Специалистам / Практика / Практика (статья)

Общие принципы обследования суставов и мышц

ДиагностикаЗаболевания опорно-двигательного аппарата, как правило, сопровождаются такими симптомами как боль в суставах, костях и мышцах, отечность суставов, хруст в суставах при движении, слабость мускулатуры, судороги. Общий осмотр пациента позволяет определить симптомы патологии соединительной ткани, при которых часто отмечается поражение суставов и мышц (например, ревматоидный артрит, ревматизм и др).

Основные принципы обследования суставов

Для обследования опорно-двигательного аппарата необходимо удобно расположить пациента. В первую очередь врач полностью осматривает исследуемый участок тела, обращая внимание на деформацию (искривление) костей и конечностей, в том числе на изменение их размеров. Болезненные участки осторожно пальпируют.

Объективное обследование суставов подразумевает проведение пальпации и оценка движений в суставе. При этом врач должен фиксировать:

• Припухлость (отечность) сустава
• Деформация кости
• Любые изменения кожи и окружающих структур

Отечность (припухлость) сустава может возникать при утолщении синовиальной оболочки или в случае образования выпота в полость сустава. Чтобы дифференцировать эти состояния, врач проводит пальпацию. Изначальная и максимальная концентрация синовиальной жидкости происходит в местах минимального сопротивления суставной капсулы (см статью «Опорно-двигательная система. Общие сведения»), в результате чего происходит характерное изменение суставного контура. Например, выпот в коленном суставе приводит к формированию вокруг надколенника характерной припухлости в виде «лошадиного седла».

При подозрении на изменение формы сустава конечностей, нужно осмотреть симметричный сустав с противоположной стороны, обращая внимание на связь изменения формы сустава с поражением окружающих его структур.

Под термином «дефигурация сустава» подразумевают обратимые изменения формы сустава, вызванные экссудативным процессом (например, при артрите). Термин «деформация сустава» подразумевает устойчивые грубые изменения формы сустава, смещение суставных поверхностей или костные разрастания (например, при артрозе).

Смещение осей большеберцовой и бедренной костей может привести к вальгусной (угол открыт наружу) или варусной (угол открыт внутрь) деформации коленных суставов (рисунок 1).

Рисунок 1. Варусная (А) и вальгусная (Б) деформация коленных суставов

Вывих и подвывих возникает в результате смещения суставных поверхностей относительно друг друга. При сложных деформациях сустава применяют описательные термины (например, деформация пальцев кисти по типу «бутоньерки», «молотка» или «шеи лебедя»; рисунок 2).

Рисунок 2. Деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя» и «бутоньерки» при ревматоидном артрите

Геберденовские узелки (краевые костные разрастания эпифизов концевых фаланг), считающиеся характерным симптомом первичного деформирующего остеоартроза, являются типичным примером костных разрастаний.

Гиперемия кожи над суставом может возникать при остром артрите, обусловленного, например, подагрой. В этом случае у больного часто отмечается повышение температуры кожи в месте воспаления (определяется при пальпации), что похоже на гнойный артрит.

Атрофия мышц – самое яркое изменение окружающих сустав структур. Так, при ревматоидном артрите у больных часто отмечается характерная атрофия мышц кисти, а при серьезных поражениях коленного сустава – атрофия четырехглавой мышцы. Чтобы более точно описать характеристики этого симптома (атрофии), врач должен осмотреть мышцы противоположной конечности.

Для определения причины припухлости, болезненности и локального повышения температуры проводят пальпацию. При этом врач должен охарактеризовать консистенцию припухлости. Так, отек или пролиферация синовиальной оболочки (например, при ревматоидном артрите) пальпаторно определяется как желеобразная припухлость, а скопление жидкости в суставной полости – выбухание или флюктуация жидкости (например, в коленном суставе жидкость можно выдавливать массирующими движениями из латерального отдела в медиальную ямку и наоборот).

Отметим, что припухлость сустава может быть обусловлена патологией околосуставных тканей. Например, воспаление околосуставной сумки у больного определяется мягкая, флюктуирующая припухлость.

При обследовании пациента важно определить место локализации боли:

• Боль по ходу суставной щели, ограничивающаяся только пределами сустава – признак артопатии
• Периартикулярная боль вне суставной линии – симптом тендовагинита (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление синовиальной сумки) или энтезопатию (воспаление точек фиксации связок и сухожилий) (рисунок 3)

Рисунок 3. Стенозирующий тендовагинит (болезнь де Кервена)

Гипертермия кожи определяется путем прикладывания тыльной стороны ладони врача к месту поражения (тыльная сторона ладони достаточно чувствительна для объективной оценки разницы температур).

