отсутствия антигенов. Таким образом с помощью переливания крови у новорожденных лечат анемию и предупреждают дальнейший гемолиз эритроцитов – желтуха проходит.

Если тяжелые повреждения обнаружены на этапе внутриутробного развития, для спасения плода назначают внутриматочное переливание крови (внутриматочную гемотрансфузию можно назначать с 18-й недели беременности).

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных по причине резус-несовместимости, всем женщинам с отрицательным резус-фактором, которые впервые забеременели резус-положительным плодом, в период с 28 по 34 неделю беременности назначают инъекцию анти-D-антител. Введенные анти-D-антитела вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода в крови матери до того, как они вызовут материнский иммунный ответ, который осложнит последующие беременности.

Эта терапия показана резус-отрицательным женщинам после разных акушерских осложнений или обследований, которые связаны с риском попадания резус-положительной крови плода в кровь матери (эктопическая беременность, пузырный занос, амниоцентез, искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш, кровотечения во время родов).

Это лечения не назначают беременным если известно, что у плода резус-отрицательная кровь.

Другие антигены, способные вызвать гемолитическую болезнь новорожденных

Несмотря на то, что самой распространенной причиной развития гемолитической болезни новорожденных является резус-несовместимость, в крови беременной могут находиться другие антитела, способные вызвать развитие этой патологии.

Поскольку анти-A-антитела и анти-B-антитела не способны проникать через плацентарный барьер и не вступают в связь с антигенами плода, несовместимость по системе AB0 встречается очень редко. Даже в тех, единичных случаях развития гемолитической болезни новорожденных по причине AB0-несовместимости, патология имеет легкое течение и не представляет особого клинического значения, как резус-несовместимость. Гемолитическую болезнь новорожденных могут вызывать другие антитела системы резус-фактора: анти-С-антитела, анти-E-антитела, анти-e-антитела, анти-K-антитела и анти-Dfy-антитела.

Анализ на содержание нетипичных антител в материнской крови проводят на ранних сроках беременности. С помощью этих исследований выявляют антитела, способных вызвать гемолитическую болезнь новорожденных.

Скрининговый тест назначают в период с 8 по 12 неделю беременности. В случае отрицательного результата (нетипичные антитела не обнаружены), назначается повторный анализ на 28 неделе беременности. В случае обнаружения нетипичных антител, способных вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, беременной показан специальный мониторинг (включает серию определения титра антител), который позволяет оценить риск и вероятную тяжесть патологии. Если при этом мониторинге обнаруживаются низкие показатели титра антител, которые не меняются с течением беременности, вероятный прогноз более оптимистичный, чем при повышающемся титре антител.