Специалистам / Практика / Практика (статья)

Опорно-Двигательная Система: Оценка Жалоб и Общего Осмотра

АртритОценка жалоб пациента

При обращении пациента с жалобами на боли в мышцах, суставах или костях врач сталкивается с довольно сложной проблемой, которую не всегда может решить даже опытный специалист. В таких случаях врачи придерживаются основных принципов обследования пациента (см статью «Общие принципы обследования суставов и мышц»).

Боль в костях, как правило, изнуряющая и глубокая. При инфекционном поражении (например, остеомиелит) или опухолевом процессе характерны локальные боли в костях, при системных патологиях опорно-двигательного аппарата (например, остеопороз) – диффузные боли. Острая боль, усиливающаяся даже при незначительном движении и уменьшающаяся в покое, возникает при переломах костей.

При осмотре больного врач должен отмечать следующие аспекты:

• Характер боли
• Локализация боли
• Время возникновения боли и ее продолжительность
• Факторы, способствующие усилению и уменьшению боли

Больной должен указать место максимальной болезненности. В случае поражения поверхностной суставной структуры боль, как правило, локализована, в отличие от патологии глубоких тканей (при поражении глубоких тканевых структур опорно-двигательного аппарата у пациентов часто отмечаются отраженные боли сегментарного характера, что затрудняет диагностику). Склеротомы (сегменты, куда отражается боль при патологии суставов) не совпадают с дерматомами (кожными сегментами) – это важный аспект, которые врач должен брать во внимание при диагностике (рисунок 1).

Рисунок 1. Локализация боли: А – патология грудинно-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава; Б – плечевого сустава, В – тазобедренного сустава, Г – коленного сустава

Отраженные боли часто можно наблюдать у больных с повреждением позвоночника. Например, при поражении нижнего отдела позвоночника и тазобедренного сустава боль может отражаться в области коленного сустава, а при поражении шейного отдела – в затылке (невралгия Арнольда).

Оценить силу боли в суставах очень трудно, так как она зависит от индивидуальной восприимчивости пациента. Ревматоидный артрит и остеоартроз вызывают боли хронического характера, с периодами ремиссий и обострений, подагра и септический артрит – острые интенсивные боли. Так называемые «стартовые боли» (боли по утрам, которые меньше выражены в вечернее время и усиливаются во второй половине ночи, ближе к утренним часам) характерны при воспалении суставов. Боль механического характера (как при остеоартрозе), наоборот, усиливается после дневной нагрузки на суставы – вечером.

Патология некоторых суставов (например, плечевого) может вызывать симптом болевой дуги (то есть, боль появляется только при определенной амплитуде движения сустава). Нужно отметить, что этот симптом дает важную диагностическую информацию, поскольку боль при определенном движении обусловлена патологией мягки (периартикулярных) тканей: периартрит, лигаментит и тендовагинит.

Многие больные сами отмечают изменения цвета кожи, контуров сустава и его отечность или припухлость. В этом случае врач должен выяснить время возникновения этих симптомов, динамику их развития и влияние на боль.

Крепитация (хруст в суставах), которая может определяться как пальпаторно, так и на слух, не всегда является признаком патологии. Нежная крепитация лучше определяется при пальпации, а грубая – хорошо определяется на слух (например, выраженная дегенерация внутрисуставного хряща).

Патология суставов характеризуется ограничением подвижности, что оказывает сильное негативное влияние на качество жизни пациента. Основные причины нарушения подвижности сустава:

• Боль
• Напряжение мышц
• Блокада сустава

При ревматоидном артрите утреннее ограничение подвижности суставов может усиливаться чувством утренней скованности (патогномоничным симптомом).

Бывают случаи стойкой фиксации сустава в определенном положении – контрактура, - причиной которой могут быть как патологии опорно-двигательного аппарата, так и нервной системы. Анкилоз (полное или частичное отсутствие движение в суставе) является крайней степенью проявления прогрессирования воспалительного процесса в суставе:

• Фиброзный анкилоз – заполнение суставной щели фиброзной тканью
• Костный анкилоз – суставные концы соединяются костными балками (распространенный симптом при ревматоидном артрите)
• Хрящевой анкилоз

Внезапная блокада сустава возникает при образовании постороннего тела между суставными поверхностями (например, часто возникает блокада в случае разрушения хряща коленного сустава – «суставная мышь»).

Мышечная боль часто глубокая, не имеет четкой локализации, длительная. При локальном поражении мышц боль усиливается во время сокращения пораженной мышечной группы и ослабевает при расслаблении. Ригидность мышц (особенно мускулатуры нижних конечностей) характеризуется повышенным тонусом, обусловленного поражением центральных двигательных нейронов (центральный или спастический паралич).

Общая мышечная слабость чаще отмечается у пациентов с неврастенией, чем у больных с ревматическими расстройствами, при которых поражается определенная мышечная группа. Во время опроса пациента (см статью «Опрос Пациента») врач должен определить характер мышечной слабости, динамику, а также взаимосвязь с болями в суставах. Слабость проксимальных мышц возникает при первичной мышечной патологии (например, тиреоидная миопатия или полимиозит); слабость дистальных мышц – при неврологической патологии. В случае изменчивой симптоматики и быстро прогрессирующей слабости во время активной двигательной активности, есть основания подозревать myasthenia gravis (миастению). При поражении периферических нервов у больного развивается стабильная мышечная слабость (например, при травматическом параличе лучевого нерва). Бывают случаи, когда у больного наблюдается медленное прогрессирование мышечной слабости (например, в случае поражения двигательных нейронов).

Атрофия (гипотрофия) мышц, а также непроизвольные мышечные сокращения представляют собой важную диагностическую информацию. Например, если больной предъявляет жалобы на подергивание мышц, врач должен выяснить, возникает ли оно в одной мышце (например, в икроножной) или в разных. «Крампи» (болезненные мышечные судороги), как правило, не связаны с патологическим состоянием, они часто возникают в икроножных мышцах при перенапряжении.

Клиническая оценка Общего Осмотра

Одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата в мире является остеопороз (первичный и вторичный), который диагностируется по рентгенологическим признакам примерно у 90% женщин, возрастом старше 75 лет.

При обследовании патологии суставов врач должен учитывать многие системные (внесуставные) признаки, выявление которых играет важную роль в диагностике. Ревматическая группа патологий условно делится на:

• Системные заболевания: ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др
• Локальные заболевания: артрит, бурсит, гонартроз, «локоть теннисиста»

К основным системным признакам относятся:

• Синдром Рейно (спазм сосудов кистей) и характерные изменения кожи при системной склеродермии
• Офтальмологические поражения (конъюнктивит) и уретрит при синдроме Рейтера
• Ксерофтальмия (конъюнктивит), ксеростомия (сухой стоматит) и симметричное увеличение подчелюстных или околоушных желез при синдроме Шегрена
• Псориатические высыпания при псориатической артропатии
• Папулы Готтрона (серебристо-фиолетовые высыпания на кистях) при дерматомиозите

Также при диагностике нужно помнить о связи ревматического полиартрита с развитием пороков сердца. А хроническая усталость и боли «во всем теле» отмечаются, как правило, при синдроме фибромиалгии.