В любом случае при исследовании врач должен пальпировать симметричные суставы!

Степень подвижности сустава подразумевает определение границ (амплитуды) движений по всем возможным осям (направлениям) для конкретного сустава. Сначала определяется объем активных, а потом пассивных движений. Амплитуда движений в суставе измеряют с помощью гониометра (угломера); объем движений фиксируется в градусах углов, в пределах которых оно совершается (начиная с нулевого (исходного) положения, также известного как нейтральное или анатомическое) (рисунок 4). При этом характерно: прямые нижние конечности с дорсальной флексией стоп (90°); руки согнуты в локтевых суставах, положение предплечий – среднее между супинацией и пронацией.

Рисунок 4. Анатомическое положение

Движения в суставе соответствую плоскости, в которой они совершаются (рисунок 5):

• Движения вокруг фронтальной (горизонтальной) оси – flexio (сгибание) и extensio (разгибание). Врач должен отличать разгибание и переразгибание сустава. То есть, нормальное движение для конкретного сустава называют «разгибание» (например, плечевой или лучезапястный); если разгибание в норме не типично для конкретного сустава (например, коленный или локтевой суставы), его называют «переразгибание» (угол переразгибание оценивается в градусах)
• Движение вокруг сагиттальной (горизонтальной) оси – adductio (приведение – приближение к срединной плоскости) и abductio (отдаление)
• Вращение (rotatio) или движение вокруг вертикальной оси: supinatio (вращение в наружном направлении) и pronatio (вращение во внутреннем направлении)
• Круговые движения (circumduction) – один конец кости описывает круг, а вся кость – фигуру конуса

Рисунок 5. Виды движений в суставах

Есть довольно существенные индивидуальные варианты нормы подвижности суставов у конкретных людей.

Явные ограничения подвижности суставов описываются с обязательным указанием объема ограничений. Например, в случае анкилоза определяется угол фиксации сустава. Если коленный сустав не способен разгибаться на 30°, состояние описывают как 30°-ное ограничение разгибания или как 30°-ную сгибательную контрактуру.

Отметим, что важным диагностическим значением обладает характер боли, возникающий во время движения. Для этого необходимо обращать внимание на боль в суставе, которая может возникать при любом движении, при определенном направлении или амплитуде.

Патологическая подвижность сустава (или нарушение стабильности сустава) обусловлена деструкцией поверхностей суставов и слабостью связочного аппарата. При синдроме Элерса-Данлоса (несовершенном десмогенезе Русакова) у больного на фоне гиперэластичности кожи отмечается гипермобильность суставов.

Таким образом, во время обследования пациента врач должен обращать внимание на манифестацию суставного синдрома, способную превалировать в клинической картине (например, при ревматоидном артрите). Также манифестация суставного синдрома может обнаруживаться на фоне других патологий (например, системная красная волчанка ил ревматизм) или играть второстепенную роль (например, при псориазе). При обследовании врач должен решить принципиальный вопрос – боль в суставе обусловлена воспалением синовиальной оболочки (при артрите), периартрикулярных тканей (при вагините, бурсите и др) или внутрисуставного хряща (артроз).

Наиболее характерный признак активного синовита – симптом утренней скованности.

Учитывая количество пораженных суставов, выделяют:

• Моноартрит – поражение одного сустава
• Олигоартрит – поражение до 4-х суставов
• Полиартрит – поражение более 4-х суставов
• Асимметричный артрит – поражение разных суставов на разных конечностях
• Симметричный артрит – поражение одинаковых суставов или суставных групп

Общие принципы обследования мышц

Для объективного обследования мышц врач проводит осмотр, пальпацию, а также определяет тонус (силу) мускулатуры. Во время осмотра нужно обращать внимание на атрофию, гипертрофию и непроизвольные движения (подергивания). Напомним, что мышечная атрофия часто развивается при патологии суставов, несмотря на то, что в некоторых случаях атрофию трудно определить (особенно у лиц пожилого возраста).

При синовите у больного формируется локальный спинальный рефлекс угнетения мускулатуры, производящей движения в пораженном суставе. В качестве типичного примера можно привести атрофию передней группы мышц бедра при гонартрозе (поражении коленного сустава) или атрофию мышц возвышения I и V пальцев при ревматоидном артрите. Бывают случаи, когда мышцы атрофируются очень быстро (например, при инфекционном артрите у больного отмечается значительная атрофия в течение нескольких суток).

Локальная атрофия часто обусловлена повреждением нервов или сухожилий отдельных мышц, тогда как распространенная атрофия развивается при первичной патологии мускулатуры, поражении двигательных нейронов или при системной артропатии. Объективное подтверждение мышечной атрофии можно получить путем измерения окружности конечности сантиметровой ленты, сравнивая с окружностью симметричной конечности на том же уровне (например, измерение окружности бедра проводится примерно на 20 сантиметров выше верхнего края надколенника).

Увеличение мышечной массы отмечается, как правило, у лиц, занимающихся силовыми нагрузками. Патологические состояния, вызывающие гипертрофию мышц – редкое явление. Следует различать истинную гипертрофию мышц от ложной (или псевдогипертрофии). Истинная гипертрофия скелетной мускулатуры характеризуется увеличением мышечной массы за счет собственной массы, например, при врожденной миотонии (или болезни Томсена, характеризующаяся длятельными тоническими спазмами мускулатуры). Псевдогипертрофия обусловлена увеличением скелетной мускулатуры за счет развития фиброзной ткани или жировой инфильтрации (при этом сила мышц снижена); ложная гипертрофия встречается при некоторых видах мышечной дистрофии (например, мышечная дистрофия Дюшенна или миопатия Дюшенна и др).

Чтобы выявить спонтанные мышечные сокращения, врач должен внимательно осмотреть мышцу целиком. При этом пациент должен находится в комфортном положении. Отметим, что холодовой тремор (дрожание) порой трудно отличить от истинной фасцикуляции. Спонтанные сокращения мускулатуры часто возникают при повреждении периферических или центральных двигательных нейронов. При повреждении центральных двигательных нейронов, особенно в случае повреждения канатиков спинного мозга, у больного возникают спазмы сгибателей и разгибателей нижних конечностей на уровне колени или бедра (такие спазмы (болезненные сокращения) могут возникать как спонтанно, так и при попытках переложить пациента).

Фасцикуляция (fasciculatio) – спонтанное периодическое сокращение отдельных групп мышечных волокон, которые визуально можно определить только в крупных мышцах. Фасцикуляция возникает, как правило, в случае повреждения периферических мотонейронов, тем не менее, может определяться у здоровых людей (особенно в случае вовлечения икроножных мышц). Фасцикуляции имеют непостоянных характер, поэтому, чтобы убедиться в их отсутствии, необходимо длительно наблюдать за пациентом. При этом, в случае их обнаружения, врач должен определить, возникающие подергивания локальные (происходят в одной мышце) или распространенные. Локальная фасцикуляция может быть как вариантом нормы (как правило, на икроножных мышцах), так и возникать при шейной радикулопатии (корешковый синдром). Распространенная фасцикуляция часто обусловлена повреждением двигательных нейронов.

Фасцикуляцию нужно отличать от фибрилляции (последняя регистрируется только при электромиографии).

Пальпация мышц не предоставляет значительных диагностических данных. Воспаленные мышцы часто болезненные. При гриппе у больного может возникать миалгия (диффузная боль в мышцах), обусловленная прямой вирусной инвазией. У больных гемофилией (как правило, при гемофилии А) определяются болезненные мышечные гематомы и гемартрозы. Миопатии, как правило, безболезненные, за некоторыми исключениями (например, при острой алкогольной миопатии). Боль в мышцах часто возникает при неврологических патологиях (например, периферическая нейропатия, обусловленная дефицитом тиамина (витамина B1), может вызывать сильную боль при пальпации икроножных мышц).

Оценка мышечной силы часто проводится следующим образом: пациент совершает какое-либо движение с максимальным напряжением мускулатуры, а врач оказывает сопротивление (противодействие) этому движению, оценивая таким образом силу мышц (оценка мышечной силы производится по 6-бальной шкале). Оценка силы мышц кисти проводится с помощью динамометра (с учетом возраста, пола и общего состояния пациента). При патологии опорно-двигательного аппарата показатели мышечной силы снижаются.

Особенно важно выявлять мышечную слабость при неврологических исследованиях. В этом случае врач должен выяснить:

• Мышечная слабость локальная (ограниченной) или общая
• Распространяется на дистальные или проксимальные отделы конечностей
• Зона локализации соответствует зоне иннервации периферических нервов или корешков

В некоторых случаях мышечная сила может меняться (например, при myasthenia gravis (миастения Гравис) – аутоиммунной нервно-мышечной патологии).

Если пациент предъявляет жалобы на повышенную мышечную утомляемость, врач должен провести объективную оценку этого состояния. Например, путем исследования дельтовидной мышцы: пациент удерживает плечо в отведенном положении в течение 1 минуты, после чего врач повторно определяет силу этой мышцы.